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木防已汤出自《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》:“膈间支饮，其人喘满，心下痞坚，面色黧黑，其脉沉紧，得之数十日，医吐下之不愈，木防已汤主之。虚者即愈，实者三日复发。复与不愈者，宜木防己汤去石膏加茯苓芒硝汤主之。” 膈间即膈肌上下，有水饮停伏留滞，如饮邪上迫于肺，肺气上逆，则出现气喘胸满；如饮邪下滞于胃，胃失和降，则心下痞闷，甚或坚实胀满；饮聚隔间，气血不利，不能上荣于面，则面色晦暗而欠光泽。饮邪留伏于里，结聚不散，故其脉沉紧。病程已达数十日之久，又经前医吐下不愈，饮邪未去，正气已虚，故用木防己汤益气化饮。服药之后，以虚为主者，气化水行，病可速愈；以实为主者，饮停气阻，心下坚实痞硬较重，木防己汤不能速除坚实的饮结病灶，故于原方去寒凉耗气的石膏，加茯苓导水下行，配芒硝咸寒软坚，水饮结聚一散，则阳气可通。 此处的“虚”不是正气虚，“实”也不是邪气实，虚实是指“心下痞坚”的程度，即心下（胃脘部）痞坚相对虚软者为“虚”，心下较为坚实者为“实”。患者膈间支饮，心下痞坚，服木防己汤后，心下痞坚变虚软，即是饮去气行，结聚已散，病即可愈。若仍心下痞坚，是饮邪结聚未散，病变深在固结，能于速愈，应于原方去寒凉耗气之石膏，加茯苓导水下行，芒硝咸寒软坚。痰饮与水气病虽同为津液代谢失常而停聚为病，多为本虚标实，虽均可“以温药和之”，但两者的治疗侧重点是不一样的。有人认为，痰饮以攻邪为主，水气以扶正为要，是很有见地的。 根据张仲景《金匮要略》，广义的痰饮病按其病位可分为四种：水饮停留胃肠为痰饮（此处为狭义痰饮），水流胁下为悬饮，饮溢肢体为溢饮，饮停胸肺为支饮。支饮按水饮停滞的部位又可分为胸中支饮、膈间支饮和心下支饮三种。木防已汤即为治疗膈间支饮的代表方之一。 木防己汤由四味药组成：木防己三两，石膏(如鸡子大)十二枚，桂枝二两，人参四两。木防己性苦寒，善于通经利水；石膏辛寒，重在清热解凝；佐以桂枝，与木防己相伍，苦降辛开，行水气而散凝结；人参既益气以助祛邪，又养阴以补津凝成饮之阴亏。综观仲景用石膏，常据热邪的轻重而调其用量。如大青龙汤治外寒内有郁热，用石膏仅如“鸡子大”；小青龙加石膏汤治寒饮挟热，用石膏二两；白虎汤、白虎加人参汤、竹叶石膏汤治阳明气分热证，则重用石膏一斤；而木防己汤用石膏(如鸡子大)达十二枚，如非清热则难于理解。 清·伤寒名家尤在泾在《金匮要略心典》中指出：“木防己、桂枝，一苦一辛，并能行水气而散结气，而痞坚之处，必有伏阳，吐下之余，定无完气，书不尽言，而意可会也。故又以石膏治热，人参益虚，于法可谓密矣。其虚者外虽痞坚而中无结聚，即水去气行而愈；其实者中实有物，气暂行而复聚，故三日复发也。”尤在泾的分析准确精辟，指明“痞坚之处，必有伏阳”，正是用石膏的重要指征，现代经方名家胡希恕先生认为石膏有“解凝”的作用，即石膏可解阳明之凝结积聚。 清·温病大师吴鞠通也擅用木防已汤，将之适当加减用于治疗“暑湿痹”，并命名为“加减木防己汤”。吴鞠通《温病条辨》云：“暑湿痹者，加减木防己汤主之。”暑即为“热”，所以“暑湿痹”即是“湿热痹”。加减木防己汤是由《金匮要略》的木防己汤去人参加通草、杏仁、滑石、薏苡仁而成。本方的特点是重用石膏，以清热为主，配以滑石、杏仁、薏苡仁清利三焦之湿热；防己、桂枝宣通经脉之气；通草既能通利经络，又能淡渗利湿。全方共奏清热利湿，宣气通络之功，吴鞠通称之为“治痹之祖方”，后世多用来治疗痛风、类风湿性关节炎等病。 医案 尹周安医案 患者吴某某，男，62岁，衡阳市人，2011年3月22日首诊。 病史简介：反复胸闷心悸尿频数年，加重1月。患者素有肺心病、冠心病、前列腺增生症。长期服用西药（护心，扩冠，前列腺药物），症状平稳。近1个月来因前列腺症状之尿频尿急突出，故自购某种治疗前列腺药物后心悸，胸闷明显加重。遂停用该药，心悸症状随之缓解，然停用该药后尿频尿不尽等症状再现。左右为难之际，经其儿子推荐前来求诊。 现在症见：胸闷，心悸，伴有明显疲乏，气促，小便不利，以尿频尿急尿不尽为主。加之大便干结，数日一行，甚是难受。口干口苦，舌淡紫，苔白厚腻。脉弦。 大枣6粒 5剂。 二诊（2011年3月31）： 胸闷，心悸，疲乏等症状明显缓解，小便通利，尿频尿急随之消失。大便转溏软。但见腹中肠鸣，舌仍淡紫，苔薄白腻。脉弦沉。 |
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