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问止中医·名家系列 精选中医名家、名著、名篇临证精粹，勤求师训、博采众方，他山之石可以攻玉也。 清末广东伤寒名家陈焕堂在其《仲景归真》一书中，有一段颇耐人寻味的话：“予尝窃听药店之内，数医相聚，借机谤予。有曰：'某人常常用麻黄桂枝，何以彼独见得伤寒之多乎？’有曰：'焉不知是将牛作马乎？’予不与他辩驳，但自叹曰：'可见彼等以伤寒始用麻桂矣，岂不辜负实甚？先师造方疗人百病，效如甘露，彼等视若屠刀，可胜惜哉？’ 或曰：'世人皆谓麻桂二方凶险，而子独谓合用，是所谓离群别俗，毋怪俗人，反视子为偏僻也。但子恃何聪明，而敢自信之若是。’予曰：'子固试之既多，始敢出言也。’汝但转问谤麻桂者，彼自试之有误乎？抑或见人误用乎？彼等以耳作眼，道听途说，人云亦云，同声互知，实未用过麻桂者也，即使用过，亦不过仅用一钱数分，且不知施于何等证候，无怪其用之不当，而不敢用也。”
麻黄、桂枝虽有一定的副反应，但并不像我们想象得那么可怕。麻黄有六大功用，包括： ①解表发汗 ②止痛 ③平喘 ④利尿消肿 ⑤振奋沉阳 ⑥破癥瘕积聚 黄师以下诸案，充分表现了麻黄的不同作用，诚如黄煌教授所说“不会用麻黄不算是一个好医生”。 患者女性，八十多岁，患抑郁症，有自杀倾向。 2013年12月19日晩上一次吞服了超过120片阿普唑仑，10片思诺思，10片思瑞康。超过7个小时后，家人发觉其昏迷不醒，即送广州某三甲医院ICU抢救，经抢救3天未醒。我刚好应邀往珠海商讨“经方家园”事宜未回，21号回来即往医院探视，与ICU医生联系，经同意用中药参与。 第3日（22日）下午4点半开始服还魂汤用麻黄30克。20分钟后额上汗出，5点半会睁眼。晩上再服1剂，全身汗出，苏醒。后连出了3天汗。 沛按：此例虽不能排除西医的各项抢救措施的作用，但还魂汤也确有其一定作用。 还魂汤载《金匮要略·杂疗方》：“救卒死，客忤死，还魂汤主之。”即麻黄三两，杏仁七十个，炙甘草一两。此方《千金方》亦载，有桂心二两。
方舆輗还魂汤方云：“此方为起死回生之神剂……”李培生等编的《实用经方集成》载一案，1983年，宜宾市杏林医院曾治一九岁男，因不慎落水而呛肺，失语，抽搐，人事昏沉，肢冷背冷沉绝，医者遂用通关散取嚏，随后投以《金匮要略》还魂汤，服药1剂后，汗出神清，抽搐亦定。 汤本求真先生曾用还魂汤救过一个患肺炎而生命垂危的小孩。 莉娜按：谈及还魂汤，相传编写《小品方》的南北朝医家陈延之，约483年，在栖霞山的一所墓穴前，曾遇见一位巫师对着一位“死人”装神弄鬼施行法术。这时陈延之拨开围观的人群，伏身给法师身边的死人灌了“还魂汤”，一刻钟之后，病人便有了气息，慢慢苏醒。
陈延之解释说此人是中了古墓的“恶气”。从现代人的角度看，这个所谓“恶气”应该是一氧化碳中毒。“还魂汤”其实就是麻黄汤去桂枝，麻黄有兴奋中枢神经的作用。 罗某，男性，73岁，既往有椎间盘突出病史。 2011年6月外出买早餐时，不慎跌倒，其后出现腰部疼痛，活动受限，小便失禁，完全不能控制，苦不堪言，并见双下肢乏力。当时即到广州某三甲医院查骨盆片：未见骨折，故未再就诊。2月来上述症状未见好转，故2011年8月18日来我院住院。 入院时，稍走近便能闻到尿味，小便失禁，完全不能控制，并见其面色晦滞，双目无神，汗出，以头部为主（平素汗出较多），行走蹒跚，需两人搀扶，几乎不能举步，苔白厚腻，脉弦滑略数。发热，体温：38.5℃，无恶寒，无咳嗽咳痰，心率：87次/分，律齐。查体：双下肢肌力Ⅳ级，肌张力正常，痛触觉未见异常，提睾反射减弱。入院当日下午，即请黄师查房，予续命汤，处方如下： 麻黄 18克（先煎） 桂枝 15克 干姜 6克 当归 24克 石膏 60克（包煎） 川芎 9克 党参 30克 甘草 1克 2剂，服药后，患者仍发热，体温：38～38.5℃，无恶寒，无咳嗽咳痰，遗尿及肢体乏力未见好转，苔白厚腻，脉弦滑略数。因患者入院前曾受凉，血象未见异常，但持续发热，考虑为上呼吸道感染。因小便自遗、双下肢痿弱是令患者最为痛苦的症状，方药主要还是应该针对患者上述症状，以麻黄类方为基础。 此患者虽有汗出，但如姜佐景所言，出汗有“病汗”“药汗”，非表实证，用麻黄未必能汗出。麻黄除了发汗以外，还可以破癥瘕积聚，此处用麻黄就是取此功效。而患者又兼发热，也可借助麻黄解表退热。故为兼顾退热，暂改为大青龙汤，并嘱多饮水。处方如下： 麻黄 18克（先煎） 桂枝 15克 北杏 15克 甘草 15克 石膏 90克（包煎） 大枣 15克 生姜 3片 4剂后，已无发热。CT检查，提示L3～4、L4～5椎间盘突出。建议患者及家属行MRI检查，患者及家属拒绝。故暂以改善症状为主，重新予续命汤，麻黄加至20克，3剂，服药后，心率未见加快，但出现小便点滴难出，予插尿管，麻黄加至23克，此时患者自觉下肢活动较前有力。 5剂后（9月3日）患者小便可自行排出，而且已能自行控制，无遗尿现象，厚腻舌苔已经褪尽，并可拄拐杖床边短距离活动，予带药出院。 出院后第2日，患者再次出现小便失禁，行走亦较前困难，几乎回到入院前的状态。患者未就诊，一直服用中药，但上述症状未见丝毫好转，并再次出现发热，体温：38℃左右。2011年9月8日来诊，小便完全不能控制，轮椅代步，发热，汗出，头部汗出为主，便秘，但无明显腹胀，苔白厚腻，脉弦滑略数。血常规：未见异常。先予大青龙汤退热，处方如下： 麻黄 30克（先煎） 桂枝 30克 北杏 15克 甘草 20克 石膏 90克（包煎） 大枣 15克 生姜 3片 大黄 15克（后下） 3剂，并嘱温覆，患者服药后汗出无明显增加，小便失禁，但行走困难症状较前改善。服药3剂后，第4日（9月11日）上午已无发热，因正值中秋，停药2天。 9月13日再次就诊，无发热，汗出较前减少，便秘，苔白厚腻，脉弦滑，心率：80次/分，律齐。患者汗出减少，证明并不是汗出的患者就不能使用麻黄。遂改予续命汤，处方如下： 麻黄 30克（先煎） 桂枝 30克 干姜 6克 当归 24克 石膏 60克（包煎） 川芎 9克 党参 30克 甘草 15克 大黄 15克（后下） 3剂后，复诊时自诉小便虽仍失禁，但较前好转，仍有三分之一左右时间是失禁的，可自己扶拐杖蹒跚行走，舌苔仍白厚腻，脉弦滑，心率：80 次/分，律齐。麻黄加至33克。 4剂后，患者再次复诊时，诉9月16日小便已可自行控制，行走时只需稍借助拐杖，白腻舌苔亦较前消退。2011年9月19日查MRI与此前CT相仿，排除占位的可能。继续服药。 莉娜按：《金匮要略》“古今录验”续命汤原：“中风痱，身体不能自收持，口不能言，冒昧不知痛处，或拘急不得转侧。”而此案虽非风痱，但有双下肢痿弱，并有明显之跌仆诱因，料为脊髓挫伤所致小便失禁，与《黄仕沛经方亦步亦趋录》中黄师“续命汤通腑案”有异曲同工之妙。
排尿障碍，可能表现为尿失禁、尿潴留或者其他的不适感觉，发病原因主要是神经传导障碍，如脑部、腰骶髓的问题，或糖尿病对外周神经的损害，还可能是逼尿肌、尿道括约肌的问题，或是前列腺肥大梗阻等。 对于神经的问题也好、肌肉的问题也好，麻黄都有很好的兴奋作用。我亦曾治一腰椎术后尿潴留的患者，也分不清是腰骶髓损伤还是逼尿肌的问题，用的还是续命汤，麻黄用至25克，加上饮水和增加腹压的练习，两周后就可以自行解小便了。 王女士，60岁，2013年间来诊。体胖健硕，患腰椎间盘脱出多年，腰痛难以俯仰，痛连腿踝，尤有甚者，小便不能自控，稍有增加腹压动作，则小便漏出，苦不堪言。舌脉如常。予肾着汤加麻黄，处方如下： 茯苓 30克 干姜 25克 白术 60克 甘草 20克 每服药十余天则症状若失。月余再发又服七八剂，又止。虽未能尽愈此病，但足可以缓解一时。患者终于今年6月做腰椎手术。 莉娜按：《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》中有“肺痿吐涎沫而不咳者，其人不渴，必遗尿，小便数，所以然者，以上虚不能制下故也。此为肺中冷，必眩，多涎唾，甘草干姜汤以温之”。可见甘草干姜汤是仲景治疗遗尿的祖方。此方用干姜二两，甘草四两。
肾着汤的基础方就是甘草干姜汤，此方也是源自《金匮要略》：“肾着之病，其人身体重，腰中冷，如坐水中，形如水状，反不渴，小便自利，肾着汤主之。”“身体重，腰中冷，如坐水中，形如水状”就是一种水湿停聚的表现，条文还提及“小便自利”之证，治疗遗尿是相当对症的。 《黄仕沛经方亦步亦趋录》中就载有一则使用肾着汤的“老妇长年遗尿案”。黄师此案以腰痛、小便不能自控为主，所以在肾着汤的基础上，加麻黄，温散寒湿之邪，振奋沉阳。 患者何某，女，19岁，2014年12月23日来诊。 自诉9月份开始出现眼部疼痛不适，后出现眼球转动困难，右眼外展受限，视物重影，辗转广州多家三甲医院门诊就诊，诊为外展神经炎，曾予激素冲击治疗，效果不显。又于2014年11月11日住院治疗。入院查体：右眼外展受限，余无异常。脑脊液检查未见异常。诊断同前。入院后给予营养神经等对症处理。2014年11月19日出院，并建议半年后手术治疗。 2014年12月23日来诊时。患者自诉病史如上，并诉有抑郁症病史，因眼病后精神压力加重，常胸翳心悸，睡眠差。现症右眼球转动不利，尤其不能向右侧凝视，有重影。并有眼部疼痛，牵扯至额部、巅顶、后项。脉浮弦紧，舌苔薄白，二便如常。 先拟柴胡加龙骨牡蛎汤加麻黄、泽泻，处方如下： 柴胡 25克 龙骨、牡蛎、磁石 各30克（先煎） 黄芩 15克 党参 30克 法半夏 25克 茯苓 25克 桂枝 15克 大黄 5克 大枣 15克 麻黄 12克 泽泻 90克 二诊（12月30日）：失眠、心悸改善，改用葛根汤加泽泻，处方如下： 葛根 60克 桂枝 20克 白芍 60克 麻黄 15克（先煎） 大枣 15克 甘草 20克 生姜 15克 泽泻 120克 7剂 三诊（2015年1月6日）：眼球已能向右侧转动，眼痛、重影、头痛已除。继守上方，处方如下： 葛根 60克 桂枝 25克 白芍 60克 麻黄 20克（先煎） 大枣 15克 甘草 20克 生姜 15克 四诊（1月13日）右眼球已能外展转动，仍守上方，麻黄加至25克。 沛按：此证先拟柴胡加龙骨牡蛎汤，治其胸满、烦、悸、不寐，再治以葛根汤。“膀胱足太阳之脉，起于目内眦，上额交巅……还出别下项”。今太阳受邪，至经脉不利，比犹金匮之痉，目系急而收引不利，痛连巅项。重用葛根、芍药以输布津液，滋养筋脉以润其急。
莉娜按：蜀中名医范中林在使用麻黄，治疗周期性麻痹、三叉神经痛等方面多有经验。《范中林六经辨证医案》中还有一则太阴证视歧案，虽辨证的思路不尽相同，但治疗关键点也是在于麻黄的振奋沉阳。
病史：1972年冬，我在公园茶馆售茶，某日下班清帐时，总算不清，我走出屋去，看到迎面不远的小桥上，站着两个人，好像有点反常；我闭眼休息片刻，再看，却又成了一个人！这时我才意识到，自己的眼睛出了毛病。当时又感到身上疲乏不适，以为一天工作劳累所致，于是提前就寝。 第2日早晨刚起床，看见我家的单门也变成两扇，行人、车辆都是成双成对，房屋成了白色……当即到某医院就诊，经眼科检查后，确诊为“双目动脉硬化性视网膜病变”。服鱼肝油并注射维生素B12，治疗一段时间，病情如故。 又去医院，医生说：“你的眼睛已经坏了，眼底血管硬化了，好像机器已经坏了一样，修不好了……以后来注射一个时期针药，再吃些鱼肝油吧！”按此办法，拖了一段时间。同时，又服了一些药，诸如珍珠母、石决明之类，仍无效。 2个月以后，来范老处求诊。按太阴证视歧论治，服药6剂而愈。
诊治：2个月前突然发病，视一为二，有时视物变白色。除此，全身无明显不适和既往病史。舌淡红，苔白黄微腻、稍紧密。白睛微现淡红血丝。此为寒湿之邪入侵手太阴肺经，形成歧视。法宜散寒湿，利肺气，通经脉，以麻黄汤加减主之。 处方：麻黄10克，杏仁12克，法半夏12克，甘草10克。 上方连服6剂，复视消失，视觉恢复正常。1978年12月28日，至患者家中追访。他高兴地说：6年前，吃了6剂药，眼睛便完全恢复，每剂药才九分钱。自那时起，我不仅照常算账看书，还经常书写蝇头小楷，作国画，描绘山水、花鸟、人物等，一如常人。 范老认为此患者发病，源于外邪循太阳之经入侵，内伤手太阴之精膏，凝结而成，所以使用麻黄汤。此案无论从何角度解释，都体现了“方证对应”的原则。能取效，关键在于对麻黄药证的掌握。 一位多年三叉神经痛患者，2013年5～8月经余治疗后，至今未曾再有发作，后因其他病来诊，翻阅其病历，将治疗经过略述如下，供参考。 霍某，女，68岁，三叉神经痛病史已三四年，经中西医药、针灸结合治疗，仍频繁发作，常1个月发作三四次。痛时面部不可触摸。2013年5 月24日初诊：左侧头面部疼痛。患侧面部有胀麻感觉。自汗出较多，恶风畏寒，舌淡，脉弦细。初用葛根汤合麻黄附子细辛汤，处方如下： 葛根 30克 麻黄 15克（先煎） 白芍 15克 桂枝 15克 附子 25克 细辛 12克 大枣 15克 炙甘草 15克 生姜 15克 服药后，疼痛很快就减缓。后以当归四逆汤加附子，处方如下： 当归 25克 白芍 15克 桂枝 20克 细辛 12克 附子 25克 木通 15克 炙甘草 15克 生姜 15克 连续服到8月份，便自己停药，至今未有再发。 沛按：三叉神经痛是常见疾患，常反复难愈，中医治疗宜须辨寒热阴阳。此患者畏寒恶风，脉弦细，应是阳气不振，寒邪凝滞，经隧不通。先以葛根汤合麻黄附子细辛汤以散寒止痛。此证自汗出本非麻黄所宜。 但麻黄实为温散寒邪、振奋沉阳之要药，故以大剂附子温阳止汗，桂枝和营以制之，痛缓即可去之。继以当归四逆汤加附子温经散寒，养血活血以善其后。患者已近1年未发作，不敢轻言根治，嘱其宜慎风寒，继续观察。 莉娜按：麻黄、桂枝虽都是发汗药，但是还有各自不同的药证，此案与前面的外展神经炎案，皆取麻黄“振奋沉阳”的作用，都不是桂枝可替代的。而在有“汗出”的情况下，是不是还可以用麻黄？ 《经方实验录》中有“病汗”“药汗”之说，虽然原是针对桂枝汤而言，其实对于所有发汗药，也应该是同样的道理。曹氏认为，疾病本身的汗出症状称为“病汗”，这种汗出多带凉意；服发汗药后的遍身微汗出，称为“药汗”，这种汗出多带热意。
桂枝证本有汗出，为什么还用桂枝继续发汗？对此姜佐景继续解释道：“中风证而服桂枝汤，'先得药汗’，是'发汗’也，'病汗’遂除，亦'止汗’也。”虽然患者有汗出，但表邪并不能随汗而解，须通过药物的发汗，汗出透彻，表邪才能随汗而解，表解后汗出自止。 佐景又云：“发汗与否乃服药后之现象，服后之现象等于方药加病证之和，非方药而独专也。详言之，桂枝汤必加中风证，乃得'药汗’出，若所加者非中风证，而为如本案之里证，必不得汗出，或纵出量必甚微，甚至不觉也。”发汗只是服药后的现象，而不是使用桂枝汤的全部目的，无须发汗之证，服桂枝汤后，也不是必然会有汗出的。 桂枝类方中，桂枝用量较大的方剂，都不是用来解表的。桂枝汤用桂枝三两，桂枝甘草汤、苓桂甘枣汤、桂枝附子汤、附子甘草汤则用桂枝四两，桂枝加桂汤用桂枝五两。可见，将桂枝用作其他作用的时候，仲景并不担心其发汗的作用。
其实麻黄汤亦然，而且越婢汤证和麻杏石甘汤证都是有汗出的，前面已经讲过，不再赘述。 当然，麻黄的发汗作用远胜于桂枝。根据临床观察，麻黄造成汗出过多是会有的，但即便用到25～30克，也不如造成心悸、手抖、失眠的多见。是否出现副作用，又和个人体质有关。 所以临床上使用麻黄，应该从少量开始，逐渐加量。而且要跟踪患者服药后的反应，必要时多做几个心电图。往往副作用会在服药几天，血药浓度上去了才出现。这个时候可以稍减量，等到适应了，再慢慢把量加上去。 澳门患者赵女士，63岁，有高血压病、糖尿病病史。2011年8月初，曾往西藏旅游，高山反应。回来后体倦乏力，嗜睡，反应迟钝。据称在澳门西医诊查：血压高至160/100mmHg、左心肥大、血糖高、脑萎缩。经西药治疗效不显。 2011年9月30日来诊。现症体倦嗜睡，行动迟缓，夜不寐，心悸心慌，下肢微肿，味觉迟钝。平素业余爱好唱粤曲，现觉唱曲时常走调，气不顺畅。舌稍胖，苔白稍厚，脉沉而细。拟麻黄附子细辛汤合苓桂术甘汤。处方： 麻黄 12克（先煎） 熟附子 30克 细辛 9克 桂枝 20克 茯苓 30克 五味子 15克 白术 30克 炙甘草 12克 安桂心 3克（焗服，兑） 高丽参 10克（另炖，兑） 4剂10月4日复诊。精神畅旺，余无特殊。续以前方，麻黄用18克。7剂。 10月12日复诊。诸症悉除，嗜睡，动作迟缓均已改善。又复能参加曲艺社活动，唱功大进。再以7剂，以巩固疗效。 莉娜按：对于“但欲寐”，经方大师刘渡舟认为是指“欲睡而又不能熟睡，为阳虚阴盛之象”，当以麻黄附子细辛汤振奋沉阳。 苓桂术甘汤原治：“伤寒，若吐若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者。”现以此方配合麻附细辛汤，一以桂枝治悸，二以桂枝制约麻黄的副作用。故心悸心慌，仍可用麻黄。当然这种情况必须注意密切观察。
2011年5月在京召开的“首届（中日韩）经方学术会议”中，南京中医药大学黄煌教授的专题讲座为“麻黄类方的应用”，继而是黄仕沛老师的“古今录验续命汤小议及在临床上的运用”，都是讨论麻黄的。 黄煌教授开场第一句话是说：“不会用麻黄不算是一个好医生。”8月份在广州召开的“首届国际经方班暨第十期全国经方临床运用（疑难病）高级研修班”上，李赛美教授主持黄仕沛老师的讲座时说：“通过今年的经方班，可能会兴起一股麻黄热。”可见麻黄是一味潜力很大的药物，应引起临床中医的重视。 邓先生，64岁，近1年反复出现心悸不适，气短，上下楼梯出现气促，间有头晕，胸闷，汗出较多，冷汗为主，肢端发凉。2011年6月，外院行动态心电图：窦性心动过缓，心率50～55次/分。未排除病窦综合征。 建议行心脏起搏器植入术。患者畏惧手术，故求诊于黄师，希望中医治疗可取效。刻诊：面色㿠白，气短，声低，肢冷，脉细迟缓。师谓此肢冷、汗出乃桂枝加附子汤证也；脉微细乃麻黄附子细辛汤证也，两方合用。脉涩，胸满者当去芍药，处方如下： 生龙牡 各30克（先） 桂枝 30克 炙甘草 30克 大枣 15克 附子 30克（先） 细辛 12克 麻黄 15克（先） 生姜 10克 患者坚持服药近2个月，心悸及胸闷症状已明显减轻，无明显汗出、肢冷及头晕，心率维持在55～60次/分。继续服药，现心率维持在60～70 次/分。 沛按：《金匮要略·水气病脉证并治》曰：“寸口脉迟而涩，迟则为寒，涩为血不足。趺阳脉微而迟，微则为气，迟则为寒。寒气不足，则手足逆冷；手足逆冷，则荣卫不利……”以桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤主之。此方证虽本用于水饮“心下坚，大如盘，边如旋杯”者。而本案借用本方，实因此方乃桂枝去芍药汤之延伸。 夫脉促、涩、结、代，皆是脉之间歇。胸满乃是心悸之表述。心悸、脉间歇同见者，皆宜桂枝去芍药。仲景去芍药方共六首：桂枝去芍药汤、桂枝去芍药加附子汤、炙甘草汤、桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤、桂枝附子汤、桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤。
桂枝附子汤（组成即桂枝去芍药加附子汤）有涩脉无胸满，如《伤寒论》第174条：“伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之。”救逆汤则有悸（惊者必有悸）而脉未必歇。除上述两方外，其余各方证皆是脉间歇而胸满，故此去芍药是仲景之例也。 莉娜按：麻桂并不是只能用于伤寒，其实用麻桂也不像某些医家想象得那么可怕，大家看了前前后后多个用麻桂的医案，应该很清楚了，这里不必赘述。 《伤寒论》第20条：“太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。”但仲景第21、22条又云：“太阳病，下之后，脉促胸满者，桂枝去芍药汤主之。若微恶寒者，去芍药方中，加附子汤主之。”
经方大师刘渡舟在《伤寒论十四讲》中就有一则以桂枝去芍药加附子汤治疗胸痹的医案。“王某，男，46岁，建筑工人。多年来胸中发满，甚或疼痛，遇寒冷气候则甚，并伴有咳嗽气短等症。切其脉沉弦而缓，握其手则凉，询其小溲则清长，视其舌质淡嫩苔白略滑。处方：桂枝去芍药加附子汤。连服6剂，证情逐渐减轻，多年胸中闷痛，从此得以解除。 黄师此案，患者有明显汗出、肢冷，正合桂枝去芍药加附子汤的方证，患者心悸，肢冷，脉迟缓，正是阳微不振，故与麻黄附子细辛汤。其实，麻黄有致心律失常的作用，也正因其对心脏的兴奋作用，对病窦综合征等心电传导障碍的疾病，也有相当的治疗作用。 云浮患者冯某，女，21岁，严重失眠多年。 2015年3月中来诊，自诉常彻夜难眠，十多天、甚至二十天，才能睡一晚，且入睡时间很短。日间有昏沉感，喜睡，但尚不太影响工作。 就诊时携2014年1月4日广东省人民医院“多导睡眠呼吸监测”报告：患者夜间睡眠较差，睡眠效率为71.1%，S3、S4期时间明显缩短，主要表现为入睡困难，夜间易醒，觉醒次数多，但醒后可重新入睡；未见睡眠相关的阻塞性呼吸暂停事件发生；未见睡眠相关的肢体运动事件发生。患者自诉检查那晚刚好是连续十余天未睡后，适逢能睡的一晚。 刻诊：体略胖，面色偏白，表情开朗，脉弦细略紧。自我感觉舌头干涩，似痛非痛，难以名状。先后予黄连阿胶汤、柴胡加龙骨牡蛎汤，全无效果。 6月2日复诊，得知患者时有头眩头痛，略觉神疲。暗揣既然诸法乏效，不如反其道而行之，以苓桂术甘汤加麻黄，处方如下： 茯苓 30克 桂枝 15克 白术 15克 麻黄 15克（先煎） 炙甘草 12克 3剂（嘱麻黄每日递增3克） 6月4日来电说，前天服第一剂药，没有什么感觉。昨晚睡前服了第二剂（麻黄用20克），没多久，头部感觉轻松了，稍微感觉有点心跳加速，且毫无睡意，整晚在床上翻来覆去。12点上床，5点便起床了，今天有些眩晕。 我解释说：“我曾吩咐你要白天尽早服药，不要睡前服药，因为麻黄有兴奋作用，今天试改用麻黄17克吧”。 6月5日复诊，诉这几天都有头痛，但服药后头痛即舒缓。昨晚能睡几个小时，这是5月19日至今第一次睡着。仍守上方，麻黄用20克，4剂。 6月6日来电，昨日头痛，服药后即缓解，至晚上10点多钟，药气过了，头有些痛，上床便睡，一直睡到今天8点起床，舌头感觉舒服了。嘱她明天麻黄加至23克，尽早服药。 6月7日来电，昨晚睡得很好，12点睡，7点多醒来。连续几天来躺下10分钟左右便入睡，中间没有醒，嘱其明天麻黄用26克。 6月8日来电，昨晚11点半上床，十几分钟后入睡，到今天8点方醒。莉娜按：此案是依《伤寒论》中“少阴之为病，脉微细，但欲寐也”，以麻黄附子细辛汤治疗阴盛阳虚的失眠。
临床上阴虚火旺引起的失眠是很常见的，如黄连阿胶汤证、竹叶石膏汤证、百合地黄汤证等，本书皆有验案。阴盛阳虚引起的失眠，我们在临床中往往会忽略掉。 临床上阴盛阳虚的失眠其实并不少见。关于阴虚火旺与阴盛阳虚临床表现的不同，恽铁樵有这样的论述，描述得相当准确：“阴虚火旺者，恒苦竟夜不得寐，阴盛阳衰者，无昼夜但欲寐。 阴虚火旺之不寐，并非精神有余不欲寐，乃五内躁扰不宁，虽疲甚而苦于不能成寐，阴盛阳衰之但欲寐，亦非如多血肥人，头才着枕，即鼾声雷动之谓，乃外感之寒盛，本身之阳微，神志若明若昧，呼之则精神略振，须臾又惝恍不清，此之谓但欲寐。病入少阴，无有不如此者，故少阴篇首标此三字，然阳明证亦有迷睡，须不得误认，故又出脉微细三字。”
我们这个病人，虽还没到头才着枕就睡着的程度，但是白天也是昏昏沉沉的。如《素问·营卫生会》所说：“昼不精，夜不寐”。白天但欲寐，晚上自然难以入睡。 阳虚阴盛之“但欲寐”，须借助麻黄有振奋沉阳的作用，通过麻黄兴奋的作用引阳入阴。从西医的角度讲，则是希望在充分兴奋之后，达到抑制的目的。麻黄类方用于失眠是理所当然的。 临床上，“但欲寐”往往是“从阳入阴之际”，病情转差的表现，一旦出现这样的症状一定要注意观察，以免失治误治。 退休干部钟老伯，76岁，确诊为“类天疱疮”，已2年余，疱疹此起彼伏，全无间隔，疱疹充盈时疼痛彻夜不眠，结痂时瘙痒如虫行，口腔常有溃疡，患者不胜其苦。早期曾用激素，因不愿意长期服用激素，转而求诊于中医。但延请多位中医，无非清热解毒，祛湿活血，始终无效。2013年春节前经朋友介绍前来找我，因临届节日，故过了元宵节后约2月底开始来治疗。 刻诊：该病人的疱疹全身满布，尤以颈项部、腋窝部为甚。大如乒乓球，小如玻璃弹珠。疱疹皮肤较厚，并非晶莹透亮，破溃后渗液清稀。眼脸亦有波及，眼眶潮红微肿。上颚一溃疡面如豆大，舌右侧溃疡，咽喉疼痛，咳出血痰。心率45次/分。舌红苔白，唇红。脉冷，脉沉细而迟。患者平时甚少汗出，皮肤干燥，恶风。拟麻附细辛汤、甘草泻心汤合升麻鳖甲汤，处方如下： 熟附子 25克 细辛 15克 黄芩 15克 麻黄 15克（先煎） 法半夏 25克 党参 30克 当归 20克 升麻 60克 鳖甲 15克 甘草 30克 大枣 15克 大黄 10克 川黄连 6克 干姜 10克 3月22日已初见成效；麻黄开始递增至今已用至45克，心率76次/分。患者自诉相对以前好了很多，疱疹以前每发出皆较密集，现在已经是疏落散在的；以前是大如乒乓球，小如玻璃弹珠，现在如黄豆大；以前痛不能眠，现在不大觉痛；以前口腔咽喉溃烂吐脓血，现在只有一两点溃疡面；以前眼睑疱疹红肿，现眼部已没有发疱疹多天。 3月26日，疱疹大多已结痂，颈部、腰部有新出，但不大，不多，不痛，但痒。 4月2日，情况良好，检视颈项部，四肢，腰背，前腹疱疹全部结痂，仅小腿有三点如绿豆大新出。 4月9日，患者太太欣喜异常，告疱疹续有好转，眼睑，口腔久未有发。1周来只出过一两点，如绿豆大，只痒不痛了。能安睡了，2年来从未有如此段时期睡这么好过。以前从来很少汗出，现在有些许汗出了，人也很精神。效不更方，麻黄用50克。
沛按：“天疱疮”或“类天疱疮”是现代医学病名。不同于中医的“天疱疮”，中医所指实是“脓疱疮”，应属《金匮要略》浸淫疮一类。此病是免疫系统疾患，有时与肿瘤并患。多发生于免疫机能低下的老年人。此例较特殊的是：①畏风无汗，疱疹皮厚色淡黄。②脉迟而沉细。③溃破后渗液清稀。符合表实里寒，故以麻附细辛汤。 其次类似“狐惑病”之发于口、眼黏膜。故以甘草泻心汤。亦类“阴阳毒”之“阳毒之为病，面赤斑斑如锦纹，咽喉痛，唾脓血。阴毒之为病，面目青，身痛如被杖，咽喉痛”所以用升麻鳖甲汤。 升麻曾几何时被视为升阳之品，其实仲景绝无此说。自张元素提出：“若补其脾胃，非此为引用不补。”在此顺带说一说“归经”“引经报使”“舟楫之剂”等用药理论，是后世的创造，但不能以此解释经方，更不要以为仲景是根据此等理论制方的。
张元素的弟子李东垣因而创补中益气汤及升阳益胃汤等药方，用参芪配升麻，以升举阳气。接着大多医家肆意发挥，更有发出危言耸听之说，如《本经逢原》说：“为其气升，发动热毒于上，为害莫测，而麻疹尤为切禁，误投喘满立至！” 李时珍更发挥其想象力，随俗附和对升麻命名作了解释：“其叶似麻，其性上升，故名。”（后世中药药理多有此附会成分，如沉香性下沉等）至此，令人对升麻畏之惧之，竟有“升不过七”之俗约。 《温病条辨》明言禁用升麻、柴胡，普济消毒饮也要去掉升麻、柴胡。时至今日《中药学讲义》仍然是把升麻编入解表药中，用量是3～10克，基本上无人注意仲景用升麻的经验了。
仲景用升麻共有两方，一为治阴阳毒的升麻鳖甲汤，一为厥阴篇的麻黄升麻汤。要注意两方证的共有症状“咽喉痛，唾脓血”“咽喉不利，唾脓血”所以两方都用升麻。前者用二两，后方为伤寒论方中特轻的一方，但升麻也用一两一分。可见升麻是一味清热解毒利咽喉的药物。不存在升阳的作用。 治疗前：
甲午广州鼠疫大流行，易巨荪等人运用仲景法升麻鳖甲汤，用大剂量升麻治疗鼠疫无数的故事，更是脍炙人口。 1894年的鼠疫，据当时海关的报告死亡人数达10万人以上，另有一位传教士统计，当时3～6月间广州城中售出9万具棺木，所以比之非典有过之而无不及。《申报》描述当时疫症凶险迅猛情景：“常有宴饮之际，席未终而身已亡；谈笑之余，音尚存而魂已散。疫症出于俄顷，药石无所用之。” 治疗后：
《集思医案》中记载了7例救治鼠疫的真实案例，第四十案中说：“予与黎庇留、谭星缘二友再三商度，因升麻一味骇人闻见，改汤为散，活人无算。”据谭次仲记载，甲午期间用升麻等药治鼠疫，黎庇留谓治百人中得生还者约有七八十，谭星缘则云只有百分之六十，而其他医生，或不敢用其方法，或用而不当，总之“治验之成绩，不如黎、谭远甚”。 粤海关税务司的法来格在1894年的报告中说：“初起之时，一经染及，多不能治，故殒命者甚多，华医群皆束手。迨至将止之际，华医已经探得病源，亦能设法疗治，故痊愈日见其多。” 廖女士，70岁，2011年6月28日来诊，全身疼痛，已20多年，每痛须用“引哚美辛栓肛塞”缓解。疼痛常于傍晚起至凌晨渐重，次晨渐减，常持续三五天、1周不等。有时间隔七八天、十余天发作1次，反复不愈。疼痛好发于两胁间，时而一侧，时而双侧，伴头发胀，常自汗出，冬天畏寒，大便常每天2～4次，溏软，舌稍胖、色淡。拟麻黄附子细辛汤合桂枝汤，处方如下： 麻黄 15克 桂枝 20克 细辛 15克 附子 24克 白芍 60克 大枣 20克 甘草 20克 生姜 3片 3剂 7月1日复诊，疼痛无发作，依上方麻黄用12克。7剂。 7月8日，诉7月1日晚疼痛发作，较轻，次晨渐缓解。无须使用止痛药。仍守上方麻黄用15克。7剂。并嘱若有疼痛发作，即时再煎1剂进服。 7月26日，自诉坚持服上方至今已近1月，除7月1日小痛1次外，精神食欲如常，睡眠好，继续观察。 莉娜按：此患者全身疼痛，反复不愈，可能是骨质疏松引起的疼痛，也可能是痛觉的障碍，中医但以止痛为要。麻黄止痛，教科书虽不重视，确实是仲景用药的不二法门。 《伤寒论》第35条：“太阳病，头痛发热，身疼，腰痛，骨节疼痛，恶风，无汗而喘。”所谓“麻黄汤八证”有一半与“疼痛”相关。经方中如麻黄加术汤、越婢加术汤、大青龙汤、葛根汤、桂枝芍药知母汤、麻杏苡甘汤、乌头汤等方证都有疼痛症状。 患者钟某，女性，30岁，工作时常接触酒精等化学物品。2010年双手手指及掌背开始出现米粒大的扁平隆起丘疹，起初仅2～3粒，表面光滑，呈浅褐色，无渗液，颗粒较大的会有疼痛感。 后来颗粒逐渐增多，增加至10～20粒。患者经常自己用剪刀切除丘疹。2011年6月曾在广东省中医院行激光治疗。经过上述处理后丘疹仍反复长出。2011年11月11日，患者经同乡介绍求治于黄师。 刻诊：双手手指及掌背散在有近20粒比皮肤颜色稍深的扁平隆起丘疹，多是米粒大小，最大直径约3mm。予麻杏苡甘汤。处方如下： 麻黄 12克 北杏 15克 薏苡仁 60克 甘草 30克 7剂 并予生薏苡仁500克磨粉，每次20克口服，每日3次。 11月25日，即服药后第14天复诊。薏苡仁粉尚未做好，丘疹已开始脱落。继续服上方汤药7剂，并嘱加服薏苡仁粉以巩固疗效。1周后丘疹仅剩2～3粒。2012年1月，其同乡来诊时询悉钟某之丘疹已全脱落，未复有新的丘疹长出。 莉娜按：黄师曾用薏苡仁粉治疗扁平疣多例屡试屡验。其心得曾发表在国医大师邓铁涛主审的《中医简便廉验治法》一书中。以往单用薏苡仁粉通常是在20～30天丘疹自行脱落，此例服后第14天内丘疹便自行脱落，较以往所见为快，是否丘疹较细小加之与麻杏苡甘汤合用而效果增强？有待观察更多病例以证之。薏苡仁性味甘淡微寒，多以为此品平淡无奇，只注重其利水渗湿之效，而忽略其他功效。
《金匮要略》除麻黄杏仁薏苡甘草汤治风湿外；试观治胸痹之薏苡附子散、治肠痈之薏苡附子败酱散、治肺痈之《千金》苇茎汤，皆非用作利水渗湿。而胸痹为胸阳不运，血脉痹阻，肠痈、肺痈条文中均注明“其身甲错”“胸中甲错”“甲错”者肌若鱼鳞之错也，仲景均视为瘀血之证。 胸痹、肠痈、肺痈均非一般之疾，古人均委薏苡仁以重任，可知本药非一般平淡之品可比。扁平疣虽非大病但也是气血结聚而成。黄师用此法治扁平疣，患者初服时往往信疑参半，至疣体自然脱落后才啧啧称奇。 本例未来得及薏苡仁磨粉，故先以复方汤剂治之。并无阳气不足之附子证，未与附子合用。而麻黄有破癥瘕积聚的功效，故选用麻杏苡甘汤，竟效更速。 关注问止中医视频号 了解更多中医知识 关注问止中医视频号，学习更多中医知识，发扬中国文化！  |
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