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小编导读 张仲景的《伤寒杂病论》中，半夏泻心汤证的表现只是“呕而肠鸣，心下痞”，即只有呕、利、痞。现在认为，半夏泻心汤证的病机是“寒热错杂，虚实互见，痰气痞结，升降紊乱”。不知寒热在何处，痰气在何方，虚实从何来？为什么湿热阻滞中焦者都可选用本方？本文为你一一道来。 半夏泻心汤属于方证体系，可叫“泻心法”，不同于现在所谓的辨证论治体系。现在认为，半夏泻心汤证的病机是“寒热错杂，虚实互见，痰气痞结，升降紊乱”，现在得出的病机是以方测证的结果。 半夏：燥湿化痰，降逆止呕，消痞散结。半夏为君，且名方，可见半夏泻心汤所治应有痰湿。痰湿阻中，可致痞和呕恶。 干姜：温中散寒，回阳通脉，温肺化饮。应有寒，寒在脾。 黄连：清热燥湿，泻火解毒。 黄芩：清热燥湿，泻火解毒，止血，安胎。 用半夏，应有痰，脾虚则生痰；用芩连，应有热，热在胃；用干姜，应有寒，寒在脾；用参、枣、草，应有虚，虚在脾；痰、热、寒，就是实。  虚实互见，寒热错杂源于脾胃升降紊乱。脾气不升则利，胃气不降则呕，寒热互结，升降紊乱，气机壅塞，加之湿热中阻则痞。 半夏、干姜之辛温，不仅散寒燥湿化痰，又可助脾气之升；芩连之苦寒，不仅清热燥湿，还可助胃气之降。此即著名的“辛开苦降”，既可除中焦之寒热、痰热、湿热，又可遂脾胃升降之性。 参、枣、草以复脾胃之气，脾胃强健则升降自调。 组方：辛开苦降，寒温并用，攻补兼施。 临床表现：痞、呕、利。 由是言之，心下痞满而呕，或见下利，特别是呕、利、痞并见，便是寒热错杂、虚实互见之确证，不必他求寒热之表现。当然，半夏泻心汤所治之证，也可表现为在有消化系统症状的同时，有可见之寒热者，但不表示只有见到寒热表现才可用。 特异性方证 ［方证一］呕、利、痞并见者，半夏泻心汤主之。 【特异性方证构成要素】呕、利、痞并见。 【讲解】这是《伤寒杂病论》中提供的特异性方证，见于《金匮要略·呕吐哕下利病脉证并治第十七》第10条：“呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之。” ［方证二］口苦、口干、口黏，舌苔黄腻伴有消化系统症状者，半夏泻心汤主之。 【特异性方证构成要素】口苦、口干、口黏，舌苔黄腻和消化系统症状并见。 【讲解】口苦、口干、口黏，舌苔黄腻是湿热的表现，和消化系统症状并见，是中焦湿热的特征。中焦湿热阻滞是半夏泻心汤的适应证。因为消化系统的症状很多，还可以具体化。 （1）心下痞而口苦、口干、口黏，舌苔黄腻者，半夏泻心汤主之。 ［特异性方证构成要素］口苦、口干、口黏，舌苔黄腻和心下痞并见。 ［讲解］口苦、口干、口黏，舌苔黄腻是湿热的证据；痞，是消化系统的症状。 （2）呕吐而口苦、口干、口黏，舌苔黄腻者，半夏泻心汤主之。 ［特异性方证构成要素］口苦、口干、口黏、舌苔黄腻和呕吐并见。 ［讲解］口苦、口干、口黏、舌苔黄腻是湿热的证据；呕吐是消化系统的症状。 （3）胃中嘈杂而口苦、口干、口黏、舌苔黄腻者，半夏泻心汤主之。 ［特异性方证构成要素］口苦、口干、口黏、舌苔黄腻和胃中嘈杂并见。 ［讲解］口苦、口干、口黏、舌苔黄腻是湿热的证据；胃中嘈杂是消化系统的症状。 （4）下利无热象，口苦、口干、口黏、舌苔黄腻者，半夏泻心汤主之。 ［特异性方证构成要素］口苦、口干、口黏、舌苔黄腻和下利并见。 ［讲解］口苦、口干、口黏、舌苔黄腻是湿热的证据；下利是消化系统的症状。无热象在于排除厥阴热利的白头翁汤证、少阳热利的黄芩汤证、阳明热利的葛根芩连汤证。  （5）胃脘部或胀，或满，或痛，或嘈杂不适，同时有其他寒热见证（如牙龈肿痛而胃部怕凉、背部发热而胃部怕冷、口苦口臭口疮而大便溏等）者，半夏泻心汤主之。 ［特异性方证构成要素］胃脘部不适感和寒、热的表现并见。 ［讲解］胃脘不适，是消化系统的症状，即病位在中焦；寒、热的表现并见，即寒热并存，或寒热错杂。中焦的寒热错杂也是半夏泻心汤的适应证。 半夏泻心汤的辛开苦降是中焦湿热阻滞的正治法，凡属湿热阻滞中焦者都可选用本方。我在临床上用得最多的是慢性肾衰表现有湿热困阻中焦而见恶心呕吐者，用本方去滓浓煎，少量多次频服，多能应手取效。 验案 白某，女，36岁，河北省唐山市玉田县人，2000年5月2日初诊。 患慢性肾炎多年，在中日友好医院做肾穿刺活检，病理诊断为中度系膜增生性肾炎，去年发现肾功能损害，曾在北京多家大型中医院及西医院住院治疗，病情不能控制，肾功能持续恶化。 临床表现：腰痛，疲乏，胃胀不适，食欲不振，下肢冰冷，口苦口干，大便不畅，小便黄，月经量少色黑，舌质红苔黄厚腻，脉弦。 辅助检查：SCr 563μmol/L，BUN 17.6mmol/L。HB 98g/L。尿检PRO 3+，BLD 3+，尿沉渣镜检RBC 10～15/HP。 辨证：寒热错杂，湿热中阻，升降紊乱，浊瘀互结。 治法：寒温并用，辛开苦降，清热化湿，活血泻浊。 处方：半夏泻心汤加味。 半夏10g，干姜10g，黄连10g，黄芩10g，生晒参6g，炙甘草6g，大枣12g，肉桂6g，水蛭6g，生大黄6g，荷叶15g，桑寄生15g，土鳖虫15g，石韦30g，白茅根30g。 上方7剂，每日1剂，水煎取1000mL，去滓后再煎取600mL，分3次于饭前1小时温服。 5月10日二诊，服上方后，自觉症状明显减轻，胃胀、口苦口干、腰痛、下肢凉都减轻不少，大便通畅，舌苔黄腻也见变薄。 患者说治疗了这么多年，吃了这么多的药，从没这么轻松过，治疗的信心大增。既然药已对证，理当效不更方，继续用上方坚持服用1个月，化验检查肾功能和尿常规指标都已好转，继续用上方加减治疗至1年，肾功能、尿检完全正常。 此后如有不适，仍用上方间断服用，直到现在还来复诊，肾功能、尿检一直正常，坚持正常上班。  |
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