 随着促排卵药物的使用和辅助生殖技术的日臻成熟，双胎妊娠发生率明显增高。目前，我国双胎妊娠分娩方式多以剖宫产为主，部分地区或基层医院双胎妊娠剖宫产率甚至高达95%［1］。现有多项研究显示，双胎妊娠阴道分娩与择期剖宫产中新生儿严重并发症风险无显著差异，阴道分娩产妇平均住院时间、住院费用、产后出血发生率及产妇预后较剖宫产相比均显著降低，且阴道分娩的双胎儿10年后的长期不良结局较少［2-4］。我院2019年1月至2021年9月期间，收治≥32周双胎产妇共计681例，成功阴道分娩272例（39.94%），经统计显示，双胎阴道分娩并未增加母儿不良妊娠风险结局。随着“三孩”政策的开放，积极推广双胎阴道分娩对有效控制我国居高不下的剖宫产率具有重要意义。 01 双胎阴道分娩的适应证及禁忌证  1.1 双胎阴道分娩的适应证 双胎妊娠分娩方式需要根据：绒毛膜性、孕周、第1胎儿胎先露、胎儿体重、胎儿宫内情况、既往孕产史、母体妊娠期合并症及并发症情况、子宫颈成熟度等综合评估。在充分告知阴道分娩及剖宫产利弊的基础上，还需考虑孕妇及家属意愿、当地双胎阴道分娩的经验、助产技术及紧急剖宫产条件、新生儿科救治水平等。因此，需根据不同情况制定合理的个性化分娩方案。 2021年6月美国妇产科医师协会（American College of Obstetricians and Gynecologists，ACOG）更新的“多胎妊娠临床实践指南2021版”推荐对于妊娠满32周的双羊膜囊双胎妊娠孕妇，若第1胎儿为头位，无论第2胎儿胎产式如何，均可选择阴道分娩［5］。我国指南也推荐无合并症的单绒毛膜双羊膜囊双胎（monochorionic diamniotic，MCDA）及双绒毛膜双羊膜囊双胎（dichorionic diamniotic，DCDA）、第1胎儿为头先露的孕妇，在充分知情同意的基础上可以考虑阴道分娩［6］。2021年法国一项针对孕周≥32周且第1胎儿为头位双胎妊娠计划阴道分娩结局的大样本研究显示，非复杂的单绒毛膜和双绒毛膜双胎妊娠的母亲产时死亡率、新生儿病率和死亡率均无显著差异（P＞0.05）［3，7- 8］。双胎阴道分娩过程中尽管第2胎儿存在中转剖宫产风险，但现有研究显示，阴道分娩中第2胎儿非头位组和头位组的复合新生儿死亡率和发病率没有差异［9］。因此，第2胎儿的胎方位并不作为分娩方式选择的主要依据，各国指南仍推荐第2胎儿非头位双胎选择阴道分娩。 对于妊娠小于32孕周早产的双胎分娩方式仍存在争议。法国一项多中心研究发现：孕周≤32周的极早产双胎中计划剖宫产与阴道分娩的新生儿严重并发症及存活出院率无显著差异［10］。Hunter等［11］对6636例24～32+6孕周的双胎分娩早产儿结局进行分析发现：此孕周的早产胎儿在阴道分娩过程中可能无法耐受宫缩出现胎儿窘迫、胎死宫内等。剖宫产组的新生儿神经系统损伤较轻，但呼吸窘迫综合征的发生率有所增高，但总体来说剖宫产组及阴道分娩组新生儿的综合病率及死亡率没有差异。考虑到剖宫产对母儿近远期的不良影响、早产儿救治存活概率及母体远期再次妊娠风险，孕周≤32周或估计胎儿体重＜1500g的早产儿，需根据患者具体情况决定分娩方式。 1.2 双胎阴道分娩的禁忌证 双胎妊娠本身不是剖宫产的指征。若双胎妊娠产妇本身合并其他产科剖宫产绝对指征时，建议剖宫产终止妊娠，例如：前置胎盘、胎盘早剥、前置血管、脐带先露等。双胎妊娠本身属于高危妊娠范畴，通常伴有一项或多项妊娠并发症及合并症，诸如子痫前期、糖尿病、心脏病、血液系统疾病、风湿免疫系统疾病等内外科疾病。当病情严重，预计母儿无法耐受阴道分娩时，需放宽剖宫产指征，以保障母儿生命安全［12］。 双胎剖宫产指征可分为双胎特定的指征和其他产科指征。我国《双胎妊娠临床处理指南（第一部分）》指出双胎特定的剖宫产绝对指征只有单绒毛膜单羊膜囊双胎（monochorionic monoamniotic，MCMA）和联体双胎［13］。关于复杂MCDA如双胎输血综合征（TTTS）、选择性胎儿生长受限（selective fetal growth restriction，sFGR）、双胎反向动脉灌注序列、双胎贫血-多血质序列征等终止妊娠分娩方式，我国目前指南并未予明确建议［14］。单绒毛膜单羊膜囊双胎因分娩过程中易发生脐带缠绕、扭转，可导致胎儿死亡的不良结局，故不建议阴道分娩。联体双胎因胎儿自身发育形成不同形式的联体儿，在阴道分娩时极大可能会发生梗阻性难产，故建议剖宫产终止妊娠。虽有少数孕中期联体双胎经阴道引产成功的个案报道，但孕中期联体双胎引产选择阴道分娩需谨慎评估［15］。 关于第1胎儿非头先露双胎的分娩方式，我国更新的《双胎妊娠临床处理指南（2020年更新》未给出明确建议，当第1胎儿为横位时，产程中存在子宫颈无法扩张开全、胎体嵌顿、第1胎儿破膜后脐带或胎儿肢体脱垂等风险；第1胎儿为臀位时，阴道分娩风险类似单胎臀位，但臀/头位双胎可能发生双头交锁导致难产［16］。根据2019年英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）《双胎及多胎妊娠指南》［17］及我国《双胎早产诊治及保健指南2020年版》［18］以及我科临床经验，第1胎儿非头位双胎建议剖宫产终止妊娠。 02 双胎阴道分娩时机  双胎分娩时机取决于绒毛膜性、胎儿宫内情况及母体并发症和合并症等多种因素。理想的分娩时机是满足胎儿成熟且母亲情况稳定的孕周。由于没有大样本随机对照试验数据证实最佳分娩孕周，各国指南推荐的终止妊娠时机存在差异。ACOG推荐无并发症及合并症的MCMA分娩孕周为32～34+6周［5，19］，而我国2020年指南建议无并发症及合并症的MCMA在孕32～34周择期剖宫产终止妊娠，也可根据母胎情况适当延迟分娩孕周［6，18］。无并发症及合并症的DCDA在39周后胎儿不良结局风险增加，故ACOG及我国指南均建议DCDA期待至38～38+6周终止妊娠［6，19］。对于无并发症及合并症的MCDA终止妊娠时机存在争议，ACOG推荐可在34～37+6周分娩［19］，而我国指南建议严密监测下至孕37～37+6周分娩［6，19］。当单绒毛膜性双胎发生特殊并发症演变成复杂性双胎（如TTTS、sFGR及双胎贫血-多血质序列征等）或双胎妊娠合并其他母体并发症时，需要结合每个孕妇及胎儿的具体情况制定个体化的分娩方案。 双胎妊娠若达到上述孕周仍未自然临产者，需住院采取人工干预催引产。由于双胎妊娠的独特性，引产的成功率和安全性可能与单胎妊娠不同。目前，关于双胎妊娠引产的有效性和安全性的研究较少。Tavares等［20］研究发现，催引产的无并发症双胎与自然临产双胎相比剖宫产率显著增加（60.6% vs. 33.3%，P＜0 .05），而双胎分娩的时间间隔显著缩短（9.8min vs. 11.7min，P =0.024）。另一项队列研究也证实，引产使双胎剖宫产的风险增加近90%［21］，而经引产双胎成功阴道分娩率可达80%［21］。但Mikaelsen等［22］通过对计划阴道分娩且≥34孕周的354例双胎孕妇比较自然临产及引产的分娩结局发现自然临产和引产之间的产时剖宫产率没有显著差异，这与我院双胎阴道分娩经验一致。原则上双胎妊娠促子宫颈成熟方法与单胎相似［23］，其中引产方式包括缩宫素引产、阴道用前列腺素制剂和子宫颈水囊促子宫颈成熟。双胎妊娠引产是否成功与单胎妊娠相似，主要取决于子宫颈成熟度。研究发现，影响阴道分娩的高危因素主要包括产次、年龄、孕妇身高、孕期增重、子宫颈Bishop评分、两胎儿体重差别［1，24］。 03 双胎阴道分娩的产程管理 双胎妊娠选择阴道分娩需经过专业、慎重的评估，并与产妇及家属详细告知分娩过程中可能发生的风险及母儿不良结局，在充分知情同意下进行。双胎阴道分娩对分娩医院、产儿救治团队、麻醉手术室条件等均有要求，包括：（1）具备危重孕产妇及危重新生儿救治能力中心的三级医院。（2）负责评估、产程管理及助产的产科医师及助产士需具备丰富的双胎阴道分娩经验，产科团队至少需4名人员，产科医师同时需具备胎位外倒转术、胎位内倒转术、阴道助产及急诊剖宫产等技术。（3）分娩时至少1名儿科医师于临产室或手术室陪娩，产儿协作良好。（4）必要时需床旁超声及专业超声医师以便判断胎先露及胎产式。（5）临产室需具备分别听诊双胎的监护设备，备有急诊抢救药品。（6）麻醉、手术室具有急诊快速剖宫产条件，临产室配置手术间更佳。（7）提前备血并完善术前准备。 3.1 第一产程管理 双胎妊娠第一产程管理包括充分的知情告知解除产妇对分娩的焦虑和紧张情绪，指导产妇合理休息、饮食及大小便，及时补充膳食营养及水分，必要时静脉补液或导尿等。双胎妊娠因子宫肌纤维过度伸展，常发生原发性宫缩乏力导致产程延长，当潜伏期出现宫缩乏力者，可予盐酸哌替啶75～100mg肌注，辅以充分休息后可自然好转。头-头先露双胎在第一产程中可能发生双头碰撞，导致产程停滞及难产。若第1胎儿胎头已衔接者可行人工破膜及缩宫素静脉滴注加强宫缩。若经过上述处理产程进展仍欠佳甚至无进展或出现其他剖宫产指征时，需行急诊剖宫产终止妊娠。Hochler等［25］研究发现，阴道分娩中双胎妊娠子宫颈扩张速度显著慢于单胎妊娠（1.89cm/h vs. 2.48cm/h，P＜0.001），双胎活跃期较单胎延长2～3.5h，产程管理中若严格对照单胎处理可能增加中转剖宫产风险。因此，建议第一产程中在母儿情况良好情况下，积极干预、适当放宽双胎正常产程进展边界有助于提高双胎阴道分娩成功率。 双胎阴道分娩在第一产程开展分娩镇痛可有效缓解产妇疼痛，同时增加子宫血流，减少因过度换气带来的不适感，提高双胎产妇阴道分娩信心及成功率。我国双胎妊娠临床处理指南及分娩镇痛专家共识均尚未涉及双胎阴道分娩过程中分娩镇痛的内容［26］。2021年美国妇产科医师协会（ACOG）“多胎妊娠临床实践指南”推荐多胎妊娠孕妇进行椎管麻醉镇痛，认为其有助于阴道助产术、内外倒转及臀牵引术，且可为中转急诊剖宫产节约麻醉时间［19］。Peretz等［27］对827例阴道分娩的双胎进行研究发现，硬膜外镇痛可延长第一产程和第二产程时间（P=0.001），但总体上硬膜外镇痛对产妇和新生儿都是安全的，因为产程延长并不影响产妇的产时发热、产后出血发生率及新生儿Apgar评分，甚至显著降低了第2胎儿中转剖宫产的风险（P=0.01）。 3.2 第二产程管理 双胎阴道分娩第二产程开始需要专人床旁指导用力，密切观察产程，准备接生、抢救物品、多普勒、床旁超声及新生儿抢救物资等设备。第1胎儿先露部拨露时再次检查物品设备是否齐全，产儿救治团队到场。第1胎儿先露部着冠时助产士及产科医师准备接生，若第1胎儿为头位，分娩时操作及注意事项可参考头位单胎，必要时可行会阴侧切减轻胎头受压，为第2胎儿阴道助产或内倒转提供软产道条件。因MCDA的胎盘间存在交通血管可能发生急性的胎-胎输血，故第1胎儿娩出后胎盘侧脐带必须立即夹紧，以防第2个胎儿失血。第1胎儿娩出后需立即将第2胎儿固定为纵产式，若第2胎儿为横位建议外倒转为臀先露以便紧急情况下牵足后行臀牵引或臀助产。建议床旁超声确定第2胎儿胎先露，若无超声情况下需产科医师阴道探查明确胎先露。第1胎儿娩出后宫缩常有间断性放松，此时需密切注意宫缩及第2胎儿胎心变化，必要时缩宫素加强宫缩。如发现胎心率异常、脐带脱垂、胎盘早剥等急诊情况，需立即行产钳助产、胎头吸引或臀牵引等尽快结束分娩，若阴道助产困难预计短时间无法经阴道分娩需行急诊剖宫产。两新生儿娩出后交由儿科医师及助产士进行复苏及处理脐带。 双胎阴道分娩第二产程的风险多集中于第2胎儿。在一项纳入19 723例计划阴道分娩的双胎孕妇中约1012例（5.1%）产妇在第1胎儿娩出后因急诊情况中转剖宫产，第2胎儿出生后新生儿窒息、围产儿死亡、早产相关并发症及创伤相关并发症发生率均显著增高［28］。另一项研究中第2胎儿中转剖宫产的产妇（134/5055，2.65%）发生严重急性产妇并发症发生率（severe acute maternal morbidity，SAMM）诸如孕产妇死亡、严重产后出血、肺栓塞、心血管或呼吸功能障碍、肝肾功能障碍、神经功能障碍或血液功能障碍等多器官功能障碍的风险也大大增加（9.0% vs. 4.5%，95%CI 1.27～3.88）［29］。因此，双胎阴道分娩时第2胎儿处理尤为重要，考验产科医师急症处理的能力及经验。 3.3 第三产程管理 双胎孕妇因子宫肌纤维过度伸展，第三产程并发产后出血概率增高。《双胎早产诊治及保健指南（2020年版）》推荐产后应积极防治产后出血，加强第三产程管理［18］。第2胎儿前肩娩出后需静脉滴注或肌注10～20U缩宫素预防产后出血，在权衡药物不良反应、排除禁忌证后可给予“卡贝缩宫素”或“卡前列腺素氨丁三醇”促进子宫收缩。第2胎儿娩出后需在产妇腹部放置沙袋压迫，防止因腹压骤降引起回心血量增加导致心衰。若胎盘超过30min未娩出或阴道流血增多，需人工剥离胎盘。双胎胎盘往往面积较大，胎盘娩出后需仔细检查胎盘胎膜完整性、脐带插入口位置、胎盘份额比例及绒毛膜和羊膜隔层数［30］。分娩后2h于产房密切监测一般情况、生命体征、子宫收缩及阴道流血情况。 综上所述，双胎阴道分娩可显著降低产妇平均住院时间、住院费用及产后出血发生率，双胎儿远期不良结局发生较少。双胎妊娠阴道分娩需综合评估母儿因素、孕妇及家属意愿、地区双胎阴道分娩的经验、助产技术及紧急剖宫产条件、新生儿科救治水平等，以便制定合理的个性化分娩方案［31-34］。产程中密切监护，建立健全“产房快速反应团队”对提高双胎阴道分娩成功率具有重要意义。 |
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