人吃五谷杂粮，难免头疼脑热。浑身上下哪里疼都要命，当牙疼又遇上口腔溃疡，真是火上浇油。本文通过一个案例告诉大家，抓住关键，1方即可药到疼止。
着腮帮子走进诊室，原来牙疼了好几个月，俗话说“牙疼不是病，疼起来真要命”，赵女士的牙已经疼了好几个月，而且祸不单行，又有口腔溃疡，苦不堪言啊。赵某，女，2012年5月5日初诊。
自诉牙痛数月，观其牙龈肿痛、渗血。近期口腔溃疡频发，予抗生素、维生素等治疗，效果不显，求助中医。查其脉象，脉滑数，尺脉沉而无力。问其腰痛否？答：时时腰酸乏力。小便黄。舌尖红，苔中根黄腻，中有裂纹。
一诊处方：生地10g，石膏（先煎）20g，知母10g，川怀牛膝10g，麦冬10g，黄连6g，升麻6g，独活10g，金银花10g，炒山栀10g，生薏苡仁30g。7剂。
二诊处方：经一诊用药后，牙痛、溃疡均愈合，但仍有下牙龈根红。小便黄及腰酸有缓。脉沉，两尺不足，舌尖红、苔黄腻明显缓解。上方石膏减量，续服7剂，随访，牙疼得愈。
本案患者牙痛数月，自己以为就是胃火旺，然而对于这种病程日久的牙疼患者，病机肯定不是单纯的。果然四诊合参，虽有脉滑数、舌尖红、苔中根黄腻等湿、热、火之实，然根据尺脉沉而无力、腰酸乏力、舌苔中有裂纹之征，又可判断患者亦有火热伤阴、肾水不足之虚。
所以，在临床中，我们遇到的往往是虚实夹杂之证，切不可拘泥于一方，更不可纯用苦寒清热而致冰伏之弊。
因此，在治疗中，我们既要清有余之火，脏腑定位于心和胃，这一点，同学们根据脏腑经络辨证基本能够明确，同时又要滋不足之阴，定位于胃和肾。
所以处方中使用了经典的玉女煎，清热与滋阴并重，合清胃散中的药对黄连与升麻，黄连得升麻，降中寓升，泻火而无凉遏之弊，升麻得黄连，则散火而无升焰之虞。同时，升麻轻清透散，与独活一起，正如同学所说，寓“火郁发之”之意。
火郁发之，语出《素问·六元正纪大论》。火郁，是指热邪伏于体内；发，是因势利导、发泄之意。
例如温病当邪热已到气分，出现身热不恶寒、心烦口渴、舌苔黄等症，但卫分又闭而无汗，必须用辛凉透达药，使患者微汗，则气分的热邪可以向外透散，又如心火上炎，口糜舌烂，心移热于小肠，小便色赤而淋沥疼痛，则须泻心和小肠的火，用导赤散（生地、木通、甘草梢、竹叶）导火下泄。
因此，本案中用山栀、薏苡仁，导热下行，给湿热之邪以出路。
二诊之时，患者热象得减，诸症得缓，故减石膏用量，守方，以固疗效。
大家对于患者的病机基本能够把握，但值得注意的是，对于虚实夹杂之证，当分析主要矛盾，虽有虚象，但还是以祛实为主，处方中需要合理分配二者比例。
