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医界有一句话“医生不治喘，治喘丢了脸”。李可认为，不但中医，现代医学对喘证也是束手无策。说来惭愧，这一世界难题，远在一千九百多年前，医圣张仲景就已完全解决，他的武器便是小青龙汤。医圣小青龙汤是治喘神剂，是破解世界医学难题中之心、肺肾重危急症的法宝之一。重新认识伤寒论，努力实践、探索、发掘伤寒论每一方的奥秘，注意破疑解惑，拨乱反正，是传承医圣心法，复兴中医的奠基之举。 1 小青龙汤 1.1组成 1.1.1 组成加减用法 组成：麻黄（去节）、芍药、细辛、干姜、炙甘草、桂枝（去皮）各三两（45克），五味子半升（38克），半夏（汤洗）半升（65克）。 加减：若渴，去半夏，加瓜蒌根三两（45克），若微利，去麻黄，加荛花如一鸡子，熬令赤色；若噎者，去麻黄，加附子一枚；若小便不利，少腹满者，去麻黄，加茯苓四两；若喘，去麻黄加杏仁半升，去皮尖。 用法：以水一斗（2000ml）先煮麻黄减二升（400ml），去上沫，内诸要，煮取三升（600ml），去渣，温服一升。 1.1.2 基础有效量 李可认为，伤寒方的不传之秘在于剂量。按1981年考古发现了东汉度量衡——大司农铜权，证实了汉一两等于现代15.625克。那么去掉尾数，伤寒方一两合现代15克，这便是伤寒方的基础有效量（183页）。古方计量的千古谜案，终于告破。小青龙汤中中药用三两合现代45克，基本符合医圣用药原貌。遵医圣“中病则止，不必尽剂”的原则，采用每剂药煮一次，分三次服，服一次若病退大半，则止后服，停药糜粥自养，不孝则叠加，随症情变化，消息进退之法，确有“一剂知，二剂已”的神效。令人遗憾的是，李时珍老人的一句话“古之一两，即今之一钱”之说，竟使后世错了470年。直到现在，全国各省级中医院的中医临床大夫仍烧到种种限制，甚至要追究法律责任。束缚中医手脚的“紧箍咒”太多。中医复兴要走经典之路，已无疑义。刻不容缓的是要按古中医自身发展的历史事实与理论实践，重编药典，眼下要先行松绑，赋予临床中医按照四大经典用药的权力。 1.1.3 麻黄 麻黄一药，伤寒方中最大剂量为六两（90克），本方为三两（45克），很吓人，这么燥烈的东西，会不会引起亡阳？不会。我用麻黄注意以下几点： ①麻黄另煎分次兑服。我在最早的时候是麻黄45克另煮，按照伤寒论的方法，先煎去沫。我们通常煎麻黄很少见沫，因为剂量太小，10克左右是不会有沫的，一两以上，水开了一分到一分半钟左右上边有一层沫，用的时候每次兑麻黄汁三分之一，得畅汗（全身毛孔皆有润汗,玄府已开）则止后服。3小时内仍无汗意，可加到100-150ml，更加饮热稀饭一碗以滋胃助汗。有些人45克仍然出不了汗，特殊病人麻黄120克才出汗（123页）。 ②麻黄尿多亦为重病：麻黄效用，不但可以开玄府（周身毛孔）而发畅汗，且可以通利九窍，开鼻塞，明目聪耳，利小便。有的病人，虽无汗却小便特多，咳肿皆消。此为肺气已开，外邪下走空窍而出，亦为中病，勿须强发汗。 ③麻黄暝眩可佐蝉衣：本方煮服法中注明“先煮去上沫”，上沫中有暝眩物质，服之令人头眩，面赤而呕，先煮去上沫可免此弊，或加等量蝉衣可防止暝眩反应。 1.1.4 芍药 伤寒方中除芍药甘草汤用白芍酸以收之、补之外，其余皆用赤芍，意在通利。再看《神农本草经》芍药项下论述：“芍药，味苦平，主邪气，除血痹，破坚积寒热，疝瘕，止痛，利小便，益气。”则更无疑义。 1.1.5 半夏 生半夏一药，医圣大剂为二升（260克），如大半夏汤；中剂为一升（130克），如麦门冬汤、小半夏汤、半夏厚朴汤，其余均为平剂（65克），即生半夏基础有效量。我用半夏注意以下几点： ①生半夏汤洗：半夏原方注汤洗。“汤”意为沸水，汤洗即以沸水冲洗数遍。经方中半夏皆生用，汤洗可去其辛辣刺喉（咽喉麻辣发紧，令人频频做吞咽动作）之弊。 ②生半夏通便：过去认为“半夏辛温燥烈”，错了。内经明示：“辛以润之”。起初我用半夏也是洗一洗，洗下来的水是黏糊糊的，手感滑流，那个就是通大便的，所以古方“半硫丸”治寒积便秘，半夏降肺、胃、胆经之上逆，辛润通便，硫磺大热破寒积，甚效。 ③生半夏不洗：鉴于生半夏汤洗也洗掉了润滑之性，即通便的力量减弱了，故我从1961年起，凡用生半夏不汤洗，而以等量之鲜生姜同煮，制其辛辣，积48年之亲身体验，无害而有殊效。用治重症妊娠恶阻、小儿老人暴喘、百日咳、肺心病之两衰、肺纤维化、食道癌之重度梗阻（生半夏130g，鲜生姜75g，赭石细末120g，生附子30g红参30克，干姜75g，吴茱萸30g，大枣25枚，加用开道散）等近万例，皆能应手取效。 ④制半夏药效：现代之制半夏，清水泡15天，泡到发酵，再加水、白矾，又15天，然后和姜、甘草混在一块，再泡15天，共45天，制出来的半夏纯粹是药渣子，非但不能治病，其浓重之矾味，也令人作呕。 1.1.6 细辛 细辛，本是医圣手中的秘密武器，亦是医界挠头的药物之一，与川乌、附子同例。应认清以下问题： ①细辛用量不过钱：细辛的问题大概是在宋代出现的这个错误，而且讲话的不是医圣，而是一个看守犯人的牢头。当时有一个犯人自杀了，发现在尸体屏边放着些药，他鉴别后认为是细辛粉，后来被李时珍老人编著的《本草纲目》引用，流传“细辛不过钱”这个样的一种说法（95页）。 ②细辛基础有效量：医圣用细辛共16方。凡治外寒内饮、血虚寒凝致四肢厥逆时，重用细辛散寒化饮之功，用量为三两，如小青龙汤。当归四逆汤及其类方等8方。若本气先虚，少阴阳根不固，兼夹外犯或内生之实邪，则细辛只用二两，并与附子同用，如麻黄细辛附子汤治太少同病大黄附子汤治寒积便秘，同类方共5方。其余各方都是丸散，用量不等。由此看来，你说张仲景用的分量超过“一钱”多少倍？《伤寒论》细辛基础有效量是三两，我用这个量用了40年，没有发生任何问题。有些特殊的病，我最高用到120克，也不会有什么问题。所以我们看病要遵循《内经》和《伤寒论》的方法，用药要遵照《神农本草经》的原则，而不是后世这些乌七八糟的东西（107页）。 ③细辛致呕佐蜂蜜：细辛唯一的缺陷是味道太大，特别是辽宁产的北细辛，我多次喝这个细辛，都恶心、呕吐。有人主张用蜜炙一刻钟，以减其辛烈之味，可行。 1.2 主治 1.2.1 原书指证 伤寒、金匮有以下论述： ①“伤寒表不解,心下有水气，干呕、发热而渴，或渴、或离、或噎、或小便不利少腹满，或喘者，小青龙汤主之。”其脉必见紧、弦。 ②“病溢饮者当发其汗，大青龙汤主之（病之重者），小青龙汤亦主之（病之轻者）。” ③“咳逆依息不得卧，此方主之。” ④“妇人吐涎沫，医反下之，心下即痞，小青龙汤主之。涎沫止，乃治痞，泻心汤主之。” ⑤“治肺胀，咳而上气，烦躁而喘，脉浮者，心下有水，小青龙汤主之。”以上五条，第一条为伤寒太阳篇小青龙汤证之提纲，以下四条为金匮治内伤杂病之变法。 1.2.2 主证病机治法 我的理解，小青龙汤主证只是“咳喘”二字，病在肺脏，日久有肺入肾。其病机为“本气先虚，外寒内饮。”治疗大法为“发汗利水”，表里双解。其病因病机分析如下： ①表里同病：小青龙汤证昭示：伤寒表不解，心下有水气，干呕、发热而咳，咳喘依息不得卧。伤寒书中，凡有表证兼里证者，则以“表不解”称之，即外感内伤同时发病。其表证仅一发热，一切的皆为水气为患。水留胃中，故干呕而噎；水寒射肺，故咳而喘。 ②邪伏三阴：“心下”的部位，包括胸中、心、肺、胃。“水气”即水饮，浸渍、阻滞、缠绕于诸脏器之窍道间，而成喘。由于人体本气已虚，外邪屡屡入侵，寒邪由表入里，由浅入深，正气愈虚，邪陷愈深，层层藏匿于三阴之里，成为小青龙汤之疑难大证。 ③诸证当先解表：太阳经是病的来路，亦是病的出路。胸中为太阳经出入之路，又为肺经安居之所，肺为水之上源，皮毛为肺之外窍，又是太阳经之循引通道。诸症当先解表，开太阳，宣肺敲，汗出则外寒由里出表，小便自利，水饮自消，所以用小青龙汤之麻黄桂枝解表。 ④扶正托透：由于寒饮藏匿于脏腑，就是《伤寒论》太阳少阴同病，应该采取固本气，开表闭，透伏邪。因为寒邪深入少阴，所以要用小青龙汤加味，附子细辛扶正托透（47页）。 2 小青龙虚化汤 2.1 小青龙汤变通思路现代人全属未病本气先虚，甚则未病本气先溃，因此，我用小青龙汤有以下变通。 2.1.1 附子加制附子45克，以四逆汤法驾驭小青龙汤法，重症加山萸肉90克，则麻黄细辛可放手去解表利水，而无辛散过度之虞； 2.1.2 人参加生晒参30克，成为四逆加人参汤，滋阴和阳，益气生津，以制干姜之燥。重则改投高丽参粉9-15克，缓缓提升下陷之气以定喘； 2.1.3 茯苓加茯苓45克，成为小半夏加茯苓汤，另辟蹊径，淡渗利湿，使浸渍心胸脾胃间之水饮从小便去，协助麻黄细辛开玄府，上下分消； 2.1.4 紫菀冬花白果为使本方成为治喘神剂，从射干麻黄汤中选入紫菀、冬花“对药”，以治“咳而上气，喉间水鸡声”；从近代沪上名家经验中选入定喘要药壳白果一味，白果与麻黄同用，一散一收，治痰喘极效； 2.1.5 竹沥凡见喉间鸣漉漉者，加竹沥60ml（三次服）以稀释涤除痰涎； 2.1.6 杏仁痰喘实证，胸高息涌，窒闷欲死，加杏仁半升（55克），葶苈子半升（62克），大枣30枚，病退即去。 2.1.7 麝香肺心病合并呼吸衰竭、脑危象者，加麝香0.3-0.5g（首次顿冲，附子加至100g，山萸肉120g，龙牡、磁石各30g）； 2.1.8 石膏乌梅寒邪郁久，入里化热，体温39°C以上者，加生石膏250g，乌梅36g，热退即止后服，不必尽剂； 2.1.9 白芥子利气豁痰，搜剔内外，去皮里膜外之痰多用。 2.1.10 蝉衣方中麻黄有致暝眩物质，令人一阵昏眩面赤如醉，除先煎去沫外，可加等量之蝉衣，可免此弊。 2.2 小青龙虚化汤组成用法 组成：麻黄（另煎）10-45g，制附片45-200g，辽细辛（蜜炙）45g，生晒参（另炖）15-30g，生半夏45-65g，干姜30-45g，五味子30-38g，炙紫苑、炙冬花各15-45g，壳白果（打）20g，炙甘草30-60g，桂枝、赤芍各45g，生姜65g。 用法：本方煮服法： ①麻黄另煎:麻黄另煎去上沫，取汁150ml；诸药加水2000ml，文火煮取450ml，对入麻黄、参汁，分3次服，每次200ml，每次间隔3小时。 ②中病即止：服首剂第一次后密切观察，若得全身畅汗，则剩余二次弃去不用。若仅得微汗，3小时以后再给药一次。若仍无汗，则缩短间隔时间给药，或汗虽不畅而小便通利，亦为中病。则第二剂之后麻黄减为5g（让它发挥通气的作用），再服两剂则安。 ③滋胃助汗：特殊体质，表闭过甚者，在服汤药同时，可饮热稀饭，或加五虎汤（黑小豆、红糖、生姜、大枣、葱白），以滋胃助汗。 ④老幼酌减：老幼妇弱使用本方，可将安全比例制小其剂。最小剂量为1/5量，汤成，分10次稍稍与之。10岁以上儿童则服1/2量。18岁以上用成人量。老弱酌情参照。 3 小青龙虚化汤临证应用 小青龙虚化汤证就是外感内伤同时发病，主要表现为咳、喘、肿，病位在“心下”——心胸肺胃间，邪伏三阴（肺、脾、肾）。西医之肺心两衰，即中医之少阴证。只要符合其主证病机，不论西医的何种病，皆可通治治。故本方可治现代医学之支气管炎、肺炎、哮喘、肺气肿、肺心病、肺间质纤维化、肺癌等一系列呼吸系统疾病；急性结核性渗出性胸膜炎、胸部积液、心包炎、心包积液、冠心病等心、胸诸疾。其常见重危急症制法如下： 3.1 甲流 李可认为，甲流从症候分析，属“寒疫”。发热、咳嗽、全身肌肉酸痛等上呼吸道感染，重则并发肺炎，大多死于呼吸衰竭和心衰。属属小青龙汤证，邪之所凑，其气必虚，病在足太阳、手太阴、足少阴。 主方：预防甲流，扶正辟疫汤。炙甘草20g，干姜10g，制附片10g，生黄芪100g，苍术10g，佩兰叶10g，藿香10g，生晒参（捣碎入煎）15g，乌梅20g，冰糖（化入）15g，生姜10片，大枣12枚；治疗甲流，小青龙虚化汤。即小青龙加制附子、人参、紫苑、冬花、白果。 加减：小青龙虚化汤，发热38℃以上时，加生石膏250克，杏仁25克；呼吸困难，加麝香；迅速恶化，大剂破格救心汤。 用法：扶正辟疫汤，加水1500ml，文火煮取300ml，第二天复煎，可供三口之家日服用，每人每次热服50ml，日服2次。大流行期服7天，停3天。服至明年立春，若明年春寒，多服半月。小青龙虚化汤：麻黄另煎去上沫，取汁150ml；诸药加水2000ml，文火煮取450ml，对入麻黄、参汁，分3次服，每次200ml，每次间隔3小时。则第二剂之后麻黄减为5g，再服两剂则安。 李可之弟子，治疗了11例确诊甲流的转入病人，其中7例是服用过达菲的，而4例是没有服用过。所以头7例病人，使用中西结合治疗，后4例病人，根据李可之小青龙虚化汤辩证论治。4天后11例病人都恢复正常（东莞中医防治甲流，中国中医药报，2009,11.6）。 3.2 小儿暴喘 小青龙虚化汤用于小儿暴喘，最小剂量为1/5量。10岁以上儿童则服1/2量。18岁以上用成人量。老弱者酌情参照。 食肉暴喘王某，男，2岁。1976年冬，夜半，突然暴喘痰壅，无汗喉间痰鸣如拽锯，面如蒙尘，唇青肢厥。询知下午给喂肥肉两块，证属寒喘夹食，予小青龙虚化汤加味：麻黄、桂枝、赤芍、炙甘草、辽细辛、干姜各9g，五味子8g，生半夏13g，制附片9g，红参9g（捣末同煮），竹沥膏10ml（对入），炙紫苑、炙冬花各9g，壳白果（打）10g,茯苓、焦山楂、炒莱菔子各9g，生姜10片，白芥子炒研10g。加水1000ml，文火煮取100ml，小量多次，日尽一剂。病家连夜抓药煮服，从开始服药至次晨8时，四小时许，1剂未尽，诸症悉除。追访至1996年，已20年未犯。 心源暴喘张某，男，12岁。先天性心脏病二尖瓣缺损12岁男孩，逢寒即发暴喘，唇舌指甲青紫，喘息抬肩，不能平卧。常备此方加麝香如米粒大，病发服之，二、三日即平复如初。后以培元固本散一料，加生黄芪600克，制附片100克，干姜90克，炙甘草60克。日服3次，每次3克，不装胶囊，三月后不再发。 3.3 小儿急性肺炎 本病以发热汗出而喘为主证，可分正局、变局两种。正局用麻杏石甘汤，变局用变通小青龙汤。 3.3.1 正局 3.3.1.1 正局病机制法 我的经验 ①指小儿素体健壮，抗病力强。受邪则从热化，病机是“表寒未罢，里（肺）热已炽”。表邪来路是太阳，已用麻黄汤发汗，但寒去不彻，阻遏于肺，浸渍肺窍，故汗出而喘不止。虽有汗，不是大汗，虽里热，非大热，若大汗、大热则已是阳明白虎证，看出有内传阳明之势。 ②治疗大法：麻黄汤去桂枝之辛温，重加石膏之辛寒为君，变辛温解表为辛凉清解、表里双解之法，使外邪仍从表出，阻断内传阳明之变。 ③伤寒统温病：麻黄汤一味药的改变，开创了辛凉解表，甘寒清热之新路，成为后世温病派思路之祖源。伤寒方可以统治温病，如清代柯韵伯以辛凉轻解法治春温；50年代中期，蒲辅周以变通白虎汤治乙型脑炎大流行（暑温）。 3.3.1.2 麻杏石甘汤 组成：麻黄四两（60克），杏仁五十个（20克），炙甘草二两（30克），生石膏半斤（125克）。 用法：如何掌握应用？且看原方煮服法：上四味，以水七升（1400ml），先煮麻黄减二升，去上沫，内诸药，煮取二升（400ml），去渣，温服一升（200ml）。 注意：本方得汤汁共二升，只言温服一升，所剩一升怎么办？未曾交待。这是一个悬念。我的体会： ①半剂中病：医圣治急性肺炎用麻杏石甘汤，只需半剂，即热退喘定，所剩一升，弃去不用。 ②药过病所：若惜药而尽服之，则药过病所，轻则伤及太阴，食少便溏之坏病，重则误及少阴，神倦困顿，已是但欲寐之渐变。 ③药轻内传：反之用量太轻，不能达到基础有效量，则不能顿杀病势，难以阻断有效量，则不能顿杀病势，难以阻断内传阳明之变，热势愈盛，耗伤津液。 ④坏病理中：若出现误治坏病，则以理中、四逆辈先救药误，以复元气。 ⑤少阴破格：一旦出现少阴证，则已到了生死关头，速投大剂破格救心汤。 ⑥婴儿酌减：婴儿最小剂量为1/5量，汤成取药汁50ml，分10次稍稍与之；若热退，喘定，入睡，则醒后再喂5ml，3小时后再喂一次；若在次日午前尚未全好，则可再给药两次，每次5ml，间隔3小时，所剩药汁弃去不用。10岁以上儿童则服1/2量。18岁以上用成人量。老弱者酌情参照。 急性肺炎合并急惊风王某，男，4个月。因急性肺炎高热抽风入院，体温39.7℃，牙关紧闭，角弓反张，两目上翻，痰壅鼻扇，频频抽搐，约5-6分钟一次。唇指青紫，四肢厥冷，体若燔碳，紫纹直透命关。证属风热犯肺，痰热内结，热极动风，邪陷心包。急以三棱针刺点十宣、双耳尖、百会、大椎出血。患儿大哭出声，全身汗出，四肢回温。以毫针飞针点刺涌泉、合谷、人中，雀啄术刺素髎约一分钟，患儿苏醒，抽搐亦止。令先服羚麝止痉散1克，加麝香0.3克。为疏清热熄风，宣肺涤痰，开窍止痉之剂：石膏30g，麻黄、杏仁、甘草、丹皮、紫草、天竺黄各10g，芦根30g，蚤休15g，竹沥20ml，葶苈子10g，大枣10枚。煎汁60ml，服至35ml，散剂3次而愈。所剩药汁弃之不用，给散剂2次量，以防余热复炽（72页）。 李按本案因急性肺炎，故以麻杏石甘汤为主。其中石膏、丹皮、紫草，三药合用可代犀角，退高烧奇效。蚤休为清热解毒，熄风定惊要药，可治一切毒蛇、毒虫咬伤，解毒力最强，可清除入血之病毒而护心醒脑，又独有止痉功效，故为方中主药。羚麝止痉散（羚羊角3g，麝香1克，蝎尾12只，蜈蚣2条为末，分三次服），为余急救小儿高热惊风开窍醒脑常备药。轻症单服见效，不必配服汤剂。此患儿有窒息之险，故另加麝香0.3克立解其危。 3.3.2 变局 变局病机制法我的经验： ①病因病机：肺炎小儿，素有痰喘宿疾，正气先虚，暴感寒邪，无汗或有汗而发热、剧烈咳嗽，鼻翼煽动，喉间痰声如拽锯，脉浮紧或滑数，烦躁闷乱，渴而索水，射中根黄燥者（内热的据），知有新感引动伏饮，内热已著。 ②小青龙虚化汤加石膏：速投小青龙虚化汤1/2量，加生石膏125克，依上法煮汤，小量多次给药，得汗则烦躁立退，咳喘立解，脉静身安，安然入睡。次日用1/5量，去石膏，再服两剂即安。 ③四逆加人参汤护驾：小儿脏腑娇嫩，寒热虚实，瞬息万变。常见肺中燥热未罢，太阴虚寒已起，若单用麻杏石甘汤，则病愈之后，食少便溏羸弱之患，难以复原。吾今以四逆加人参山萸肉汤驾驭小青龙加石膏汤，太阴、少阴已得双重保护，虽重用生石膏清肺热、中病则止，绝无后患。 小儿大叶性肺炎垂危 郭咏，女，6岁，1989年冬患急性大叶性肺炎，住院10日，已高热抽搐1小时后昏迷6日，并发呼吸衰竭、心衰12小时，夜半邀余会诊。询知曾用进口青霉素、大剂量激素、清开灵、安宫牛黄丸无效。现体温突降至３６度以下，二便失禁，气息微弱，喉中痰声漉漉，（已予吸痰无效）面如蒙尘，唇、指、舌皆青紫，手冷过肘，足冷过膝，六脉散乱如雀啄、屋漏（心脏停跳前奏），已２４小时吸氧５日。此属高热伤阴，阴竭，阳无所附，气脱于下，阴阳离决之险已迫在眉睫。院长介绍，已请省内儿科专家会诊，专家认为“小儿大叶性肺炎，出现呼衰、心衰、脑危象其中之一，已是死症，三者并发，神仙也救不了，无能为力。”我看小儿大汗淋漓，出气多，入气少，面如死灰，生死在顷刻间。遂不再多言，急疏破格平剂：炙草90g，干姜75g，制附子45g，生山萸肉120g，三石各30g，高丽参30g，麝香1g。令药房取药，武火急煮，边煮边灌，每次鼻饲5毫升，麝香0.2克，至凌晨8时，5小时内共服药4次，院长来告，服第二次后汗止，体温回升至37度，手脚已温，心跳偶见间歇，呼吸平顺，服第四次后已能睁眼，吐痰，已给牛奶一小杯，已不在吸氧，去掉鼻饲管。当日，每小时给药10毫升，8小时内又服7次。下午4时再诊，小儿已能讲话，喝牛奶3次，泡食馒头片5片，脉仍迟弱，50次/分，已无雀啄。面色少显苍白，两目有神，唯喉间痰鸣如拽锯不退。询之，知有痰喘宿疾。遂予变通小青龙汤3剂，取1/2量，麻黄减为5克，加生山萸肉90克固脱。一场大病，九死一生，脏气大伤，令服培元固本散半年。今年6月，遇于一友人家，此女已19岁，大病之后，调护得宜，颇健壮，已参加工作。 其痰喘宿疾，自暴病中服破格救心汤1/3剂，变通小青龙汤3剂后，竟得根治。 此案有两点值得记取： ①必死之侯，一心赴救：此病在预后判断上，中西医基本一致。从中医古籍（内经、难经、四诊抉微）记载看，凡见五脏绝证，七怪脉绝脉者，为必死之候，可以预知死于某日某一个时辰。我的态度是，明知不可为而为之，只要一息尚存，心跳未停者，即当一心赴救，不计毁誉，尽到一个医生救死扶伤的职责。我从医 54年，救治这样的病人约五千之数。不要被外国人的结论、古人的定论所拘，尽信书则不如无书。自己做过，方知端的。 ②师法仲景，身体力行：我学医圣张仲景的遗作，不过是一星半点，只是努力按他的教诲，身体力行而已。我和一些青年朋友讲过，要当一个铁杆中医没有董存瑞舍身炸碉堡的大无畏精神是不行的。你把自己的名誉、低位看得比病人的性命还重要，那你还是明哲保身为妙，就不要干中医了（44页）！ 3.4 急性结核性胸膜炎 急性结核性胸膜炎初、中、末三期治法如下： 3.4.1 发热咳喘小青龙 初病出现类感冒症状，发热恶寒，咳喘，胸闷，脉浮紧者，即投变通小青龙汤一剂，热退喘定，麻黄改为5克，再服二剂。 3.4.2 胸痛积液瓜蒌薤 失治或误治，胸腔积液，剧咳不止，胸闷刺痛，发热口渴，脉细数，舌边尖瘀紫者，速投：瓜蒌45g，薤白30g，白酒100ml，桂枝、赤芍各45g，炙草30g，丹参45g，“檀、降、木香、砂仁各10g”（后7分），生半夏、生苡米、芦根、茯苓各45g，桃杏仁泥各30g，冬瓜仁60g、生姜45g、大枣12枚。上方三剂，3小时1次，日2剂，夜1剂，集中全力，化去胸肺间之痰、水、瘀浊，24小时即可脱困。本方亦可治心包炎之心包积液。 3.4.3 热化寒化参四逆 热化伤阴者，加西洋参30克；寒化、虚化，脉微细，但欲寐，元阳被一团阴霾所困者，加炮附子45g，干姜45g，红参30g（另），灵脂30g，破阴通阳。 急性结核胸膜炎张某，男，24岁。1979年秋换结核性渗出性胸膜炎，五短身材，痰湿体型，肥胖而面色灰滞。自幼患气管炎，畏寒有汗，喉间有痰鸣音，咳喘剧而胸闷痛，舌白腻不渴，脉弦迟58次/分，次属元阳久虚，外寒内饮，阴邪窃居阳位，先予小青龙虚化汤加杏仁、厚朴。上药服2剂，外证悉除，咳喘愈，痰鸣消失。继予下方5剂；瓜蒌30g，薤白、桂枝各15g，白酒100ml，桃杏仁各12g，生半夏20g，丹参30g，檀降香、木香各10g，砂仁5g，生苡仁45g，冬瓜仁60g（打），泽泻15g，肉桂45g，茯苓30g，炙甘草10g，鲜生姜10片，大枣10枚。上方服后，胸透，积液吸收而愈（47页）。 3.5 肺间质纤维化肺间质纤维化初、中、末三期治法如下： 3.5.1 小青龙虚化汤贯彻始终 本病属沉寒痼冷，寒邪由表入里，由浅入深，深陷入脏，冰伏难出。治法上，虽数十年之久，仍当引邪由里出表。故以本方扶正托透法贯彻始终。 3.5.2 附理小剂先救胃气 本病到中医接手诊治时，已属误治坏病，晚期之晚期。多数并发肺心病、冠心病、顽固性心衰，渐进性呼吸衰竭。由于人体本气已虚到极点，救治大法只能是“但扶其正，保命第一”。 炙草24g，干姜12g，炮附片12，高丽参15g（另），白术12g，砂仁米10g，紫油桂10g，炒麦芽60g，藿香10g，佩兰10g。加水1000毫升，文火煮取150毫升，对入参汁，日分4次服。 由于此属病人胃气伤残过甚，非但不能运化饮食，亦不能运载药力，故以小剂缓图，补火以生土，芳化温中以醒脾。切记：用理中法不可用青、陈皮、厚朴、枳实等破气之品。因太阴病之胀满，乃寒湿阻滞，中气旋转升降无力所致。桂附壮釜底之火，参芪补中气之虚，砂仁藿佩芳香化湿醒脾，方克有济。妄用开破，反使中气下陷，拔动阳根，是促其死矣！ 3.5.3 附理大剂过生死关 上方用药一周，胃气来复，食纳渐增。此时可制大其剂，调治月余，食纳大增，胃气来复，其方如下：炙草90g，干姜90g，炮附片45g，高丽参30g（另），白术90g，砂仁米30g，紫油桂10g，炒麦芽60g，藿香10g，佩兰10g。 3.5.4 三衰暴发救阳为急 本病在三衰暴发，生死顷刻之际，救阳为急，大剂破格加麝香1克，24小时连服3剂。 3.5.5 培元固本修复脏器 培元固本散以血肉有情之品有峻补先天肾气，重建人体免疫力之功，故当常服。其方如下：大三七100g，黄毛茸尖50g，高丽参100g，灵脂30g，血琥珀30g，血河车一具，川贝尖30g，上沉香30g，土元30g，生水蛭30g，藏红花30g，全虫30g，蜈蚣100条，蛤蚧10对，冬虫夏草30g，“炮甲珠60g，麝香2g”（分作20包，早晚各1包）。 肺间质纤维化 张某，女，44岁。20年前，产后暴感寒邪，患咳喘，久治不愈，凡节令交替或气候骤变必犯，逐成痼疾。近因感冒缠绵不断，终至喘不能步而住院。经省二院诊为“特发性肺间质纤维化合并肺心病”，用大剂激素疗法、吸氧无效。心衰、呼吸衰竭日见严重，病危出院。诊见羸弱脱形，面色青惨，气息奄奄。唇指青紫，杆状指，下肢凹陷性水肿。喉间痰鸣漉漉，咳吐白痰涎沫。四肢厥逆，脉急而促，133次/分（频发房性室早搏）。舌胖，苔灰腻，两侧瘀斑成条。唯食纳好，胃气尚存，虽亡阳厥脱诸症毕见，尚有可挽之机。李可遂以大剂破格救心汤救阳固脱为先，参蛤散纳气归肾，麝香辟秽，化浊痰，开上窍，以救呼吸衰竭，加开水急煎，昼夜连服3剂。二诊：服首剂的2/3，痉咳暴喘得罢，上肢回温，基本脱险。服完2剂，安睡2小时。醒后痰鸣声一度小时，暴喑20余日，第一次发出声音。一昼夜用附子600g，指头掌虽温而下肢冰冷如昔。近半年来。剩下不离棉衣，自觉如入冰窖，背部似冷水浇灌。此次重病月余，始终恶寒无汗，全身如绳索捆绑。胸痛彻背，憋闷如窒。病虽20年，而小青龙之主证不变。营卫闭塞，寒邪冰伏，少阴亡阳与太阳表实同见，成为本病一大死结。遂拟一方，师法麻黄附子细辛汤意，助元阳、开表闭：麻黄30g（另煎150ml），细辛20g，附子200g，干姜25g，炙甘草60g，山萸肉120g，生半夏、茯苓、生姜45g，葱白3寸，高丽参20g，蛤蚧1对，麝香0.5g（研粉分吞）。服药选午前阳旺之时，以助正气。每次对入麻黄汁50ml，得汗后止服。三诊：上午于9时服一次，至10时30分，仍无汗意。令缩短给药时间，加服一次，并以生姜末、红糖、胡椒粉煮汤1碗，热服以助药力。午时头部见汗，少顷颈项胸背皆得润汗，令去麻黄汁继服药液。四诊：药后表闭一开，真阳敷布，背部冰冷及全身如捆之感，一服而解。上肢厥冷已退，喉间痰鸣消失，唇指色赚淡红，喘定，痉咳偶见一二次，小便增多，踝肿亦退。脉象缓和，80次/分，顽固性心衰及呼吸衰竭之危，得以解除。二日来吐痰甚多，胸中憋闷感亦大为松宽。可见汗法得宜，有助于人体正气来复，使盘踞肺络之湿痰死血，渐有外透之机。逐拟四逆汤合瓜蒌薤白、丹参饮调治，培元固本善后（28页）。 按本案病已20年，而小青龙汤证之主证不变。李可重用麻黄，1剂则表闭即开，真阳敷布，病由此使步入坦途。所以李可反复告诫我们：“诸症当先解表”，似乎是老生常谈，平淡之极。然而正因为它平淡，往往被医者忽略，凡兼挟外邪诸证，皆当以解表为先，开门逐盗，拒敌于国门之外，最是上策（198页）。 3.6 肺癌 肺癌治法如下：肺部肿瘤可用四逆和小青龙汤，四逆和阳和汤，四逆合千金苇茎汤。咳血，加仙鹤草、三七粉；胸腔积液，可加葶苈大枣泻肺汤；胸痛，加蜈蚣、全蝎；间用理中、补中益气，培土生金。 肺癌晚期孙某男 56岁天津地毯厂职工。08年4月3日初诊，糖尿病胰岛素依赖9年，双肺癌3年另7个月，乙肝癌变18个月，介入后，不思食，周身疲软，喘不能步，喉间痰声漉漉，入夜咳逆依息不得卧，无汗，全身紧束如绳索捆绑，脉沉紧弦，舌淡紫白腻。由津来灵，路途风寒外袭，太阳少阴同病，先予变通小青龙汤1剂，药后周身润汗，喘减，夜可平卧。继服小剂桂附理中汤10日，幸得胃气来复，诸症均减。遂令服变通小青龙汤，麻黄减为5克，炮附片由45克渐加至200克，每服3~5剂，或泻下恶臭便，或胸背发出红疹，伏邪渐次外透，守此一方，每旬服7剂，静养3日，经11诊，至09年7月，服药18个月，服加味培元固本散3料。外观已无病容，津—灵往返 8次，无须家人照料。 4 李可研究经方的思路 李可《小青龙汤治重危急症举要》讲稿，万言之作，一气呵成，采取自问自答的形式，探讨了小青龙汤的诸多问题，堪称“青龙百问”，是研究经方的典范。我们要关注他关于这些问题的新见解，还要进一步学习他研究经方的思路。 4.1 经方的基本教材 学习经方，要在《伤寒杂病论》原文基础上，选好参考教材。李可自述：那个时候对我影响最大的是左季云老人。我在基层第一线从事中医工作，青年时代，通过读左季云《伤寒论类方汇参》，学到了许多东西。他在这本书里是用方类证的方法研究《伤寒论》，这在古代研究《伤寒论》的学派里边也是很大的一派。他这种方法很简单，把性质相同，但是又有许多细微差别的方子归纳在一起，然后再辨别具体方子应该怎么用。比如说，发热恶寒，脉浮紧，这不是“太阳”病吗？“太阳”病的这个证，就是“麻黄汤”的适应证，只要你记住“麻黄汤”的这个主证，你就可以用“麻黄汤”这个方子。他那个著作里头啊，关于“四逆汤”的论述非常好，能治24种病，深受启发，所以我当时就接受了他的一些重要观点。30年后才知道，左是引用清末火神派始祖郑钦安的观点（66页）。关于小青龙汤病因病机治法的论述，他直接引用了《伤寒论类方汇参》“风寒夹水气，浸渍胸中及肺胃间，发热干呕而咳，为发汗利水之温方”的观点，还有“芍药”为赤芍的论证，均出于此。从中可以看出，李可52年来一直把它作为研究经方的基本教材来读。教材选对了，才不致于走弯路，这不失为简便而有卓有成效之举。 4.2 经方的返朴归真 后世研究经方，走偏、务虚的偏多，大都违背了医圣的原意。李可返朴归真研经方，就是从最基本、有形之处做起。如小青龙汤原方剂量麻黄45克、细辛45克、生半夏65克、五味子38克等，都是很吓人的，它却还了经方的庐山面目；煎服法中先煮麻黄减二升，去上沫；冲洗法中生半夏汤洗等。笔者称之为返朴归真“三务实”。 4.3 经方的基础有效量 李可在经方返朴归真的基础上，进一步提出经方基础有效量概念，这警世人们：经方治大症解救危亡，低于此量则无效，或缓不济急，贻误病机。如经他挖掘的小青龙汤原方剂量前所未闻，而用此剂量治各种暴喘、肺心两衰、肺间质纤维化等，更是古今少有。 4.4 经方的破疑解惑 李可认为，读古人书，最忌死于句下。人人皆同，唯我独疑。书上写过，不如自己用过更踏实。只有亲手做过，方可发现真理。读伤寒尤当如此（6页）。他是这么说的，也是这么做的。仅以小青龙汤中麻黄为例，他提出疑问数端： ①麻黄为什么要先煮去沫？ ②现代人煮麻黄为什么见不到沫？ ③麻黄为什么另煎？其服法又是什么？ ④有人服了麻黄虽无汗却小便多，还须强发汗吗？ ⑤有些服麻黄45克仍然不出汗怎么办？ ⑥麻黄的最大量是多少？ ⑦麻黄的副作用是什么？ ⑧怎么防止麻黄暝眩反应？ ⑨小青龙汤在“五或症”加减中，为什么4次去麻黄？ ⑩小青龙虚化汤为什么克放手让麻黄解表利水？细辛、生半夏亦然。 4.5 经方的改良 所谓“改良”，是在原方疗效不变的前提下，对其药物的毒性、副作用所采取的有效措施。如小青龙汤中麻黄另煎去沫或蝉衣反佐，可免暝眩效应；生半夏不洗而加等量生姜，可免刺喉之弊；细辛蜜炙，克免呕恶之副作用。 4.6 经方的变通 所谓“变通”，即经方的加减。张仲景在小青龙汤“五或症”的加减中，其中有4次是减去麻黄，说明其麻黄禁忌证比较多，李可之小青龙虚化汤加味条文最多，相对麻黄禁忌证就比较少。如加附子一四逆汤法驾驭小青龙汤；加人参，成为四逆加人参汤，则麻黄细辛可放手去解表利水；加茯苓成为小半夏加茯苓汤，另辟蹊径，淡渗利湿；加紫苑冬花，，融入射干麻黄汤法，治咳而上气，喉间痰鸣等近10条。其中小青龙虚化汤减味法则有： ①减桂枝芍药：因李可常用麻附细通治外感，干姜、半夏、细辛、五味子化饮止咳，故用小青龙虚化汤市场渐桂枝芍药。如一例太少同病，小青龙汤虚化，其处方：麻黄另煎30g，制附片100g，细辛45g，高丽参研冲12g，生半夏45g，干姜30g，五味子30g，炙甘草120g，生姜75g，肾四味各30g，葱白4寸； ②减麻黄：汗出表解或体虚欲脱，以破格救心汤和姜夏细味：制附片200g，干姜100g，炙甘草120g，高丽参（另）30g，山萸肉120g，生半夏45g，茯苓45g，五味子30g，细辛45g，麝香1g，节菖蒲30g，龙牡、磁石各30g，油桂后下10g，生姜45g，姜汁（对入）10ml。 4.7 经方的突破 李可关于经方的突破，主要表现在三方面： ①剂量突破：经方麻黄最大量六两（90克），方如大青龙汤。李可麻黄有时用到120克，特殊病人才出汗（123页）。如一例玄府闭塞之处方：麻黄120克，生姜30克，大枣30枚，葱白1尺，黑大豆30克，核桃6枚。 ②容量突破：所谓“容量”，指复方多法而言。李可研制小青龙虚化汤，融四逆、麻附细、射干麻黄汤于一体。他还常把小青龙虚化汤与破格救心汤、乌头汤、附桂理中汤、阳和汤合用。如一例太少通病，邪伏三阴之重症，非附子、川乌同用，不能破冰解疑，予小青龙虚化汤合乌头汤：麻黄10g，制附片450g，干姜90g，生半夏45g，细辛45g，五味子30g，炙紫苑15g，炙冬花15g，白果（打）20g，炙甘草90g，北芪250g，川乌30g，黑小豆30g，防风30g，高丽参粉15g，蜂蜜150ml，生姜45g，大枣20枚。 ③毒量突破：所谓“毒量”，指经方的毒药剂量。如治食道癌之梗阻，生半夏用至130克；治肿瘤、运动神经元疾病，细辛用到120克；小青龙虚化汤之附子用大剂，更为人们所熟知的。 4.8 经方是破解世界性医学难题的一把金钥匙 李可说，现在医学对喘证也是束手无策，而小青龙汤是治喘神剂，是治世界性新增疾病谱中疑难绝症肺间质纤维化，破解世界医学难题中心之、肺、肾危重急症的法宝之一。如小儿大叶性肺炎垂危、肺间质纤维化案便是明证（25页）。 李可嘱咐我们，伤寒全书，每一法、每一方的字里行间，都寓有深意，不可等闲视之，这也是辨证的精髓。特别是驾驭毒药以旧人性命，是医圣的重要贡献之一。重重险关，老一辈已一一闯过。青年一代要勇于实践，以传承医圣薪火为己任，在理法方药四大环节上，恢复仲景法度，努力发掘经典的无尽宝藏，勇敢地肩负起中医复兴的历史使命！至嘱！至嘱！ （凡标明出处者，选自《李可老中医急危重症疑难病经验专辑》、《人体阳气与疾病》、《扶阳论坛》；而未标明出处者，均选自《小青龙汤急危重症举要》；此文第四节“李可研究经方的思路”由孙其新执笔。）
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