干燥综合征患者持续发热、消瘦……一张图找到突破口

*仅供医学专业人士阅读参考

临床上一元论固然重要，但不要挤压掉二元论存在的空间。

 前情提要: 

一名老年女性因全身疼痛、纳差消瘦入院，经问诊和检查明确了干燥综合征（SS）的诊断。同时，该患者还查出有发热、胆道异常、结核菌素试验（PPD）阳性等表现。虽说SS可以累及多个器官系统，但这位患者的复杂病情似乎并不能用SS一元论来解释。

那么到底是哪里出了问题呢？请跟随北京大学国际医院石连杰副主任医师（解读医师）和北京大学人民医院何菁主任医师（点评医师）的脚步，一起来探案吧！

病例介绍

女，71岁。

主诉：周身疼痛伴纳差20余天。

现病史：患者20余天前无明显诱因出现周身疼痛，伴关节肿痛（双膝关节明显）、纳差，进食减少，有间断口干、眼干，无明显眼部砂砾感，可吞咽干性食物。起病以来排便减少，约5-6天排便1次，干燥；近1周排尿时有轻度不适感；体重近20天下降约3.5 kg。

▌ 既往史

• 既往曾有反复周身疼痛病史40余年（自觉与本次就诊疼痛性质不同，既往持续时间短，程度轻），曾于当地医院就诊，诊断为风湿病，具体不详，予以激素治疗1年余（约4-6片强的松），后患者因激素副作用（满月脸、骨质疏松）要求停用激素。

• 2型糖尿病病史3年，骨质疏松，无肝炎、结核病史。

▌ 体格检查

• 双侧肩关节、肘关节、髋关节、膝关节压痛，无明显肿胀。
  
  
• 纤维肌痛压痛点12个点阳性。
  
  
• 入院后发现患者存在中低热，每日下午开始发热，最高体温38℃左右，凌晨退热。

图1 热型图

▌ 实验室检查

1.无明显异常的检查

三大常规、肾功能、凝血功能、肝炎病毒检查、呼吸道病毒九项、肿瘤标志物、补体、血管炎四项、类风湿四项未见明显异常。

2.有异常结果的检查

• 血沉：58 mm/h，C反应蛋白11.61 mg/L。
  
  
• 肝功能：总蛋白：66.9 g/L，白蛋白：30.9 g/L，前白蛋白：126 mg/L，谷丙转氨酶：55 U/L，谷草转氨酶：44 U/L，碱性磷酸酶：514 U/L，谷氨酰基转移酶：354 U/L，余无异常。
  
  
• PPD试验：12mm×15mm，结核菌干扰素释放试验阳性。
  
  
• 糖化血红蛋白：7.5 %。
  
  
• 骨代谢四项：25-0H-VitD 12.53 ng/ml，余未见明显异常。
  
  
• 血清学抗体检查：抗核抗体（ANA） 1:640（颗粒型），抗SSA/RO60+阳性，抗SSB/La，余无异常。

▌ 影像学检查

腹部CT可见胰头饱满，胆管壁增厚及胆管扩张。

图2 腹部CT

▌ 唾液腺及眼科检查

• 唾液腺显像：双侧腮腺及颌下腺摄取功能及排泌功能均受损。
  
  
• 眼科会诊：干眼症；睑板腺功能不良；老年性白内障。

一元论or二元论？

一堆资料看下来，是不是有种千头万绪但又不知如何梳理的感觉？口眼干相关的病史和检查明确指向SS的诊断，可以解释纤维肌痛和肝酶异常等表现，但是肝损伤和发热又从何而来？

我们知道，在临床上用一元论来解释疾病是一个重要原则。然而在该病例中，石连杰副主任发现了SS一元论解释的两大疑点：第一，发热不是SS的常见临床表现，SS患者出现发热应警惕合并了其它常表现为发热的疾病，如感染等；第二，SS可以出现血沉增快但CRP正常，当出现CRP升高时应警惕感染或其它炎症性疾病的并存。

于是，为了发掘二元论的线索，石连杰副主任制出了这样一份表格：

表1 病例分析

他按图索骥，一再深挖，终于从以下六个关键特征中找到了突破口：

图3 病例特征分析

根据图3信息，SS能解释的只有疼痛和肝酶升高，而无法解释发热、消瘦、CRP升高、胆道异常、PPD（+）等表现。石连杰考虑，SS无法解释的这一系列的临床表现可能与消化道感染有关。于是，他针对与肝胆联系密切的十二指肠区进行了进一步检查：

1.PET-CT：可见十二指肠区肠壁增厚，葡萄糖代谢增高。

图4 PET-CT十二指肠区

2.胃镜：见十二指肠球降交界乳头侧见一深溃疡，大小2.5cm×2.0cm，底部覆后黄白苔，中央可见瘘口。组织活检，发现抗酸杆菌，未见肿瘤证据。

图5 胃镜十二指肠区

至此，二元论的真相终于水落石出。我们能够推导出，是十二指肠球部的结核感染导致了胆管的扩张、增厚以及胆管酶和CRP的升高，同时伴随结核的典型临床表现：午后低热、乏力、纳差、消瘦。故该患者的最终诊断为：

1、十二指肠结核感染；

2、SS；

3、纤维肌痛；

4、糖尿病。

后来经抗结核治疗半年，患者未再有发热，肝酶恢复，体重回升，影像学好转，复查胃镜十二指肠，溃疡愈合，瘢痕形成，开始口服羟氯喹治疗。

专家点评

何菁主任点评道：

“这是一个非常复杂且典型的SS病例，结合了多系统受累和感染两方面的特点。”

SS可累及骨骼肌（肌痛）、呼吸系统（肺间质病变）、肝脏（自免肝）、胃（萎缩性胃炎）、食管（反流性食管炎）、肾脏（肾小管酸中毒）等多个器官系统，所以在遇到像本文中患者这样的复杂病例时，必须仔细鉴别SS受累与其他疾病。

此外，无论是SS还是其他免疫性疾病，患者的感染和肿瘤风险都会升高。这是因为免疫系统实际上就是“监管”感染和肿瘤的系统，如果免疫失衡，人体罹患感染和肿瘤的风险就将增高，例如本文病例中的结核感染。

“无论多么复杂疑难的疾病都会存在破绽和线索，一旦发现线索，沿图索骥，深挖深挖再深挖，定可以真相大白。”何菁主任总结道：“当线索众多，无从下手时，先摘清可以明确的东西再进行分析。最后我们要注意，临床上一元论固然重要，但不要挤压掉二元论存在的空间。”

 

解读医师

石连杰 副主任医师

• 北京大学国际医院风湿免疫科副主任医师，副教授
• 北京大学医学部风湿免疫学系委员
• 北京医学会风湿病分会青年委员
• 北京中西医结合学会第三届风湿病分会青年委员
• 参编了《凯利风湿病学》、《哈里森内科学》、《类风湿关节炎诊治指南》、《漫话风湿》等多部著作
• 先后承担国家自然科学基金青年基金、中国博士后基金面上项目等多个项目，并以第一作者或通讯作者发表SC及中文核心期刊论文30余篇

 

点评医师

何菁 主任医师

• 北京大学人民医院风湿免疫科主任

• 国家中青年科技创新领军人才

• 国际杂志lmmunology的副主编

• 国际中华医学会风湿免疫杂志Clin Rheum青年副主编

• 中华风湿病学分会青年委员

• 北京市科技新星

• 国家中青年科技创新领军人才

本文来源丨医学界风湿免疫频道

本文作者丨小码达

本文审核丨陈新鹏 副主任医师

责任编辑丨橘子