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王宝玉 王成祥 张鹤礼 徐红日 程淼 武先奎 王静 【摘要】 周平安教授认为哮病发生多责之于风邪，风邪又有外风和内风之别，外风责之于肺，内风责之于肝，外内相合，肺络挛急，气失宣降，哮病即发；同时，周平安教授指出：哮喘发作时气道的炎症反应即黏膜组织充血、水肿与中医所讲的内生痈疡有相通之处，哮病反复发作、疮疡久溃不敛，均为气虚血瘀、邪毒内陷之象。治疗方面，周平安教授将中药的传统药性与现代药理机制有机结合，自拟柴胡脱敏汤合芪银三两三化裁方，以达柔肝息风缓痉挛，宣肺平喘抗过敏，益气活血通肺络，透邪解毒托内痈之功，并在此基础上辨证酌伍药对，临床疗效显著，为当代中医治疗哮病提供了新思路。 【关键词】 支气管哮喘； 周平安教授； 名医经验 支气管哮喘是多种细胞及细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。目前，哮喘的全球患病率呈明显上升的趋势，这不仅增加了社会的经济负担，也严重影响了患者的生活质量[1]。西医治疗哮喘以糖皮质激素为抗变态反应炎症的最有效药物[2]，但其使用会带来众多的不良反应[3]。周平安教授是著名的呼吸系统、感染性疾病及疑难病症专家，在其长达50余年的临证诊疗中尤为重视中西并举，他认为诊病治病，既要从中医方面分析疾病的病机进行辨证、立法、谴方、用药，又要从西医方面明确疾病的病理变化和中药的现代药理学，若拘泥于古方不与现代医学相结合，恐不能取得良好的临床疗效。现将周平安教授对支气管哮喘的认识及治疗经验总结分析如下。 1 中西并举，融会贯通 1.1 哮病发作期解痉为根本 周平安教授认为，哮病发作期与风邪密切相关，风邪又有外风和内风之别，外风责之于肺，因肺通天气，合于皮毛，开窍于鼻，故外邪贼风从口鼻、皮毛侵入人体令肺气壅遏、宣降失司；内风责之于肝，因肝为风木之脏，体阴而用阳，肝血亏虚势必肝体不柔，虚风内生[4]。外风内合肝风，风盛挛急，肺络痉挛，如风动金鸣，木击钟响，气失宣降，哮病即发。现代医学认为，哮喘发生的病理变化为气道接触各种变应原、理化因素、病毒感染后诱发气道炎症，引起气道过强或过早的收缩，治疗以抗炎药和解痉平喘药为主。 周平安教授古而不拘泥，创新而不离根本，他认为现代医学所讲的变应原、理化因素等均可以视为传统中医所讲的外邪贼风，而现代医学所讲的气道高反应性与传统中医所讲到的风盛挛急又有相通之处[5]。 在治疗方面，周平安教授强调：哮病发作之时，一味地化痰止咳只能暂时缓解临床症状，要更重视缓解气道痉挛状态，故自拟柴胡脱敏汤，以达宣肺平喘祛外风，养血柔肝息内风，调和气血抗过敏之功，从而缓解气道痉挛。 柴胡脱敏汤的组成为生黄芪、黄芩、防风、乌梅、五味子、白芍或赤芍、蜜麻黄、炒苦杏仁、广地龙、生甘草。方中柴胡、黄芩一升散、一降泄，升降相宜，疏利气机，透邪外出；黄芩苦寒又可抑肝升太过；柴胡、防风，轻清升散，疏风散邪，畅达气机；白芍、乌梅、五味子酸甘化阴，养血柔肝息内风，收敛肺气助摄纳，与柴胡、防风散收相伍，散风不伤阴，补血不留邪；白芍与生甘草相伍，取芍药甘草汤缓痉之意，赤芍散邪行血，取血行风自灭之意；蜜麻黄力缓更持久，既宣肺平喘又润肺止咳，配伍肃降之炒苦杏仁，一升一降，畅达肺气，气和喘平；广地龙性走窜，善息风通络平喘，以达缓痉之功。全方合用，共奏养血柔肝，息风缓痉，宣肺平喘之功。 现代药理学研究证实，柴胡具有镇静、镇咳、兴奋平滑肌、抗病毒、抗炎、增强免疫功能的作用；黄芩具有镇静、抗胆碱、缓解痉挛的作用；防风具有抗炎、镇静、抗过敏的作用；乌梅具有抗炎、增强机体免疫功能的作用；五味子可以兴奋呼吸系统、祛痰、镇咳、抗炎、增强机体免疫功能的作用；白芍具有抗炎、恢复细胞低免疫状态、缓解痉挛的作用；赤芍具有抗炎、镇静、解痉的作用；蜜麻黄具有缓解支气管平滑肌痉挛、抗炎、抗病毒的作用；炒苦杏仁所含的苦杏仁苷在体内可产生氢氰酸以抑制呼吸中枢达到镇咳平喘作用，还具有抗炎作用；广地龙具有明显舒张支气管、抗组胺、抗炎、增强机体免疫力的作用；生甘草具有镇咳、祛痰、平喘、抗过敏、抗炎、抗病毒、保护气道黏膜的作用[6]。 故周平安教授自拟的柴胡脱敏汤不论从传统中医角度还是现代医学角度，均对支气管哮喘具有良好的治疗效果。周平安教授特别指出，对于夏季阴虚热象明显者，可将柴胡易为银柴胡以增强益阴凉血之功；芍药可根据患者喜温、喜寒灵活应用，喜温者用白芍，喜寒者用赤芍；此外，考虑其为速效药，故不可长期使用蜜麻黄，以免产生赖药性；对于炒苦杏仁，因其含有的氢氰酸，既为有效成分，也是中毒成分，故需严格把握用量，以免对呼吸中枢产生抑制引起窒息；至于广地龙，考虑其含有多种氨基酸，为异体蛋白，且支气管哮喘患者多为过敏体质，故使用时应问清患者的过敏史。 1.2 益气活血，透毒外出周平安教授结合传统中医认为，西医学所讲哮喘发作时气道炎症、黏膜组织充血、水肿与中医所讲的内生之痈疡有相通之处，哮病反复发作、迁延不愈，疮疡久溃不敛，均为气虚血瘀、邪毒内陷之象，故在治疗方面以益气活血、透邪解毒为大法，自拟芪银三两三开郁闭之肺络，托内陷之痈疡。 芪银三两三由生黄芪三两、金银花三两、当归三两、生甘草三钱组成，周老常用生黄芪20 g、金银花20 g、当归10 g、生甘草6 g，灵活化裁，效果显著。 方中生黄芪甘温，既补肺脾之气，亦可托毒散结，生用力专，更适宜虚者兼有邪毒内蕴。周平安教授认为，黄芪若用蜜炙，更易壅滞，有助胀助满之虞，驱邪不利，而生黄芪兼具托毒排脓、消肿愈疡之功，如张锡纯在《医学衷中参西录》“内托生肌散”后云“黄芪必用生者，因生者则补中有宣通之力，若炙之则一于温补，固于疮家不宜也”[7]，周平安教授临证黄芪常用多为20 g，药量太大易升阳化燥，反不利于病情。金银花甘寒，疏风清热，凉血解毒，卫气营血均可透达，王孟英在《重庆堂随笔》中谈到其可“清络中风火湿热，解瘟疫秽恶浊邪”；金银花用量多为20 g，与生黄芪等量配伍共奏益气合营、透邪外出、清热解毒、凉血活血之功；当归甘苦温，养血活血，散瘀消肿，血行风自灭，疗疮愈痈疡，与金银花合用，取四妙勇安汤之意；生甘草甘平，祛痰止咳，清热解毒，调和诸药，生用增强倾泻之力，与金银花相伍，增强清热解毒之力。四药合用，补而不滞，清不伤正，共奏益气活血，透邪解毒之功。从现代药理学角度分析，生黄芪可兴奋呼吸中枢、增强调节机体免疫功能、抗炎、抗病毒、改善贫血；金银花具有较强的抗炎、抗菌作用；当归具有促进血红蛋白及红细胞的生成、抗血栓的作用；生甘草具有镇咳、祛痰、平喘、抗过敏、抗炎、抗病毒、保护气道黏膜的作用[6]。纵观全方，从传统中医角度来讲，君臣佐使，药简力专，扶正祛邪，标本兼顾；从现代医学角度来讲，抗炎、抗菌、改善免疫等功效显著。 2 辨证加减药对 周平安教授临床治疗哮病过程中，在灵活运用自拟方基础上，常巧妙配伍药对，以求气血双调、阴阳相济、上下兼顾、寒温并举。 2.1 款冬花—紫菀 针对哮病咳嗽、痰多者。款冬花辛苦温润，紫菀甘润苦泄，二者均可润肺下气，止咳化痰，且寒热虚实，无所避忌。款冬花更长于止咳；紫菀更长于化痰，蜜炙用温润之力更加显著。 2.2 穿山龙—石韦 针对哮病喘息、痰多甚者。穿山龙苦能降泄，微寒清热，入肺可清肺化痰，降逆平喘，入肝经走血分，又可活血通络，药理显示有明显的镇咳、祛痰、抗病毒、抗炎作用；石韦甘寒入肺，清肺热止咳喘，药理作用显示亦有抗病毒、镇咳、祛痰之功[6]。二者相伍，增强化痰平喘之功。 2.3 荆芥—白蒺藜 针对哮病伴见鼻痒、咽痒、眼痒等风邪著者。荆芥辛温轻清透散，祛风止痒；白蒺藜辛散苦泄，轻扬疏散且走血分。二者相伍，活血祛风止痒之力专效增。 2.4 辛夷花—白芷、苍耳子 针对哮病合并过敏性鼻炎症见鼻塞、流涕、喷嚏者。辛夷花芳香通窍，其性上达，外祛风寒，内升清气，通利鼻窍之要药；苍耳子温和疏达，味辛散风，苦燥湿浊，善通鼻窍；白芷辛散温通，宣利肺气，升阳明清气而通利鼻窍。三药相伍，药简力专，轻清灵动，共奏宣通鼻窍之功。 2.5 蛇床子—白鲜皮、地肤子 针对哮病合并慢性荨麻疹、湿疹症见皮肤瘙痒者。蛇床子辛温，杀虫止痒、燥湿祛风；白鲜皮苦寒，清热燥湿、祛风止痒；地肤子苦寒，燥湿止痒。药理作用显示三者均有较强的抗炎、抑制皮肤真菌的作用[6]。 2.6 蝉衣—射干 针对哮病咽喉不利者。蝉衣甘寒清热，质轻上浮，既可清肺经风热以宣肺利咽，又可清肝经风热以息风解痉；射干苦寒降泄，清利肺火，降气消痰。二者相伍，肺肝同治，痉挛得解，痰浊得化，肺火得清。 2.7 生晒参—制龟板 针对哮病协助撤减糖皮质激素者。周平安教授认为，哮病长期服用糖皮质激素者，多阴虚阳亢，故应注重益气滋阴清虚热以协助撤减激素。生晒参甘而微温，入肺、心、脾经，既可补气，又能生津，药理显示能兴奋垂体—肾上腺皮质功能，增强机体免疫力，抗过敏等多种作用；制龟板甘寒入肝肾经，长于滋补肾阴而又可兼顾肝阴，尚能潜阳，尤宜于阴虚阳亢者。二者相伍，兼顾气阴，平衡阴阳。 2.8 淫羊藿—巴戟天 针对哮病冬季发作、遇冷加重者。二者均为辛温甘润之品，大补先天元阳，质润不燥。药理作用显示二者能调节肾上腺皮质轴，增强抗寒耐冻能力[6]。 3 验案举隅 患者，男，55岁。2016年6月21日首诊。主诉：咳嗽、喘息30余年。患者自诉平素易感冒，30年来咳嗽、喘息、胸闷，夜间症状明显。2016年3月于山东青岛医院行支气管舒张试验提示阳性，诊断为支气管哮喘，规律服用“信必可”早晚一次，控制不佳，症状每于冬季加重。近日患者咳嗽、喘息，胸闷、气短，夜间加重，咯吐大量白痰，咽痒，鼻塞，喷嚏，流清涕，自汗，恶风寒，舌淡，苔白，脉细弱。既往冷空气、海鲜、牛奶过敏。否认药物过敏史。查体双肺可闻及散在哮鸣音，呼气相明显。 西医诊断：(1)支气管哮喘；(2)过敏性鼻炎。 中医诊断：哮病，发作期，冷哮。 治法：温补肺肾，柔肝息风缓痉。 方药：柴胡脱敏汤、芪银三两三合黄芪建中汤化裁，具体用药：生黄芪20 g、金银花20 g、当归10 g、生甘草6 g、桂枝10 g、白芍15 g、柴胡10 g、黄芩10 g、乌梅10 g、防风10 g、五味子10 g、辛夷花10 g、苍耳子10 g、白芷10 g、淫羊藿10 g、巴戟天10 g、党参10 g、焦白术10 g、生晒参10 g、制龟板15 g。14剂，水煎服，日一剂，早晚饭后分温服。 嘱患者避免接触过敏原。2016年7月5日复诊。服药14剂后，患者咳嗽、喘息、胸闷、气短均明显减轻，鼻部过敏症状亦较前缓解。效不更方，续服14剂巩固疗效。 按 支气管哮喘是多种细胞及细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病，临床表现为反复发作的喘息、气急、胸闷、咳嗽，常在夜间清晨加重。该病属于中医“哮病”“喘证”的范畴。 周平安教授指出哮病发作期不离乎风邪：一为外界贼风挟寒热之邪内舍于肺，令肺气壅塞不降；二为肝血亏虚，血不养肝，阴不制阳，肝风内生，反侮肺金，令肺失清肃。周老同时指出，西医所讲哮喘患者气道黏膜组织充血、水肿与中医所讲的内生之痈疡有相通之处，且该患者哮病反复发作、迁延不愈30余年，疮疡久溃不敛，均为气虚血瘀、邪毒内陷之象。 治疗方面，周平安教授以柔肝息风、宣肺平喘、脱敏并举、透邪解毒为治疗大法，方以柴胡脱敏汤合芪银三两三为基础化裁加减，同时以黄芪建中汤温补脾肺，培土生金；辛夷花、苍耳子、白芷通利鼻窍，淫羊藿、巴戟天温阳补肾纳气，生晒参、制龟板益气滋阴，拮抗激素带来的副作用。 支气管哮喘属于中医“哮病”“喘证”的范畴，以反复发作的喘息、气急、胸闷、咳嗽，夜间或清晨加重为主要临床表现。名老专家周平安教授认为哮病在发作期发生多责之于风邪，而风邪又有外风和内风之别，外风责之于肺，内风责之于肝，外内相合，肺络挛急，气失宣降，哮病即发；哮喘发作时气道的炎症反应，黏膜组织充血、水肿与中医所讲的内生之痈疡有相通之处，哮病反复发作、疮疡久溃不敛，均为气虚血瘀、邪毒内陷之象。治疗方面，周平安教授将中药的药性与药理机制有机结合，自拟柴胡脱敏汤合芪银三两三化裁方，以达柔肝息风缓痉挛，宣肺平喘抗过敏，益气活血通肺络，透邪解毒托内痈之功，并在此基础上辨证酌伍药对，中西并举，临床疗效显著。 摘自《环球中医药》2018年第1期 |
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