老年人血脂异常，如何应用他汀类药物？国内外指南共识这样推荐！

调脂治疗以低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）作为首要干预靶点，非高密度脂蛋白胆固醇为次要干预靶点。

国外指南及专家共识

对老年人血脂管理的推荐

1. 2018美国心脏病学学会/美国心脏协会（ACC/AHA）胆固醇管理指南

（1）≤75岁ASCVD患者：

• 服用高强度他汀类药物，降低LDL-C＞50%（Ⅰ，A）；
• 不耐受高强度他汀类药物或出现不良反应者，服用中等强度他汀类药物使LDL-C降低 30%~49%（Ⅰ，A）；
• 若极高危ASCVD患者服用最大耐受剂量他汀类药物LDL-C≥1.8 mmol/L（70 mg/dl），推荐联合依折麦布（Ⅱa，B），仍未达标加用PCSK9抑制剂（Ⅱa，A）。
  
  

（2）＞75岁的老年ASCVD患者：获益超过风险时可启动中等强度或高强度他汀类药物治疗（Ⅱa，B）；已使用高强度者，需评估降低ASCVD风险的获益、药物不良反应和相互作用、患者的虚弱状态并考虑个人意愿，可继续高强度他汀类治疗（Ⅱa，C）。

2. 2019 ACC/AHA心血管疾病一级预防指南

对于>75岁的患者，根据心血管风险评估决定是否给予他汀类药物治疗。

3. 2019欧洲心脏病学会/欧洲动脉粥样硬化协会（ESC/EAS）血脂异常管理指南

老年ASCVD患者积极使用他汀类药物，≤75岁老年人使用他汀类药物进行一级预防（Ⅰ，A）；＞75岁心血管病高危或极高危老年人考虑使用他汀类药物进行一级预防（Ⅱ，B）。

极高危ASCVD患者的LDL-C目标＜1.4 mmol/L（Ⅰ，A）且较基线值降低≥50%，高危患者LDL-C＜1.8 mmol/L（70 mg/dl）且降低幅度≥50%，中危患者LDL-C＜2.6 mmol/L（100 mg/dl），低危患者LDL-C＜3.0 mmol/L（116 mg/dl）。

该指南强调老年人使用高强度他汀类药物时发生不良反应的风险增加，应考虑使用低强度他汀类药物；对于有明显肾功能受损和/或潜在药物相互作用的老年人，推荐使用低剂量他汀类药物并根据目标LDL-C水平调整剂量。

4. 2021 ESC心血管疾病预防指南

老年ASCVD患者使用他汀类药物（Ⅰ，A），≥70 岁以上人群使用系统性冠脉风险评估2-老年人（SCORE2-OP）进行风险评估（Ⅰ，B），高危及以上患者可考虑使用他汀类药物进行一级预防（Ⅱb，B），存在明显肾功能受损和/或潜在药物相互作用的患者推荐起始使用低剂量他汀类药物（Ⅰ，C）。

建议ASCVD高危及以上患者，经他汀类药物及生活方式干预后甘油三酯（TG）＞1.5 mmol/L，可考虑联用n-3 PUFA（Ⅱb，B）。

5. 2021 ACC降低持续性高甘油三酯血症患者ASCVD风险管理的专家共识决策路径

建议ASCVD或≥50岁至少合并一项其他ASCVD高危因素的糖尿病患者，经排除继发因素、他汀类药物治疗LDL-C达标、TG 持续升高（1.7~5.6 mmol/L）时，可加用鱼油制剂[优先推荐高纯度二十碳五烯酸（EPA）]。空腹TG≥5.6 mmol/L，应首先降低TG，首选贝特类、鱼油制剂（优先推荐高纯度EPA）等药物，非处方鱼油产品不能替代处方n-3 PUFA。

中国老年人血脂异常的管理建议

1. 建议老年ASCVD患者积极使用他汀类药物，对于存在心血管病风险的老年人，根据心血管病危险分层制定血脂管理目标（详见表1）。

2. 推荐老年ASCVD患者及≤75岁具有多种心血管危险因素的老年人使用他汀类药物。

3. 对于年龄＞75岁心血管高风险的老年人应进行预期寿命、虚弱状态、合并疾病、肝肾功能、经济因素等综合评估，权衡调脂治疗的获益风险比、药物相互作用、不良反应以及个人意愿决定是否使用中低剂量他汀类药物。

4. 老年人使用可耐受剂量他汀类药物LDL-C未达标时，可加用依折麦布或PCSK9抑制剂。

5. 甘油三酯（TG）升高时，首先应排除或纠正继发因素并进行生活方式干预。对于ASCVD患者或极高危老年人，经他汀类药物治疗后非高密度脂蛋白胆固醇未达标或TG持续升高（2.3~5.6 mmol/L）时，可联用贝特类药物或鱼油制剂（优先推荐高纯度EPA）。空腹TG≥5.6 mmol/L，应首先降低TG，首选贝特类、鱼油制剂（优先推荐高纯度EPA）治疗。

表1  老年人调脂治疗目标值［mmol/L（mg/dl）］

ASCVD为动脉粥样硬化性心血管疾病；LDL-C为低密度脂蛋白胆固醇；HDL-C为高密度脂蛋白胆固醇；ACS为急性冠状动脉综合征；TC为总胆固醇；^a其他危险因素包括：年龄（男≥45岁，女≥55岁）、吸烟、HDL-C＜1.04 mmol/L（40 mg/dl）、体重指数≥28 kg/m2、早发缺血性心管病家族史；1 mmHg=0.133 kPa。

他汀类药物及使用

1. 常见他汀类药物

目前常用的他汀类药物包括亲脂性他汀类药物（洛伐他汀、辛伐他汀、氟伐他汀、阿托伐他汀和匹伐他汀）和亲水性他汀类药物（普伐他汀和瑞舒伐他汀）。

洛伐他汀、辛伐他汀与食物同服更容易吸收，瑞舒伐他汀、阿托伐他汀、氟伐他汀和匹伐他汀不受食物影响，普伐他汀与食物同服减少吸收。由于肝内胆固醇的合成在夜间达到高峰，氟伐他汀、洛伐他汀、辛伐他汀半衰期较短，建议晚间服用；阿托伐他汀、匹伐他汀、瑞舒伐他汀半衰期较长，可在任何时间服用。

他汀类药物的常见不良反应为：肝功能异常、肌损害、慢性肾脏病、增加新诊断糖尿病风险等。

他汀类药物使用剂量及治疗降低LDL-C幅度见表2。

表2  他汀类药物降低LDL-C的幅度及剂量

注：LDL-C为低密度脂蛋白胆固醇；^a中国人应用阿托伐他汀 80 mg/d证据不足，建议谨慎使用；^b中国食品药品监督管理局批准瑞舒伐他汀最高剂量20 mg/d；^c匹伐他汀1 mg/d为低强度；2016《中国成人血脂异常防治指南》将血脂康1.2 g/d归入中等强度降脂药物。

2. 药物相互作用

老年人常联用多种药物，需关注药物相互作用及不良反应。联用经CYP450酶代谢、影响P-糖蛋白（P-gp）等药物时，发生他汀类药物不良反应的风险增加。抑制剂通过竞争结合位点或降低酶及蛋白活性等机制增加他汀类的生物利用度或减少他汀类的清除而升高他汀类药物血药浓度，诱导剂增加 CYP450酶或P-gp活性使他汀类药物代谢加快降低他汀类药物血药浓度（表3）。他汀类药物与烟酸或贝特类药物合用增加肌病风险。

表3  影响他汀类药物代谢的CYP₄₅₀酶和P-糖蛋白抑制剂和诱导剂

注：CYP450为细胞色素P₄₅₀；OATP1B1为有机阴离子转运多肽1B1；OATP1B3为有机阴离子转运多肽1B3。