朱良春治痹薪传实录  治疗痛风

朱良春治痹薪传实录  治疗痛风

“学习《内经》，要形成经文、临证、思考三位一体的方式”，通过较为深入细致的思考，渐悟其中奥义，并深深体会到先生深厚的经典理论和广博的临证经验相结合形成独特的学术体系。

      辨治疑难危重之

病，认为疑难病之所以“疑难”，在于辨证之“疑”、论治之“难”，既要辨识何邪为患、邪之深浅，又要了然正气虚实、预后之转归，故辨治疑难病、慢性病强调“持重”和“应机”。所谓“持重”，即辨证既明、用药宜专；所谓“应机”，就是症情既变，立法用药亦随之调整。在长期实践中，先生深入研究了疑难杂症、慢性病的辨治，概括其病理特点为“虚”“痰”“瘀”，提出“怪病多由痰作祟，顽疾必兼痰和瘀”，并以“久病多虚，久病多瘀，久病入络，久必及肾”对其病机转归进行高度概括，在此基础上提出“上下不一应从下，表里不一当从里”的原则，倡“百病不治，求治于肾”。例如辨治痹证，先生认为，本病虽由“风寒湿三气杂至，合而为痹”，既然是“杂至”，就有先后、轻重之分，更有化热、血瘀和肾精亏虚的重要因素。若只着眼于关节红肿痛热等“表象”，采用祛风、散寒、除湿、清热，而忽视深伏诸邪及肾督亏虚的根本，治疗很难取得好的效果。先生深赞张景岳“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷；善补阴者，当于阳中求阴，则阴得阳升而源泉不竭”的观点，提倡“燮理阴阳”辨治疑难杂症，立“益肾蠲痹、通络止痛”法，先后创制“益肾蠲痹丸”“浓缩益肾蠲痹丸”“痹通汤”“培补肾阳汤”等，灵活施用于痹证各期及各种慢性病、疑难杂症。据统计，经用先生所创“益肾壮督、蠲痹通络”治法的各种痹证患者，取效明显，尤其是大偻患者，HLA-B27转阴率高达36.3%。先生多次指出“世上只有'不知’之症，没有'不治’之症”，其要在洞察本源，分清疾病的阴阳逆从、标本虚实，进而先发制病和截断、扭转病势。 先生师古但不泥古，屡有创新，如“痛风”病，医家多归于“痹证”范畴加以辨治。先生指出此为“痰湿阻滞于血脉之中难以泄化，与血相结而为浊瘀，滞留于经脉，则骨节肿痛、结节畸形，甚则溃破，渗溢脂膏；或郁闭化热，聚而成毒，损及脾肾”，指出“凡此皆浊瘀内阻使然，实非风邪作祟”，创“浊瘀痹”病名，制定了固护两本、泄化浊毒之则。其内涵深刻，见解独到，具有很强的临床指导意义。笔者跟师侍诊，亲见多例痛风、痛风性关节患者取效明显，部分患者甚至痛风石软化变小，直到完全消失，效果之神奇，令人慨叹。 

3．重剂沉疴，巧妙配伍 先生深知药物剂量始终是限制临床医师的一大关口，古人有“药不瞑眩，厥疾不瘳”之说，《景岳全书》曰：“治病用药，本贵精专，尤宜勇敢……但用一味为君，二三味为佐使，大剂进之，多多益善。夫用多之道何在？在乎必赖其力，而料无害者，即放胆用之”。然而，按照目前药典规定的剂量治疗，很多大病、重病难以取效，故先生采取多种性味归经相同的药物合用，以弥补剂量不足的缺点，实是不得已而为之。先生同时指出，取效关键，不唯剂量一端，药物配伍亦甚为重要。要发挥它新的作用或特定的疗效，就必须突破常规剂量和巧妙配伍。侍师临证及整理医案过程中，先生或系统阐述，或言简意赅，直指病机核心；施药用量当大则量大，久病迁延则轻剂缓图；对于辨治过程出现的变化，先分析其机制后加以微调，恰当配伍，取“四两拨千斤”之效，如案例中辨治脾肾亏虚之申某案，患者服药后在怯冷、关节疼痛好转同时出现口腔溃疡等症状，先生指出“此虚火也，不可因其口腔溃疡误用清寒之剂，当引火下行，同时益火之源以育阴潜阳”，原方加以甘杞子10g，3剂后患者口腔溃疡即解，如此等等。 长期临证实践中，先生创制了多个配伍巧妙的药对，例如，治疗痹证疼痛的全蝎、蜈蚣，治疗肝硬化腹水的楮实子、庵闾子；治疗“僵肿”的炮山甲、蜣螂虫等；肾精亏虚者，则多以仙灵脾、地黄配伍，或补骨脂、骨

碎补、鹿角片、生黄芪。 对于单味药，先生亦体会甚多。如甘杞子，量用至60g，则有止血之效。凡齿宣、鼻出血及皮下出血（血小板减少性紫癜等），连服3～5天即有效，用量小于45g则无效。益母草小量（10～15g）作用是调经活血，大量（60～75g）则能利水消肿、平冲降逆。苍耳草苦辛而温，祛风化湿：小剂量治头风鼻渊、痹痛及疮肿癣疥，大剂量能治麻风病（960g/d）及结核性脓胸（210g/d），等等。先生长期临证，用药经验甚为丰厚，多有著述。 更为重要的是，先生对虫类药进行了深入研究，上自《神农本草经》，下至近现代诸家，无不精研，结合临床实际总结、归纳、分类，开创了虫类药应用的新篇章；尤其对于疑难重症，巧妙伍用虫类药取得单纯草木药物所不能达到的效果。其所主编《朱良春虫类药的应用》一版再版，受益者众。

案1

 朱良春教授辨治痛风性关节炎

———浊毒瘀阻证   卢某，男，56岁，初诊2010年3月26日。 主诉：痛风性关节炎反复发作5年。 患者诉上证5年前开始反复发作，涉及双足第1、5跖趾关节、跗骨关节、踝关节、膝关节、指腕关节，每次发作时出现局部红、肿、热、痛，3～5天可自行缓解，未系统检查，自行服用止痛药治疗。2年前开始出现多关节有较大痛风石沉积，疼痛，有溃疡黄水，患者痛苦不可忍受，要求中医药治疗。来诊诉近日纳可，眠调，二便可，苔薄白根腻，脉弦。 辅助检查：白细胞计数（WBC）11.83×1012/L，中性粒细胞（N）0.705，血小板计数（PLT）511×109/L。肝、肾功能正常；C反应蛋白（CRP）40.5mg/L，红细胞沉降率（ESR）91mm/h。X线示痛风。 中医诊断：浊瘀痹（浊毒瘀阻）；西医诊断：痛风性关节炎。

治则：泄浊化瘀，蠲痹通络。 首诊处理：①痛风汤加痹通汤加土茯苓15g，萆薢10g，牡丹皮10g，泽兰20g，鬼箭羽30g，全蝎粉（分吞）2.25g。②浓缩益肾蠲痹丸，每次4g，每日3次，口服。③新癀片，每粒0.32g，每次0.96g，每日3次，口服。 二诊（2010年4月9日）：患者关节痛减轻，但左脚趾、右脚肿块变化不明显，纳眠可，二便调，苔薄白微腻，脉弦。复查血常规正常，ESR 66mm/h。宗原法继治。

      处理：①前方继服14剂。②浓缩益肾蠲痹丸，每次4g，每日3次，口服。③芙黄膏外用。 三诊（2010年4月23日）：患者诉药后关节痛明显减轻，右腕关节消肿，脚趾肿块稍减退，唯右手小指指间关节化脓，纳眠及二便正常，脉弦。守上方案继治。 处理：①上方加败酱草30g，蒲公英30g，炒元胡30g。14剂。②浓缩益肾蠲痹丸，每粒4g，每日3次，口服。 随访情况良好，关节疼痛已消，肿块有消，但痛风石存在。饮食无忌，有复发倾向。

【诊治思路】 本案例病已5年，痛风由小关节逐渐累及大关节，每次关节发作局部红肿热痛，后来出现多关节有较大痛风石沉积，伴溃疡黄水，痛苦不可忍受。此为重症浊瘀痹，治当“泄浊化瘀，蠲痹通络”。 首诊以痛风汤+痹通汤+土茯苓、萆薢、牡丹皮、泽兰、鬼箭羽、全蝎粉为基础组方；兼服浓缩益肾蠲痹丸以益肾蠲痹，辅以新癀片止痛。朱师治疗痛风三要药：土茯苓、萆薢、威灵仙，功能泄浊解毒、通络止痛，佐以桃仁、泽兰等活血化瘀，全蝎粉解痉止痛。14剂后，患者关节痛减，守方继进14剂，并芙黄膏外用。患者关节痛明显减轻，右腕关节消肿，脚趾肿块稍减退，唯右手小指指间关节化脓。患者后来虽因个人原因未能继续治疗，但阶段治疗效果十分明显。 【朱师经验】 “痛风”一词始于李东垣、朱丹溪，《丹溪心法·痛风》说：“痛风而痛有常处，其痛处赤肿灼热，或浑身壮热”，又说：“骨节疼痛，昼静夜剧，如虎啮之状。”这与现代医学痛风患者的临床特征颇为相似。《医学入门·痛风》云：“形怯瘦者，多内虚有火，形虚肥者，多外因风湿生痰，以其循历遍身，曰历节风，其如虎咬，曰白虎风，痛风必夜甚者，血行于阴也。” 朱师首创“浊瘀痹”名，对前贤认为“痛风”是外因所致进行了澄清，认为“痛风”以内因为主，如临床观察本病有其特征：①以中老年形体丰腴者多，或有饮酒史，喜进肥甘膏粱者。②从症状而言，则以关节局部疼痛，且有结节，或流脂液等。朱师认为湿浊内阻是本病主要病机，此湿浊之邪为内生之邪，鲜少外来，由患者饮食、生活调摄失常，脂膏过多摄入，脏腑功能失调、升清降浊失权引起，痰湿浊毒滞阻于血脉中，难以泄化，并与血相结为浊瘀，闭留于经筋、脉络，而见肿痛、结节畸形，发为痛风，部分患者出现肿 块或流溃脂。病虽由运化不及而成，但与肾有密切关系。《杂症会心录》曰：“脾失健运，则散精于肺，而肌腠坚固，外湿无由而入也；肾气充实，则阴阳调和而升降有度，内湿何自而生乎？”痛风发生的根本原因在脾肾两本亏虚，故治当从“益肾健脾，泄化浊瘀”着手。通过“泄浊化瘀，荡涤污垢”以推陈致新，清理血络、筋脉中之瘀毒浊物，而“调益脾肾”乃正本清源，俾脾运健、肾气推动有力则气血周流得以畅通、浊毒之邪不得容身。 痛风汤是朱师根于痛风的根本病因病机而创制的，方由土茯苓、萆薢、薏苡仁、威灵仙、泽兰、泽泻、秦艽等泻浊解毒之良药为主，伍以赤芍、地鳖虫、桃仁、地龙等活血化瘀之品，以促进湿浊泄化，溶解瘀结，推陈致新，增强疗效，能明显改善症状，降低血尿酸浓度。

案2

 朱良春教授辨治痛风性关节炎

———浊瘀内阻证   沈某，男，43岁，初诊2011年1月8日。 主诉：反复膝关节疼痛、肿胀5年余，再发1天。 患者5年以来反复出现膝关节疼痛，平素自服止痛药，病情反复迁延，渐至双踝、双足趾关节处痛，并出现红肿。曾查尿酸偏高，未予以特殊处理，症状反复发作，一天前疼痛加重，来诊。当下症：双膝关节疼痛，以右膝关节明显，行走暂不受限，畏寒肢冷，上下楼梯欠利，压痛（+），灼热感明显，纳可，二便调，舌体胖，质淡，苔薄白，脉弦滑。 辅助检查：肾功能：尿素氮（BUN）5.24mmol/L，肌酐116µmol/L，尿酸（UA）595µmol/L，膀胱抑素C 1mg/L，CRP 80.5mg/L。 既往有高血压病史，服药控制尚可，来诊时血压110/90mmHg。否认糖尿病、冠心病史。有吸烟史10余年，20支/日，偶尔饮酒。 中医诊断：浊瘀痹（浊瘀内）；西医诊断：痛风性关节炎（待排）。 治则：泄浊化瘀。 首诊处理：①痛风汤加牡丹皮10g，泽兰30g，鬼箭羽30g，炒元胡15g，扦扦活30g，六月雪20g，地榆20g。7剂。②浓缩益肾蠲痹丸，每次4g，每日3次，口服。③新癀片，每次0.96g，每日3次，口服。 二诊：患者诉仍有关节红肿热痛，纳可，眠尚可，二便一般，舌淡红，苔薄白根腻，脉弦。查血尿素氮4.3mmol/L，尿酸591µmol/L，CRP 27.1mg/L，原法继进。 处理：①痛风汤加土茯苓15g，鬼箭羽30g，炒元胡30g，牡丹皮10g，泽兰30g，白蔻仁6g（后下）。7剂。②浓缩益肾蠲痹丸，每次4g，每日3次，口服。③新癀片，每次0.96g，每日3次，口服。 三诊：患者药后关节痛已除，感觉良好，纳眠可，二便调，苔薄淡黄，脉弦。原方守法继进7剂以巩固之。 

【诊治思路】

      本案例为中年男性患者，5年以来反复出现膝关节疼痛，止痛药不能控制，双踝、双足趾关节处红、肿、痛，尿酸偏高，畏寒肢冷，灼热感明显，舌体胖、质淡、苔薄白，脉弦滑。患者症与舌象并不相符。从其畏寒肢冷、舌脉等表现，可测患者脾肾阳气亏虚、运化失健、湿浊瘀毒内阻十分明显，而局部气机不畅，郁滞化热的红肿疼痛之征亦非常突出。此为浊瘀痹急性发作，当以“急则治其标”为则，以泄浊化瘀法。 首诊以痛风汤加牡丹皮、泽兰、鬼箭羽、炒元胡、扦扦活等汤剂内服，并浓缩益肾蠲痹丸温补肾督、新癀片口服以止痛。痛风汤为朱师治疗痛风所创制，方中土茯苓、萆薢、蚕沙、威灵仙等泄降浊毒、通利关节；鬼箭羽、赤芍、益母草、泽兰等活血化瘀，利水泄下；苍术、何首乌等运脾益肾、燥湿解毒。诸药相伍，共奏泄浊化瘀、调益脾肾之功。7剂后，患者仍有关节红、肿、热、痛，遂原方加大土茯苓、炒元胡的剂量，并加白蔻仁以芳化湿浊。7剂后，患者关节痛已除，感觉良好，再服7剂，诸症皆无。案例治疗终获全功。 

【朱师经验】 痛风的主要症状是关节红、肿、疼痛，朱丹溪认为此“为血热受寒”得之，《丹溪心法·痛风》说：“痛风而痛有常处，其痛处赤肿灼热，或浑身壮热”。但朱师认为“痰湿阻滞于血脉之中，难以泄化，与血相结而为浊瘀，滞留于经脉，则骨节肿痛、结节畸形，甚则溃破，渗溢脂膏。或郁闭化热，聚而成毒，损及脾肾”，指出“凡此皆浊瘀内阻使然，实非风邪作祟”。故朱师认为“泄化浊瘀”以治其标，温补脾肾治其本，审证加减则浊瘀可得渐化，脏腑功能得以协调，脏腑分清泌浊之功能恢复。 朱师治疗痛风有自己的独特思路，认为“浊瘀之毒贯穿全程”，则须“恪守泄化浊瘀大法，贯穿于本病始终”，随症加减而已，不可一见其他即改弦易张。 【跟诊体会】 “浊瘀痹”相对“痹证”而言，治疗难度并不小，原因考虑可能：痹证之风、寒、湿、瘀胶着难解，所形成的顽痰、死血附筋着骨，造成患者气血阴阳俱损，肾督之阳气损伤尤重。而且部分痹证患者先天即有不足，发病较早，尤其是强直性脊柱炎患者；痛风则多因嗜肥甘厚味、湿浊阻滞于血脉之中，难以泄化，虽与脾失健运、肾失排泄相关，脏腑功能尚可。当然，痛风发作日久，浊毒瘀阻附筋着骨，或郁滞化热，病及三焦壅塞，呈“关格”危症，又当别论。此为笔者浅见。

案3

 朱良春、朱婉华教授治疗痛风性关节炎

——肾虚骨痹，浊瘀内阻证   钱某，男，43岁，初诊2010年6月28日。 主诉：双膝关节痛加重半月。 患者形体肥胖，素饮酒，嗜肥甘，半月以来反复出现双膝关节疼痛，影响活动，来诊见膝关节红肿热，左大趾关节处可见一如栗子大小、紫红色肿胀块（痛风石），未见破溃，无口干口苦，纳眠可，二便调，苔薄黄，质淡紫，脉细小弦。 X线片：双膝关节退变增生。 中医诊断：浊瘀痹（肾虚骨痹，浊瘀内阻）；西医诊断：痛风性关节炎。 治则：益肾蠲痹，泄化湿浊。 首诊处理：①痹通汤加骨碎补30g，补骨脂30g，鹿角片10g，生黄芪30g，泽兰、泽泻各30g，凤凰衣8g，莪术8g，生白芍30g，蜈蚣粉2.25g（冲），全蝎粉2.25g（冲）。15剂。②益肾蠲痹丸，每次8g，每日3次，口服。 二诊（2010年7月14日）：患者药后关节胀痛、行走不利等症好转。4天前开始右手中指掌指关节疼痛、微肿、屈伸不利，诉药后大便成形，小便正常，纳佳，眠可。苔薄白微腻、根黄，质淡紫，脉细小弦。辅助检查：ESR 24mm/h，CRP 9.7mg/l，UA 737µmol/L，ALT 96.9U/L，AST 50.3U/L，GGT 100U/L。此为浊瘀痹，治宜逐瘀泻热、蠲痹止痛。 处理：①处方同上。②痛风颗粒（因纳入国家痛风小组攻关试验，故以痛风颗粒服用），每次1包，每日3次，口服。③益肾蠲痹丸，每次8g，每日3次，口服。 三诊（2010年9月13日）：患者服药已2个月。目前情况：左足第1跖趾关节疼痛未再发作，左膝关节肿痛灼热已4天，关节屈伸不利，跛行，纳眠佳，二便调。8月18日复查：ALT 78U/L，AST 38.9U/L，GGT 81U/L，UA 683µmol/L。X线片：右膝软组织明显肿胀，髁间突、腓骨近端髋骨下缘均可见骨质增生影。考虑患者目前处于急性发作期，宜加强清热除痹之力，原方加用忍冬藤、青风藤以清热通络，加炒元胡、制南星以通络止痹痛，土茯苓清热利湿，通利关节因患者关节肿胀故加用炮山甲以软坚散结、通络止痛。加用复肝丸护肝。 处理：①痹通汤，青风藤30g，穿山龙50g，忍冬藤30g，炮山甲4g（研冲），制南星30g，泽兰、泽泻各30g，凤凰衣8g，莪术8g，生白芍30g，骨碎补30g，补骨脂30g，炒元胡30g，怀牛膝15g，土茯苓30g。30剂。②痛风颗粒，每次1包，每日3次，口服。③益肾蠲痹丸，每次8g，每日3次，口服。④蝎蚣胶囊，每次1.5g，每日3次，口服。⑤复肝胶囊。 患者服药后病情有所缓解，后续服60剂，病情进一步改善，但后来自行停药，一直到次年复诊。 四诊（2011年3月8日）：患者诉服前药后已无关节红肿疼痛，故自行停药，后因饮食不慎，关节疼痛再发。来诊见：左手掌指关节、左足第1趾关节肿胀疼痛，焮红灼热，肿如鸽蛋大小，不能穿鞋，不能正常行走。大便日行一次，质偏干，小便偏黄。苔薄白脉弦。ESR 60mm/h，UA 646µmol/L，CRP 18.8mg/L。处理同前，15剂。嘱患者认真服药，勿擅自停用，并注意饮食清淡。 五诊（2011年3月18日）：患者诉药后左足痛已除，唯右膝关节及右手拇指仍红肿疼痛，眠中有汗，纳可，二便自调，苔薄淡黄，脉细。朱师会诊后，考虑为痛风急性发作，故从浊瘀痹角度考虑。 处理：①痛风汤加土茯苓15g，泽兰30g，鬼箭羽30g，浮小麦30g，怀牛膝15g。7剂。②益肾蠲痹丸，每次8g，每日3次，口服。③蝎蚣胶囊，每次1.5g，每日3次，口服。④嘱清淡饮食，少进肥甘酒食。 六诊（2011年3月24日）：患者右手拇指红肿痛已消，唯左足第1跖趾关节处仍红肿痛，右膝关节痛稍有肿胀，伸屈受限，行走欠利，眠汗减而未已。纳眠可，二便自调，舌红脉弦。症状已解，唯虚汗明显，加白芍入阴分酸敛止汗。 处理：①痛风汤加土茯苓15g，泽兰30g，鬼箭羽30g，浮小麦30g，怀牛膝15g，生白芍30g。②益肾蠲痹丸，每次8g，每日3次，口服。③蝎蚣胶囊，每次1.5g，每日3次，口服。

      七诊（2011年3月31日）：患者红肿热痛渐退，结石缩小，已能穿鞋，正常行走。苔薄白根黄微腻，质紫。脉细弦。处理：守前处理以善后。 随访目前注意饮食，情况尚可。 【按语】 此痛风案例取得较好治疗效果，尤为值得关注的是经治疗患者的痛风石缩小变软，由原先红肿热痛及痛风结石导致不能穿鞋、不能行走，经治后能穿鞋和正常行走。值得很好的回顾与思考。

【诊治思路】

 患者为中年男性，平素饮食多有肥甘、酒食，来诊前半月反复出现双膝关节疼痛、红肿，散在痛风石。结合四诊资料，考虑为“浊瘀痹”，由肾虚浊瘀内阻而致，故立“益肾蠲痹，泄化湿浊”为治。 首诊以痹通汤加骨碎补、补骨脂、鹿角片、生黄芪、泽兰、泽泻、生白芍、蜈蚣、全蝎，汤剂内服，并益肾蠲痹丸口服通络止痛、温壮肾督。方中以痹通汤加补肾精、益气血之品。14剂后，患者关节胀痛、行走不利好转，但出现右手中指掌指关节疼

     痛，微肿，苔薄白微腻，根黄，质淡紫，脉细小弦。患者已纳入痛风组治疗，予以痛风颗粒、益肾蠲痹丸口服。治疗2个月后足关节疼痛消，唯左膝关节肿痛灼热、屈伸不利。原方加用忍冬藤、青风藤以清热通络，加炒元胡、制南星以止痹痛，土茯苓利湿泄浊，加用炮山甲以软坚散结、通络止痛。患者服药后关节已无红肿疼痛故自行停药，复因饮食不慎，再发关节疼痛，复诊见其左手掌指关节、左足第1趾关节肿胀疼痛，焮红灼热，肿如鸽蛋大小，不能穿鞋，不能正常行走。继守前方案15剂，患者左足痛已除，唯右膝关节及右手拇指红肿疼痛。朱师会诊后考虑为痛风发作，宜从浊瘀痹角度考虑，立“泄化浊毒”为法，以痛风汤加土茯苓、泽兰、鬼箭羽于汤剂，并益肾蠲痹丸、蝎蚣胶囊口服益肾蠲痹、活血止痛。药共14剂，患者关节红肿热痛渐退，结石缩小，已能穿鞋，正常行走。 

【朱师经验】 

笔者亲睹患者痛风石缩小变软，朱师治疗痛风思路辨证用药之准确、疗效之神奇令人折服。 痛风多合并痹证，二者兼见，临床易于混淆；而且痛风发作期与湿热痹证颇有相同之处，必须细加详查。同时，朱师还告诫弟子，痛风发作期患者多以局部红肿热痛为苦，不可过于强调治本，而忽视对标的处理。皆因痛风发作时痛如针刺、刀割，如虎啮，患者如何能忍？若患者不能配合治疗，如何能药到病除？即如本病例，在针对发作期采取标本兼治之法，既可消肿定痛，又可控制发作，方为两全之策。 另，朱师认为痛风患者饮食甚为重要，宜少烟酒、不吃高嘌呤食物，控制体重，坚持运动等，均有助于巩固疗效。

    孙某，男，初诊2009年12月7日。 主诉：反复足趾红肿痛3年。 患者2006年始出现血尿酸增高，4月份查尿酸450µmol/L，未诊治，当年年底出现大足趾红、肿、痛，1周后自行缓解，反复发作，未在意。2007年3月患者症情再次复发，出现左脚肿，始服中药调治，发作次数较前减少，但后来又发现心脏期前收缩（早搏），并阵发性烘热、盗汗，汗出湿衣。今年痛风发作更为频繁，累及双足第1跖趾关节、踝关节，并伴双侧臀腿外侧发凉，畏风寒，双下肢酸胀乏力。2009年1月份服用“立加利仙”后尿酸正常，但肌酐、BUN上升，停药后改善。2009年11月11日复查肾功能、尿酸502µmol/L，Cr、BUN正常，血糖正常。当年痛风发展到左大趾红、肿、痛发作多次。今来院求诊治。刻下：症见双足第1跖趾关节、踝关节疼痛，红肿灼热不明显。双侧大腿外侧发凉，双小腿酸胀、乏力，阵发烘热、盗汗，汗出湿衣，纳可，二便调，眠欠安（出汗影响），舌质紫气苔薄白根腻，脉结代。 既往有高血压病史20年，服“神龙愈压灵”4粒，每日3次，血压控制可，血压（BP）130/80mmHg，有冠心病史8年。 中医诊断：浊瘀痹（浊瘀内阻）；西医诊断：痛风。 治则：泄浊化瘀，宁心安神。 首诊处理：①痛风汤加鬼箭羽20g，紫丹参30g，泽兰20g，潞党参30g，生黄芪20g，麦冬15g，煅龙骨、煅牡蛎各30g，柏子仁、酸枣仁各30g，瘪桃干20g。14剂。②续服神龙愈压灵、单硝酸异山梨酯（欣康）。③建议住院治疗。 二诊（2009年12月26日）：患者电话自述足趾疼痛减轻，乏力改善。守前方案，加扶正消瘤丸。 三诊（2010年1月29日）：患者电话自述血尿酸正常，近1个月来时有心烦，烘热明显，服“牛黄清心丸”后好转，苔薄黄，要求调整方药。续原法出入。 处理：①痛风汤，紫丹参30g，薤白头10g，降香8g（后下），焦山栀15g，淡豆豉20g，淮小麦60g，瘪桃干20g。30剂。②牛黄清心丸。 后患者自觉病情改善，自行停药。 【按语】 此痛风案例取得阶段性成功，再次验证朱师“泄化浊瘀”治疗“浊瘀痹”可靠疗效。 【诊治思路】 本案患者来诊，反复足趾红、肿、痛已有3年，确诊为“痛风”，病情渐发展，不但出现双足跖趾关节、踝关节疼痛，而且有双侧大腿外侧发凉，双小腿酸胀、乏力及阵发烘热盗汗情况，来诊见舌质紫苔薄白根腻，脉结代，考虑为“浊瘀痹”，遂以“泄浊化瘀”为法治疗，以痛风汤加鬼箭羽、紫丹参、泽兰、潞党参、生黄芪、麦冬、煅龙骨、煅牡蛎、柏子仁、酸枣仁、瘪桃干汤剂内服，以泄浊化湿，并益气培肾。服药18剂患者疼痛减轻，乏力改善，前方继服并加扶正消瘤丸以扶正。再服1个月，患者血尿酸降至正常。 

【朱师经验】

    痛风之名，始于李东垣、朱丹溪，但真正把“痛风”病从传统“历节病”中区别出来的是朱师。朱师不但指出了痛风病因病机与前贤所述“历节病”的不同之处，更创“浊瘀痹”名，认为就临床实际而言，本病多以中老年多见。此类患者多形体丰腴，喜食膏粱肥甘，或有饮酒史，关节疼痛以夜半为甚，且有结节，或溃流脂液；而从病因来看，“湿浊瘀滞内阻”为其主要原因，复受寒受湿等诱因发作。 朱师进一步指出，此湿浊之邪为内生之湿，非外来之邪；湿浊内阻、脏腑功能失调，升清降浊无权，因之痰湿滞浊更难以泄化，遂与血相结而为浊瘀，滞于经脉、留于关节，则有关节肿痛、结节畸形，甚则溃破、渗溢脂膏之变，甚如《素问·生气通天论》描述“高粱之变，足生大疔，受如持虚”之状；病久或郁闭化热，聚而成毒，损及脾肾。 朱师认为，凡此悉皆浊瘀内阻使然，故称之为“浊瘀痹”。既是“浊瘀”为患，则应“泄化浊瘀”以使分清泌浊之功能恢复，脏腑得以协调，趋于康复。 【跟诊体会】 据笔者临床观察，多数患者3～5天即可见效，7～14剂症状基本消失。对于痛风合并风寒湿痹证者，二者都是顽缠难愈的疾病，集中发病，就更显得难以处理，在朱师“泄化浊瘀，健脾益肾”法则指导下运用痛风汤、痹通汤就能取得很好的疗效。

 案5

 朱婉华教授辨治痛风性关节炎

——肾虚络痹，痰浊瘀阻证   缪某，女，55岁，泰兴人，初诊2010年7月26日。 主诉：四肢关节肿胀疼痛7年余，加重2个月。 患者7年前开始出现双膝关节肿胀疼痛，至南京某医院行相关检查，诊断为痛风性关节炎，所治不详。后渐出现双手、双足关节肿胀疼痛，近2个月来肿胀加重，自服用消炎片、止痛片，效果不佳。现患者双手肿胀明显，不能握拳，晨起明显，活动后好转；腕部疼痛，活动受限，双膝关节肿胀疼痛、下蹲不利，双足底疼痛明显。以上症状每于天气变化时明显，伴患部灼热感。纳可眠安，二便调，苔薄白，脉细小弦。 查体：颈椎畸形、压痛（+），双“4”字征（-），直腿抬高试验（+）。 辅助检查（5月23日）：环瓜氨酸肽（CCP）50.6RU/ml，CRP 13.9mg/L，ESR 18mm/h，RF 阴性，尿酸83µmol/L。本院ESR 38mm/h。X线：半月板损伤（待排）。 中医诊断：痛风（痰浊瘀阻），痹证（肾虚络痹，痰浊瘀阻）；西医诊断：痛风性关节炎。 治则：益肾蠲痹通络。 首诊处理：①痹通汤，补骨脂30g，骨碎补30g，鹿角片15g，苏木30g，炮山甲4g（分吞），凤凰衣8g，莪术8g，蜈蚣粉2.25g（分吞），全蝎粉2.25g（分吞），生黄芪30g，制川乌10g，川桂枝10g，泽兰、

泽泻各30g。30剂。②朱氏温经蠲痛膏1贴，每12小时1次，外用。 二诊（2010年8月25日）：患者自述药后症情较前好转30%～40%，双手、足、膝肿胀缓解，疼痛减轻，双手已能握拳，纳可，眠安，二便调，苔薄白脉细小弦。药既合拍，率由旧章。 处理：①上方30剂。②朱氏温经蠲痛膏1贴，每12小时1次，外用。③蝎蚣胶囊每粒0.3g，每次1.5g，每日3次，口服。

    三诊（2010年9月24日）：患者药后症情较首诊好转50%，双手、足、膝肿胀基本消失，疼痛缓解。补诉平时关节处畏寒，得温则舒，纳可，眠安，二便调，苔薄白脉小弦。宗原法继治。 处理：①上方30剂。②蝎蚣胶囊每粒0.3g，每次1.5g，每日3次，口服。③浓缩益肾蠲痹丸，每次4g，每日3次，口服。 四诊（2010年10月28日）：患者症情改善明显，诉药后病情较首诊改善55%～60%，唯双手腕、双足仍有疼痛时作，无晨僵，仍怯冷，苔白微腻舌淡红，脉弦。原法出入。处理：守上方案。 五诊（2010年11月26日）：患者症情较首诊好转70%，唯弯手有轻痛，纳眠便调，苔薄白。处理：守上方案。 六诊（2010年12月28日）：患者述药后症情平稳，唯手腕运动时略有疼痛，纳尚可眠安便调。 处理：①上方30剂。②朱氏温经蠲痛膏1贴，每12小时1次，外用。③蝎蚣胶囊，每粒0.3g，每次1.5g，每日3次，口服。④浓缩益肾蠲痹丸，每次4g，每日3次，口服。 七诊（2011年1月27日）：患者药后症平，偶有腕关节不适，纳眠便可，苔薄白，脉弦。宗原法继治。处理：上方15剂。每剂药服2天，中成药同前。 随访情况可。 【按语】 此为临床取得明显效果的痛风性关节炎案例，前后治疗约半年时间，再次验证朱师的“泄化瘀浊、益肾健脾”法在临床中的作用。

【诊治思路】

 本案患者7年前开始出现双膝关节肿胀疼痛，外院诊为痛风性关节炎，渐出现双手、双足关节肿胀疼痛，不能握拳，晨起明显，活动后好转，四肢关节疼痛，活动受限，双足底疼痛明显。每于天气变化时明显，伴患部灼热感。该患者病程较长，已达7年，从症状及病情发展过程提示不但有“痛风”，而且出现了关节病变，此根本原因皆由脾肾两虚、浊瘀内阻、络道不通所致。治宜标本同治。 首诊以痹通汤加补骨脂、骨碎补、鹿角片、苏木、炮山甲、蜈蚣粉、全蝎粉、生黄芪、制川乌、川桂枝、泽兰、泽泻等为汤剂内服，并朱氏温经蠲痛膏外用。30剂后，患者症情较前好转30%～40%，肿胀缓解，疼痛减轻，双手已能握拳。再服30剂，症情好转50%，肿胀基本消失，疼痛缓解。患者浊邪渐化，本底虚象显露，关节处畏寒、得温则舒，续以温通蠲痹治之。服药4个月，症情较首诊好转70%，除了弯手有轻痛外，余无不适。前后共治半年，患者偶有腕关节不适，余正常，乃以一剂药服2天，并中成药善后。 【朱师经验】

    关于痛风的机制，朱师认为是“痰湿阻滞于血脉之中，难以泄化，与血相结而为浊瘀，滞留于经脉，则骨节肿痛、结节畸形，甚则溃破，渗溢脂膏。或郁闭化热，聚而成毒，损及脾肾”，指出“凡此皆浊瘀内阻使然，实非风邪作祟”，乃创“浊瘀痹”病名，既有别于西医，又不同于中医痹证范畴，其内涵深刻，见解独到，具有很强的临床指导意义。笔者跟师侍诊亲见多例痛风、痛风性关节炎者经“健脾益肾，泄化浊毒”治疗宣告治愈。本案即为疗效很好的例子。 药用方面，全蝎、蜈蚣是朱师治疗疼痛的常用对药，认为二药相伍有通络开瘀定痛之效。有“僵肿”者，加炮山甲、蜣螂虫可破结开瘀，既可益肾消肿，又利于降低血尿酸浓度；体虚患者多以补骨脂、骨碎补、鹿角片、黄芪等以温经散寒，固本培元。此类患者急性期发作以“通络止痛，泄化浊瘀”，以痹通汤加减，同时服用益肾蠲痹丸以固本，缓解期则以痛风汤合益肾蠲痹之品巩固治疗，效果十分明显。部分患者不但症状完全消失，而且原有痛风石软化，终至消失。 【跟诊体会】 现代医学认为本病为代谢病，与高血压、糖尿病、高脂血症相同，笔者认为，代谢病产生缘于机体气化功能障碍，当责元气不足，中气斡旋无力，升清降浊功能失常，从此角度考虑，与朱师“泄化浊瘀，健脾益肾”治痛风十分契合。故此，代谢类疾病从脾肾论治有实际临床意义。