脾脏血管的外科解剖学研究近况

脾脏血管的外科解剖学研究近况

来源：医生在线

日期：2007-03-05

脾脏血管的外科解剖学研究近况

　　中华肝胆外科杂志CHINESE JOURNAL OF HEPATOBILIARY SURGERY
　　1999年第5卷第4期 Vol.5No.41999
荣万水　姜洪池

　　 关键词：脾脏血管 解剖

　　据统计，脾切除术后凶险性感染发病率为0.28%～1%，死亡率高达50%～80%^〔1〕。尤其是儿童脾切除术后易继发各种感染^〔2〕。因此，临床上选择性保脾已成为共识，但众多保脾手术未必都获得成功，究其原因主要是因为术者对脾的周围及脾内血管分布规律认识不足^〔3〕。作者将就脾脏血管解剖学的研究及进展作一综述。

[-hzh-] 　　1.脾切迹：脾切迹可见于脾的前缘、后缘及膈面，出现率为79.5%。前缘切迹最多见，可为1～6个，以2～3个较为常见，切迹多位于前缘中、下1/3处。后缘切迹的出现率约为1/3，多位于后缘的上1/3部，切迹的延长线向前斜向脾门，多与相对的前缘延长线相连形成叶间或段间的分界。膈面切迹的出现率为1%，有时膈面切迹深入脾实质并连接前后缘切迹形成两个叶。目前国外学者多认为，脾切迹多位于脾叶或段的分界上，其延长线与脾长轴垂直，与叶间或段间无或少血管的分界一致，可作为脾叶、段分界的外部标志^〔4，5〕。国内陈维佩等对此持有异议^〔6〕。国内学者一般将深度大于或等于8mm的切迹称为深切迹，小于8mm的切迹称为浅切迹。在深切迹中68.62%位于两叶间，26.25%位于段间。因此，深切迹主要位于两叶间，叶、段间裂与深切迹的符合率为94.92%。一般认为脾切迹尤其是深切迹的延长线可作为脾叶、段切除分界标志的参考^〔7〕。
　　2.脾脏动脉的节段性分布
　　(1)脾动脉主干：脾动脉起于腹腔动脉者占98.98%，肠系膜上动脉者占0.65%，腹主动脉者占0.28%，极少数起自结肠中动脉、肝左动脉、胃左动脉、肝右动脉及肝总动脉^〔1〕。95%脾动脉走行于胰后，5%脾动脉走行于胰前。它的伴行静脉即脾静脉走行于脾动脉后。脾动脉在脾门附近(距脾门约6～60mm)发出脾叶动脉。脾动脉近距分支(距脾门≤20mm)约占70%，远距分支(距脾门＞20mm)约占30%^〔7〕。
　　据Michels观察，脾前缘无切迹者脾动脉多为近距分支，其分支较为集中的进入脾实质，为集中型。脾前缘有切迹者，脾动脉多为远距分支，其分支较为弥散的进入脾实质，为弥散型。入脾处的范围可占脾的脏面面积的3/4，因此，根据脾前缘切迹的存在情况可以预测手术的难易程度^〔8〕。
　　(2)脾叶动脉：按脾叶动脉的支数分为三型为多(图1)。
图1　脾动脉分出叶动脉的形式
　　①一支型，脾动脉上叶动脉供应脾大部分，下叶动脉缺如由胃网膜左动脉依次发出中下段、下段和下极动脉，供应脾的相应部位。②二支型，即脾动脉分出脾上叶动脉和脾下叶动脉两支，此型最多见。③三支型，脾动脉分出脾上、中、下叶动脉。Redmond报道，脾叶动脉分为两支，即上叶动脉和下叶动脉，不存在第三个叶动脉，并以此为依据提出了脾脏血管及脾段命名的基本模式(图2，图3)^〔9〕。国内夏穗生等报道，现在研究数据显示，86%的脾显示两个叶血管系统，所以脾分为两个主要叶即上叶和下叶。另外，12.2%的脾脏显示出第三个叶血管系统即中叶血管系统也不能忽视。一般地说上叶动脉供应段1、2，下叶动脉或中叶动脉供应段3、4。一个脾叶动脉或多于三个脾叶动脉的脾可将其视为解剖异常现象^〔10〕。
图2　脾脏血管命名的基本模式
1.脾动脉干　2.上叶动脉　3.下叶动脉
　　4.中段动脉　5.上极动脉　6.下极动脉
　　7.胃网膜左动脉

图3　脾脏分段的基本模式
1.亚极段　2.亚中段　3.中段　4.极段
　　(3)脾段动脉：脾段动脉为脾叶动脉的分支，通常从脾的纵轴垂直进入脾脏，分别供应相应的脾段。每支脾叶动脉通常分为1～3条脾段动脉。夏穗生等研究276例脾标本发现94%的脾显示3～5个段动脉，其中17%是三个段动脉，53%为四个段动脉，24%为五个段动脉，其余4%、1%、1%分别为六个、七个、八个段动脉^〔10〕。南京医学院赵林昌等报道尚可见九、十个段动脉，出现率约为2%～3%^〔11〕。
　　(4)脾极动脉：不经脾门而直接进入脾上下极者称为脾极动脉。脾极动脉可来自脾动脉干，上、下叶动脉或胃网膜左动脉，供血给上级段或下极段。Remond根据脾极动脉起源的位置提出脾极动脉的起源可分为近位起源及远位起源。并发现上极动脉走行较曲折，近位起源的上极动脉约占36%，其中60%起源于上叶动脉，40%起源于脾动脉干，有一例直接起源于腹主动脉；远位起源者多源自邻近上极的上段动脉，其血管较细小。下极动脉是一个段动脉，近位起源者占75%，其中源自脾动脉干者为14.5%，源自下叶动脉者为28%，源自胃网膜左动脉者为57.5%；远位起源者占25%，均起源于邻近的下段动脉。夏穗生等在280例脾标本中发现上极动脉、下极动脉和两个动脉共同存在的平均百分数分别为31.3%、38.8%、13.3%。在58例胎儿标本中，上极动脉和下极动脉高达60%和68%^〔10〕。我们从95具标本上观察到54例(60%)存在着非脾动脉供应的脾上、下极动脉。
　　脾损伤时，上极膈面是常易受损部位，由于脾极动脉可单独供应上级段和下级段，而且有部分脾极动脉是上段或下段血液供应的补充来源，因此，做脾修补或部分切除时，必须注意极动脉的情况，因为有时可因此导致手术失败^〔7〕。
　　3.脾脏静脉的节段性分布：脾动脉总干和每个叶、段动脉都有他们的伴行静脉。根据研究，脾静脉也是节段性分布，脾叶、段静脉间也构成相对少血管区。有文献报道，叶、段静脉间存在的少血管平面亦与脾纵轴近似垂直。在同一脾标本上，脾叶动脉和脾叶静脉的分支形成及分布范围不尽相同。据统计，叶类型一致者占56.9%，不一致者占43.1%。国外Gomez等确认了静脉无血管区平面的存在，发现脾脏静脉分段可分为4～8段，主要存在2个叶静脉系统^〔12〕。
　　4.脾动脉、静脉分支间的吻合：脾动脉间的吻合可分为：叶动脉间的吻合，段动脉间的吻合，叶-段动脉间的吻合，叶-极动脉间的吻合，脾动脉主干-脾极动脉间的吻合。国内张振弘报道，脾动脉分支间有吻合者占30%，其中脾内、外吻合各约占15%。吻合形式有弓形吻合及短交通支吻合。脾静脉间的吻合可分为叶静脉间吻合，段静脉间吻合及叶-极静脉间吻合，吻合形式同动脉。
　　5.胃短动、静脉：胃短血管的解剖学问题仍存在争议。多数学者认为，大部分血管与脾门有联系，因为它们是脾动脉或脾静脉的终末分支或属支，呈放射状起源于或汇入脾极动、静脉^{〔13，14〕}；然而，有学者报道在少数病例胃短动脉直接起源于脾内，并且大部分胃短静脉直接汇入脾脏^〔15〕。Ahmed等研究了59例人体脾脏，发现92%显示至少有一个胃短动脉及一个胃短静脉从胃表面直接进入脾上极内，与脾门无联系，约3%脾例无胃短动、静脉，3%脾例只有胃短静脉无胃短动脉直接注入脾内，约2%只有胃短动脉而无胃短静脉。
　　在上述标本中，一些胃短血管在进入脾上极前分支，多数标本中其分支间呈“T”型联系，曲折地直接进入脾内，或近乎垂直地与脾上极血管发生联系，在两例标本中发现在膈下血管与胃短血管间存在着血管联系。目前，胃短血管在保脾手术中的应用正成为研究的热点^〔16〕。
　　6.脾脏的“相对无血管平面”：自Miknail提出“脾无血管区”平面以来，国内外众多学者进行过研究，一致认为每个脾段动脉血供应给楔形脾段，在脾段及脾叶间存在相对无血管平面是肯定的^〔17〕。多数学者还是认为称“少血管区”或“相对无血管平面”为妥，并且一致认为手术中沿脾表面切迹进行分离或沿此切迹进行脾叶、脾段切除或进行不规则部分脾切除术，可避免伤及较大的血管支而引起出血。
　　7.脾叶及脾段的划分：根据脾上叶动脉和下叶动脉的供应范围可分为上下两叶，若有脾中叶动脉，则此动脉供应范围可为中叶，也可参与上叶或下叶的组成。根据脾段动脉的分布范围不同可分为三至五段。其中上叶包括最上段、上段、中上段，下叶包括中下段、下段，中叶则由中段构成。根据段动脉的支数可分为三段型、四段型、五段型。张振弘研究发现脾极动脉出现率并不低，其分布范围多自成一段，称为上极段、下极段，其范围甚至可达脾脏的1/4，并在上述三段动脉型的基础上提出了自己的脾段划分方法，即根据有无上、下极动脉再分为若干亚型；三段型可分为Ⅲ₀型、Ⅲ₁型、Ⅲ₂型；四段性可分为Ⅳ₀型、Ⅳ₁型、Ⅳ₂型；五段型可分为Ⅴ₀型、Ⅴ₁型、Ⅴ₂型(3、4、5表示段动脉支数，0、1、2表示极动脉支数，两者相加为总段数)^〔7〕。夏穗生等通过850例脾脏的研究发现脾段的数量有3～8个不等的变化。其中94%集中在3～5脾段血管，所以脾被认为有3～5个脾段，并打破了段的繁琐的命名，统一命名为从段1至段5(S₁～S₅)^〔10〕(图4)。
图4　脾脏的分段
　　上面只是介绍一般常见情况，在脾脏血管的外科解剖学领域尚有许多问题需要深入研究和探讨。
　　作者单位：150001　哈尔滨市，哈尔滨医科大学第一临床医学院普外科
　　参考文献
　　1　姜洪池，乔海泉.脾脏外科临床与进展.哈尔滨：黑龙江科学技术出版社，1997.
　　2　Radonic V, Petricevic A, Stojan R,e t al. Fatal postsplenectomy sepsis (OPSI syndrome). Acta Chir Lugosl. 1989,36:484-489.
　　3　Perry JF Jr. Anatomy of the spleen. Splenectomy and excision of accessory spleens. In: Nyhus LM, Baker RJ. Mastery of Surgery. Boston: Little, Brown and Company, 1992, 1093-1103.
　　4　Gupta CD. Vascular segments in human spleen. J Anat, 1976, 121: 613.
　　5　Mikhald Y. Observe on the mode of the termination and parenchyma distribution of the splenic artery with evidence of splenic lobation and segmentation. J Anat, 1979, 128:253.
　　6　陈维佩，杨名时，郭光金，等.脾动脉的应用解剖观察.解剖学报，1982，13：130.
　　7　张振弘.人脾动脉在脾内的节段性分布.解剖学报，1984，15：9.
　　8　Christo MC; DiDio LJ. Anatomical and surgical aspects of splenic segmentectomies. Anat-Anz. 1997, 179:461-474.
　　9　Redmond HP, Redmond JM, Rooney BP, et al. Surgical anatomy of the human spleen. Br J Surg, 1989, 76:198-201.
　　10　Liu DL, Xia SS, Xu WX, et al. Anatomy of vasculature of 850 spleen specimens and its application in partial splenectomy. Surgery, 1996, 119:27-33.
　　11　赵林昌，宋鹤九，叶蒙福，等.脾动脉的应用解剖学研究.南京医学院学报，1992，12：141.
　　12　Gomez-pellico-L, Labrador-vallverdu-J, Fernandez-Camacho-FJ. Venous segmentation of the spleen. Surg-Radiol-Anat, 1994, 16:157-164.
　　13　Gilchrist BF, Trunkey DD. injuries of the spleen and pancreas. In: Williamson RCN. Cooper MJ. Emergency abdominal surgery Clin Surg Int. 1990, 17:36-52.
　　14　Warshaw AL. Conservation of the spleen with distal pancreatectomy. Arch Surg, 1988, 123: 550-553.
　　15　Skandalakis JE, Gray SW, Rowe JS. Anatomical complicatons in general surgery. New York: McGraw-Hill Book Company, 1983:173-186.
　　16　Malinorsly LD, Andrea V, Artico M. Vascular anantomy of the spleen. Clin-Anat, 1995, 8:366.
　　17　Farag A, Shoukry A, Nasr SE. A new option for splenic preservation in normal sized-spleen based on preserved histology and phagocytic function of the upper pole using upper short gastric vessels. Am J Surg, 1994, 168:257-61.
(收稿：1998-08-03　修回：1998-11-13)