用肌肉能量技术解决肩关节外展受限

肱骨外展过程中对齐

下列技术用于减轻患者疼痛和改善活动能力，尤其是在患者肩关节外展和屈曲过程中。

附属运动--向下滑动技术

如果我们要判断肩关节是否可以完成全范围屈曲和外展活动，通过使用量角器很容易评估这个特定运动(和身体的所有其他关节的运动一样)。同样，通过视诊，我们能很容易判断肩关节所达到的范围，90°或120°。然而，肩关节完成这些简单的运动(外展和屈曲)需要附属运动的帮助。通常来说，附属运动包括旋转、滚动和滑动。在一些特殊的肩关节案例中，我们需要促进肱骨头向下滑动几毫米，这一点点运动就可以让肩关节完成全范围的屈曲和外展运动。图15.1展示了当肩关节外展时，肱骨头在关节盂中向下滑动。

回顾一下，像外展一样的大范围运动(180°)，在运动的同时只需要少量的(几毫米)向下滑动，就可以促进外展生理运动的完成。对于滑动这一附属运动的评估是比较困难的，如果因为某些原因，精细的附属运动受限，那么你可能会猜到结果，即会引起撞击综合征。

评估、治疗和再评估

这是一个非常简单的观点，我们会让患者外展肩关节到受限的位置，并评估关节活动范围。然后用下列技术治疗。在治疗结束时需要，评估疼痛是否减轻和(或)关节活动范围是否增加。

技术1

要求患者侧卧位，外展肩关节，告诉我们什么时候开始出现疼痛。例如，患者活动至 80°~90°时出现疼痛(图 15.2)。

治疗师握住患者的手臂，牵拉分离并外旋肩关节，同时被动外展肩关节(图 15.3a)。

然后，当肩关节外展至70°~80°时，治疗师用手指给肱骨头施加一个轻柔向下的压力，引导肱骨头向下滑动(图15.3b)，然后继续外展肩关节(图15.3c)。请记住，疼痛会在外展80°~90°时被感觉到，治疗师的操作要与患者肩关节活动保持协调一致，因为治疗的目标是增加整体的关节活动范围和减轻疼痛。很难具体说明这个技术一般需要重复几次，因为关注点是在改善整体运动质量，而不是考虑重复次数，但实际上重复6~10次就有效果。

技术2:MET

有时我会使用肌肉能量技术(MET)来改善滑动，从而增加外展角度。将患者的肩关节被动外展至45°，要求他们使用30%~40%的力量抗阻内收10秒(图15.4)。此技术重复3次。

这是MET中的等长收缩后放松(PIR)技术、用于激活肱骨的内收肌群和肩袖肌的下方肌群。PIR过程有助于引导肱骨头向下滑动，在放松阶段，治疗师可以被动增加肩关节外展活动范围(同时需要牵拉分离和外旋肩关节，并向下滑动肱骨头)。将肱骨头向下滑动与MET结合，对于增加外展活动范围度非常有效。

屈曲过程中的肱骨复位

技术3

和技术1一样，要求患者侧卧位，治疗师握住其手臂，被动屈曲肘关节和肩关节(图 15.5a)。

接下来，治疗师通过手指在肱骨头前方施加一个轻柔的向后、向尾端(向下)的压力，来诱导其向后、向下的滑动，然后继续屈曲肩关节(图15.5b)。一般重复6~10次。

技术 4:MET

MET 可以用来改善肩关节屈曲活动。将患者的肩关节被动屈曲至45°，要求他们使用30%~40%的力量抗阻伸展10秒(图15.6)。此技术重复3次。

这属于MET中的PIR技术，用于激活肱骨伸肌群和肩袖肌的下方肌群。通过收缩后放松过程有利于松弛伸肌群，治疗师在将肱骨头向下、向后滑动的同时，将肩关节被动活动至更大的屈曲活动范围。

技术5:MET交互抑制技术

我喜欢使用下列的治疗技术，因为它和MET中的交互抑制(RI)技术类似，但也有一些区别。其原理是主动肌收缩时可以引发拮抗肌的放松。

和治疗技术1一样，要求患者侧卧位，治疗师将患者手臂抬离髋部并水平固定住患者的手臂。让患者想象在他的手臂和治疗师的手指间有一只小苍蝇或小虫，当治疗师缓慢外展患者肩关节时，要求其轻轻地内收肩关节去挤压小苍蝇，不能过度用力(图157)。当被动外展时，主动肌(内收肌群)收缩，可以诱发出拮抗肌(外展肌群)产生交互抑制作用。

技术6:主动-被动-主动技术

这个技术听上去有点奇怪，它是将患者的主动运动和治疗师提供的被动辅助运动相结合，临床效果非常好。

和治疗技术1一样，要求患者侧卧位，治疗师握住患者手臂并控制其运动。在治疗开始患者仅提供 10%的主动力量，治疗师提供 90%的辅助力量。在前面所有的技术实施完成后，希望患者感觉疼痛减轻，运动范围逐渐超过90°。如果患者在这个过程中仍然感觉疼痛，那么这个技术最好留在以后再做。在开始时要求患者使用 10%左右的力量或稍微多一点力(治疗师给予30%~70%的帮助)。直到他们在没有治疗师辅助的情况下能自己将手臂抬起。如果患者侧卧位时，可以在无痛情况下独立完成全范围活动，这就意味着在站立位时可以完成同样的无痛运动。

其他治疗技术将会在后面的章节中进行介绍如贴扎技术。

在1999年，Boyle就提出上胸段手法治疗有助于减轻肩关节撞击产生的疼痛。

技术 7:俯卧位肩关节松动术

这些技术在提升肩关节整体运动能力上非常有效，可以着重于某一个受限的方向，也可结合起来一起使用，帮助恢复所有平面上的运动。

患者俯卧位，治疗师用双腿夹住其手臂，并固定。治疗师双手环绕式控制整个肩关节，感受运动受限的平面并进行治疗。同时也可以对肩关节进行向前和向后(图15.8a)或向下(尾端)和向上(头端)的松动治疗(图15.8bc)。治疗师也可以借助双腿对肩关节从接触点到手臂进行牵引(图15.9 )。

肩胛骨松动术

对于肩关节的问题，大多数治疗师只会进行肩关节松动术治疗，这也是常规的治疗方案。但作为肩关节复合体的一部分，肩胛胸壁关节同肩关节一样需要处理，不能忽视，而且在整体功能中肩胛胸壁关节障碍可能会更明显。

技术1

和之前的肩关节松动术一样，患者俯卧位，将同样的手法作用于肩胛骨而不是肩关节，这两种技术看上去非常相似。治疗师双手控制好肩关节，但不是在各个方向进行肩关节松动，而是要诱发肩胛骨的运动。肩胛骨的运动包括后缩、前伸、上提、下降、上回旋和下回旋。部分运动方式可以参考图15.10。

技术 2

接下来的是我最喜欢的技术之一，尤其是在治疗上肢的功能障碍时。对于一些运动，患者是无法独自完成的，这时就需要治疗师的帮助。我的所有患者(包括教学时的学生)都认为这个技术能够非常有效地改善肩胛骨的运动。有时在患者进行第一次物理治疗过程中，这个松动技术就能减轻肩袖肌群的撞击痛。我要再次强调，肩胛骨的运动非常重要，尤其是向上和向下。任何运动受限都有可能造成肩袖肌腱炎和肩峰下滑囊炎。接下来的技术也可以帮助对肩锁关节和胸锁关节进行松动，因为在肩关节屈曲和外展时，肩胛骨的旋转运动可以影响肩锁关节和胸锁关节。

患者侧卧位将右侧肩关节外展至45°。治疗师将左手放置于肩关节上方，右手放在肩胛骨上，双手形成环绕的姿势(图15.11)。

要求患者尽可能缓慢地外展肩关节，同时治疗师的手保持与肩胛骨的接触，并在运动末端加压(图15.12)，促进肩胛胸壁关节上旋运动。如果患者在治疗中出现不适，可以稍微改变一下体位，肩关节水平内收或水平外展一些角度，然后继续外展。

然后从这个位置开始，要求患者尽可能地内收肩关节，甚至超过骨盆平面，技术2也可以促进肩胛胸壁关节的下旋运动。

振动/谐波运动技术

很多年前，我的同事DrEyalLederman曾经演示过这个技术。我也对这项技术进行了改进，大家可以去网上了解更多关于振动/谐波运动(oscillatory/harmonic motion)技术或者Lederman博士的信息。

我不断地在患者和运动员身上使用下面的技术，并把它们传授给广大学生。我相信这些技术在治疗肩关节问题上和关节松动术一样有效。只靠静态的图片很难阐明这项技术的操作和原理，所以这个章节中也只会涉及少部分内容。之前已经提到过，我在 YouTube上传了本书中的大多数操作视频，大家可以免费获取。

技术 1

要求患者仰卧位，然后握住并控制其腕关节，保持肩关节处于外展90°位，肘关节处于屈曲 90°位，另一手触诊肩关节。治疗师用手指使患者手腕进行摇摆运动，诱发肩关节内收、外展运动(图15.13)。

然后治疗师可以按顺时针方向或者逆时针方向，使肩关节进行环转运动，幅度由小逐渐增大(图15.14)。

如果患者在这些运动中出现了疼痛，一般认为是关节囊性的，为了增加关节运动能力，不使症状恶化，可以减少外展活动范围至70°左右，有利于缓解肩关节撞击。

注释:在教学过程中，我将肩关节描述成球窝关节，像发动机一样同样需要润滑油。为什么?在这个例子中，关节滑液就像润滑油一样，发动机的每一个动作和部位都需要润滑油参与，而谐波运动就可以促进关节滑液分布和运动产生。

在技术的使用过程中，我倾向于先做单一方向的运动(外展/内收)，然后沿某一方向做环转运动，接着继续做单一方向的运动，随后是做反向环转运动，再回到单一方向的运动，最后增加环转运动幅度，按这个顺序进行治疗。我的临床经验告诉我，这很有效。

使用MET 治疗胸锁关节

在之前的章节中，已经讲过如何通过耸肩和祈祷试验去评估胸锁关节。如果在耸肩试验中，锁骨无法向下滑动，那我们就要通过治疗去促进这一运动。如果在祈祷试验中，锁骨无法向后滑动，那我们就需要选择下面的第二种治疗技术。

MET 治疗1:向下滑动(耸肩试验阳性)

患者仰卧位，治疗师一手控制住患者的上肢，另一手放置于(或钩住)锁骨近端(图15.15a)。要求患者使用20%的力量抗阻下降肩带，并维持10秒(图15.15b)。然后在放松的过程中，治疗师向上推肩带的同时促使锁骨向下滑动(图15.15c)。

MET 治疗 2:向后滑动(祈祷试验阳性)

患者仰卧位，并且一手伸至治疗师背后方，治疗师一手控制住患者肩关节上部，另一手掌轻放于锁骨近端。要求患者使用20%的力量抗阻后缩肩带，并维持10秒(图15.16a)。然后在放松的过程中，治疗师使患者肩带前伸的同时，促使锁骨向后滑动(图15.16b)。

注释:治疗肩关节复合体还有许多其他方 方法，并描述一些我在治疗过程中所整合使用的式，在这里，我只展示我个人处理肩关节问题的技术。