肺保护性镇静：迈向精准镇静新模式

肺保护性通气 (LPV) 主要侧重于限制继发于过度扩张和塌陷的肺损伤 (VILI)。对 LPV 的耐受性以及允许性高碳酸血症和低潮气量的固有不适通常需要深度镇静。据推测，患者自发性肺损伤 (P-SILI) 发生在继发于高呼吸努力、肺压力和劳损的自主呼吸期间。虽然在临床影响方面仍停留在理论上，但预防 P-SILI 可能还需要镇静剂以消除或降低努力的强度。此外，患者-呼吸机不同步与预后恶化有关，并且镇静作用经常增加。虽然深度镇静可能有助于实现被认为具有肺保护作用的通气目标，但不断升级的镇静可能会产生无数潜在不良后果，包括低血压、谵妄、延迟醒来、药物特异性毒性（例如丙泊酚输注综合征）、阻碍早期活动和膈肌废用性萎缩共同导致机械通气时间延长和死亡率增加。我们目前对镇静和肺损伤的理解仍然有限，有数据表明唤醒水平与患者努力的标志物相关性较差，一些潜在的有害不同步实际上可能会因深度镇静而加剧。此外，镇静剂的滴定是基于评估唤醒的量表，而不是同步或呼吸努力的水平。即使有类似的觉醒，镇静剂和个体患者之间对同步性和呼吸驱动的影响也可能存在很大差异。目前的做法是独立于通气处理镇静，理想情况下，镇静和机械通气是不可分离的，应该一起管理，该始终是治疗潜在疾病和优化机械通气，但与镇静剂的相互作用似乎非常重要且未被充分探索。是时候采用一种新的个性化镇静模式了，我们称之为“肺保护性镇静”，使用镇静剂来瞄准一些患者的机械通气的同步，提升患者安全水平，平衡镇静的风险/收益并避免治疗以牺牲患者其他身体为代价的肺（图 1）。策略应防止在未优化机械通气或了解其原因的情况下对不同步和自发努力做出反应，并根据患者的独特疾病治疗。肺保护性镇静的实施将需要改进我们镇静监测技术，使其超越当前有限的规模，同时最大限度地减少过度镇静和麻痹，我们提出以下建议（表1）。改进的监控工具和确定安全水平的努力和不同步。Richmond 镇静评估量表 (RASS)、Riker 镇静-激越量表 (SAS) 和 Ramsay 量表代表最常用和研究的量表，旨在评估唤醒水平，而不是患者-呼吸机相互作用或呼吸驱动。镇静深度与呼吸机同步性不一致；某些形式的不同步会随着分数的降低而增加，这表明深度镇静通常对肺没有保护作用，并且在镇静分数和吸气努力之间没有发现任何关系。我们建议，除了目前应用唤醒指标外，同步和努力的直接测量，也可能反映舒适度，将是改进的镇静滴定工具。在最初 100 毫秒 ( P0.1 )的吸气努力期间的闭塞压力代表一种驱动力测量，已被提议用于估计努力并预测随后的失代偿。许多呼吸机允许连续测量该值，使其成为镇静滴定的潜在目标。呼气阻塞压力 ( Pocc) 也代表潜在的非侵入性目标，用于测量努力和肺扩张压力并评估不同步。食管压力( Pes) 估计有助于测量呼吸肌压力 (Pmusc)、呼吸功、压力-时间乘积、最初 100 毫秒内 Pes 的变化以及吸气期间的最大 Pes偏差，所有这些都可能是吸气努力和驱动力的良好标志。这些客观措施代表了肺保护性镇静监测和滴定的潜在目标，以减少因努力不足和过度努力造成的伤害，但究竟什么阈值对应于临床上重要的安全/伤害信号并没有很好的特征。此外，随着针对不同步的量表的发展，需要将不同步的特定表型、事件的频率和努力的幅度定义为肺保护性镇静策略的一部分。

特定药物对努力和不同步的影响

阿片类药物、苯二氮卓类药物、右美托咪定和丙泊酚是机械通气期间最常用的药物。所有这些都可能导致呼吸驱动的抑制；然而，每种方法对努力和不同步性都有不同的影响，有时没有可预测的影响。此外，虽然对大多数镇静剂的肺保护作用的假定机制是通过实现同步和限制伤害努力来减少 VILI 和 P-SILI，但吸入镇静剂可以提供支气管扩张、可快速滴定并可能直接减轻肺实质炎症损害。

目标的个性化

肺保护性镇静的应用不应要求对每个患者都采用单一处方，而应根据患者的独特特征进行调整。尽管临床医生可能会根据临床特征区分目标，但我们目前缺乏一个明确的框架和基于证据的方法来告诉我们哪些患者应该完全被动，哪些患者应该允许自主呼吸以及患者的特征可能导致不同步或多或少是有害的。因此，肺保护性镇静的最后也是最重要的方面是确定在疾病过程中肺保护性镇静策略在谁以及何时发生转变。肺保护性镇静的概念代表重要的模式转变，认识到优化机械通气、镇静和肺损伤之间的内在联系。这将涉及不仅依赖评估唤醒和舒适度的仪器，还要权衡镇静剂在减轻有害的患者-呼吸机相互作用和调节“安全”努力水平方面的作用，根据临床情况选择“正确”的镇静剂并确定最佳方法取决于独特的患者特征。虽然这些策略的发展可能看起来雄心勃勃且具有挑战性，但它们代表了至关重要的目标，即优化患者治疗，同时平衡镇静剂的潜在益处和危害。

Intensive Care Med https:///10.1007/s00134-022-06901-z