SGLT2抑制剂与糖尿病患者的全程管理
仅供医疗卫生专业人士参考，不可用于推广目的
CONTENTS 01目录 02 01 糖尿病合并多重风险因素的管理糖尿病心肾并发症的管理02
全球糖尿病流行形势日趋严重
IDF Diabetes Atlas，第10版（2021）
当前全球20-79岁人群中约5.37亿人患有糖尿病，2030年和2045年估计会增长到6.43亿和7.83亿全球每10位成人中就有1位是糖尿病患者2021年-2045年全球糖尿病患者预计增长 46% 20215.37亿人 20457.83亿人
糖尿病主要危害来自其心肾并发症
1.57th EASD annual meeting.OP 05-26.. 2.Penno G, et al. Acta Diabetol. 2018 Jun;55(6):603-612? 一项人群回顾性研究，纳入1997-2016年间瑞典健康，社会保险，社会经济注册中心2型糖尿病患者(n=136,000)和匹配的对照人群(n=583,000)，其中，30%的2型糖尿病患者伴eCVD(冠状动脉疾病，卒中，截肢，外周血管疾病，非致死性心脏骤停或相关干预) ? RIACE是一项意大利多中心、纵向、观察性、队列研究，于2006-2008年在意大利的19个糖尿病诊所中纳入了15773例患者。使用RECPAM法来确定慢性肾脏病（CKD）对T2DM患者死亡率的贡献。
K-M生存曲线 年龄 18.67 16.36 21.21 31.8 49.250102030405060 A1 A1a A1b A2 A3死亡率（%） A1 (< 30 mg day?1)；A1a (< 10 mg day?1)；A1b (10-29 mg day?1)；A2 (30-299 mg day?1)；A3 (≥ 300 mg day?1) 蛋白尿分期2型糖尿病合并CVD患者死亡风险明显增加1 CKD是导致2型糖尿病高死亡率的主要因素2
糖尿病患者心肾并发症的风险在诊断时即存在，并随病程进展不断累积
Diabetes Obes Metab. 2020;22:1481–1495 CKDHF确诊T2D +5 +10 +15 +18 年
死亡终生心血管事件风险 并发症反复HF住院肾功能进行性减退心肌梗死事件心肾a或动脉粥样硬化血栓形成风险增加心衰(HF)住院慢性肾脏疾病（CKD）动脉粥样硬化多重风险因素吸烟超重高血压血脂紊乱 心-肾-代谢 风险时间轴
心肾风险因素加速糖尿病心肾并发症的进展
Diabetes 2021;70:39–50
? 高血糖? 肥胖? 高血压 ? 新陈代谢? 血流动力学? 炎症? 纤维化? 氧化? 压力 ? B-葡萄糖? 血压、BNP? KRIS? U-CKD273, u-CAD238, proc6? 8-oxodG相关生物标志物风险因素 损伤途径
BNP，脑钠肽 糖尿病和高血压等风险因素，激活了炎症、导致纤维化的氧化应激和影响肾脏和心脏的炎症等损伤途径。该模型可用于精准医学，使用与不同损伤途径相关的生物标记物指导治疗
控制单个风险因素是否可以预防糖尿病患者发生心血管疾病大型临床研究结果并不一致
Eckel R H, et al. Cell Metabolism, 2021, 33(8): 1519-1545.
阴性试验 显示保护作用的试验血糖控制阴性试验TG 升高显示保护作用的试验 阴性试验 显示保护作用的试验 阴性试验 显示保护作用的试验阴性试验 显示保护作用的试验患糖尿病的成年人高血压 炎症LDL-c 升高临床试验评估控糖或降低其他风险因素（如低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、甘油三酯(TGs)、血压和炎症）是否可以预防糖尿病患者发
生心血管疾病。大多数试验显示了LDL-C降低的有益效果，以及靶向炎症的额外获益，而降糖、TG降低和血压控制的作用尚未知
Steno-2研究：通过多种危险因素管理，可以预防T2DM患者CVD的发展
Gaede P,et al. N Engl J Med. 2008 Feb 7;358(6):580-91.
累积死亡发生率% 累积心血管事件发生率%随访时间（年） 随访时间（年）传统治疗组强化控制组 强化控制组传统治疗组P<0.001P=0.02HbA1c：糖化血红蛋白，TC：总胆固醇，TG：甘油三酯? Steno-2研究，纳入丹麦持续性微量白蛋白尿的2型糖尿病患者160例，分组进行强化危险因素控制治疗与传统治疗，平均治疗7.8年，随后随访5.5年，主要终点为全因死亡发生率? 强化控制治疗目标——血糖：HbA1c<6.5%；血脂：TC<4.5mmol/L，TG<1.7mmol/L；血压：<130/80mmHg强化控制危险因素显著降低死亡风险20% 强化控制危险因素显著降低心血管事件风险13%
Steno-2研究：通过多种危险因素管理，可以预防T2DM患者DKD进展
Gaede P,et al. N Engl J Med. 2008 Feb 7;358(6):580-91.在治疗期间，强化治疗组有 20 名患者发生糖尿病肾病，而常规治疗组有 37 名患者(HR,0.44;95% CI,0.25 - 0.77;P=0.004)
患者数 患者数患者数 患者数第4年 第8年 试验后 第13年 第4年 第8年 试验后 第13年
第4年 第8年 试验后 第13年第4年 第8年 试验后 第13年
肾病 视网膜病变周围神经病变自主神经病变 强化治疗常规治疗
标有“试验后” 是指在平均 13.3 年的研究和随访后，从最初的干预试验结束到终点检查期间病情进展的患者数；T2DM，2型糖尿病；DKD，糖尿病肾病
强化控制危险因素显著降低DKD进展风险56%
2019 ESC/EASD指南强调：糖尿病管理重中之重是防治CVD，应综合管理多重危险因素nThe emphasis in these Guidelines is to provide information on the current state of the art in how to prevent and manage the effects of DM on the heart and vasculature. 指南的重中之重是提供有关如何预防和管理糖尿病对心脏和血管影响的最新信息
nCombined reduction in HbA1c, SBP, and lipids decreases CV events by 75%. 血糖、血压和血脂的联合作用可使CV事件降低75%nA multifactorial approach to DM management with treatment targets, should be considered in patients with DM and CVD. 糖尿病和CVD患者需考虑多重因素综合管理方案
Cosentino F, et al. Eur Heart J. 2019 Aug 31. pii: ehz486
2019 ESC/EASD 糖尿病、糖尿病前期和心血管疾病指南
最新的ADA指南建议，至少每年对T2DM患者进行心血管危险因素评估，以达到针对这些危险因素的治疗目标，降低心血管疾病风险
Standards of Medical Care in Diabetes—2022. Diabetes Care 2022;45(Suppl. 1)S1–S264.
为了预防和管理 ASCVD和心力衰竭，应至少每年对所有糖尿病患者的心血管危险因素进行系统评估糖尿病病程 肥胖/超重高血压血脂异常吸烟早发冠心病家族史慢性肾病存在蛋白尿 心血管危险因素
DISCOVER研究：仅21.5%的T2DM患者心血管危险因素控制达标
Patel K K, Gomes M B, Charbonnel B, et al. Diabetes, Obesity and Metabolism, 2021, 23(1): 39-48.? DISCOVER是一项为期 3 年的非干预性前瞻性研究，评估 2014 年 9 月至 2016 年 6 月 13 日期间在 38 个国家开始二线治疗的15992例T2DM 患者的治疗和临床结果。研究旨在调查 2 型糖尿病 (T2D) 患者心血管危险因素控制的全球模式危险因素控制达标定义为：? 收缩压 <140 mmHg（所有患者）;处方他汀类药物（年龄≥40 岁或ASCVD患者）;非吸烟状态（所有患者）;处方ACE抑制剂/ ARB（高血压或白蛋白尿患者）;每日服用阿司匹林（ASCVD患者）ACE:血管紧张素转换酶; ARB:血管紧张素 II 受体阻滞剂
T2DM患者全部危险因素控制达标率67.5% 43.7% 55.6% 53.3% 84.4%0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%患者比例(%) 收缩压<140mmHg 处方他汀类 处方ACE抑制剂/ARB 每日服用阿司匹林 非吸烟不同心血管危险因素达标率
控制危险因素无法降低T2DM患者心衰住院风险
Aidin Rawshani, et al. N Engl J Med. 2018; 379: 633-440 0.5 1 1.5 2
事件死亡心梗心衰住院卒中 HR (95% CI)1.06 (1.00, 1.12)0.84 (0.75, 0.93)0.95 (0.84, 1.07)1.45 (1.34, 1.57)n 与自然人群相比，无其它危险因素的糖尿病患者发生事件的风险比? 在本研究中，对T2DM患者（n = 271,174）的hHF风险与无糖尿病的一般人群（n = 1,355,870）进行了比较? 根据以下5个危险因素是否达标将人群分层： HbA1c，血压，LDL-C，尿蛋白，吸烟? 所有危险因素均达标的患者，仍存在hHF的重大风险多重危险因素全达标的糖尿病患者，心衰住院风险仍然显著增加45%
hHF: 心衰住院; HR:风险比; LDL-C，低密度脂蛋白胆固醇; T2DM，2型糖尿病。
SGLT2 抑制剂阻断钠和葡萄糖重吸收降低血糖
a SGLT2 抑制剂 5mg 和 10mgARB =血管紧张素2受体阻滞剂； eGFR =估计的肾小球滤过率； HbA1c =糖化血红蛋白； SGLT2 =钠葡萄糖共转运蛋白2； SBP =收缩压； T2D = 2型糖尿病；UACR：尿白蛋白与肌酐比值1. Ferrannini E, et al. Diabetes Care. 2010;33:2217-2224. 2. Henry RR, et al. Int J Clin Pract. 2012;66:446-456. 3. Bailey CB, et al. Lancet. 2010;375:2223-2233.
HbA1c收缩压体重 0.89% 自基线至24周1~3 kg 自基线至24周a,25.1 mm Hg 自基线至24周3改善危险因素近端肾小管T2D患者葡萄糖滤过↑ SGLT2葡萄糖
钠
T2D患者葡萄糖重吸收↑ ???
SGLT2 抑制剂在中国尚未获得治疗肥胖/高血压适应症，体重降低/血压降低是临床研究的次要终点。
DECLARE研究为合并多重危因素（MRF）的患者提供了证据
1.Raz l et al.Diabetes,Obesity and Metabolism 2018;20(5):1102-1110; 2.Neal B et al.N Engl J Med 2017;377(7):644-657; 3. Neuen BL, et al. Circulation. 2018; Jun 25. 4 V. Perkovic B et al. N Engl J Med . 2019June 13, vol. 380 no. 24. 5. Zinman B,et al. Cardiovasc Diabetol. 2014 Jun 19;13:102. 6. Cannon CP, et al.. Am Heart J. 2018;206:11-23. 7. Presented at the American Diabetes Association 80th Scientific Sessions
DECLARE研究是涵盖更广泛早期人群的CVOTDECLARE1SGLT2 抑制剂 CANVAS2,3卡格列净 CREDENCE4卡格列净 EMPA-REG5恩格列净 VERTIS-CV6,7Ertugliflozin总纳入糖尿病患者例数 17,160 10,142 4,401 7,020 8246心血管危险因素人群比例 59% 34% — 1% 0%eGFR ≥90ml/min/1.73m2 48% 24% 0% 22% 24.8%eGFR≥60ml/min/1.73 m
2患者比例 93% 81% 41% 74% 78%平均eGFR（ml/min/1.73 m2） 85.2 76.5 56.2 74.1 76正常蛋白尿/微量蛋白尿# 93% 92% 0% 89% 91%大量蛋白尿 7% 8% 100% 11% 9% ≥ 1项以下心血管疾病危险因素: 高血压、高血脂、吸烟 ≥2项以下心血管疾病危险因素：2型糖尿病病史≥10年、高血压、吸烟、微量/大量蛋白尿、HDL-C＜1mmol/L#正常蛋白尿：UACR＜30mg/g、微量蛋白尿：30
ASCVD：动脉粥样硬化性心血管疾病；CVOT：心血管结局研究
DECLARE研究纳入更多的MRF人群
1. Zinman B et al. Article and online supplement. N Engl J Med. 2015;373:2117–2128; 2. Neal B et al. N Engl J Med. 2017;377:644–657; 3. Raz I et al. Diabetes Obes Metab. 2018;20:1102-1110; 4. Wiviott SD et al. N Engl J Med. 2019;380:347-357.ASCVD：动脉粥样硬化性心血管疾病; CV：心血管; CVOT：心血管结局研究; MACE：主要不良心血管事件; MRF ： 多重风险因素; SGLT2：钠葡萄糖共转运蛋白2; T2DM：2型糖尿病.
CANVAS2 (N=10,142) DECLARE3,4 (N=17,160)>99% ASCVDN=6964EMPA-REG OUTCOME1 (N=7020)~65.6% ASCVDN=6656 ~34.4% MRFN=3486~40.6% ASCVDN=6974 ~59.4% MRFN=10,186DECLARE研究T2DM伴已确诊的CVD患者最少 DECLARE研究安慰剂组发生MACE事件率/年 更低31.5/1000 pt-yrs安慰剂组发生MACE事件率43.9/1000 pt-yrs安慰剂组发生MACE事件率 24.2/1000 pt-yrs安慰剂组发生MACE事件率
以上研究结果来自不同研究，不能进行直接比较。
SGLT2i在T2DM合并多重风险因素患者管理中的地位稳步上升
1. Adapted from Cosentino F et al. Online ahead of print. Eur Heart J. 2019. 2. Seidu S,, et al.. Prim Care Diabetes. 2021;15:31-51.
T2D – 初治患者 T2D – 二甲双胍治疗患者ASCVD, 或 CV高危/极高危SGLT2i或GLP-1 RA 单药治疗a 二甲双胍单药治疗 ASCVD, 或 CV高危/极高危加用 SGLT2i或 GLP-1 RAa 继续二甲双胍单药治疗? SGLT2i成为糖尿病合并CVD或CV高危/极高危患者治疗优选2019 ESC/EASD 指南1 ? 有ASCVD、高CV风险、HF或CKD的患者：考虑起始二甲双胍+SGLT-2i、GLP-1 RA 或DPP-4i（取决于适应症）而非序贯用药 2020 PCDE2
PCDE：欧洲糖尿病初级保健学会立场声明
2022 ADA指南：具有多个危险因素T2D患者，联合具有已证实心血管益处的SGLT2i、GLP-1RA
Standards of Medical Care in Diabetes—2022. Diabetes Care 2022;45(Suppl. 1)S1–S264.
减少糖尿病并发症风险的综合管理方法? 建议采用多因素共管降低糖尿病相关并发症的风险。在生活方式干预及糖尿病教育的基础上，血糖、血压和血脂的管理以及使用具有心肾获益的药物（视情况而
定），被认为是降低糖尿病并发症风险的基本要素有心肾获益的药物血脂管理血压管理血糖管理
CONTENTS 01目录 02 01 糖尿病合并多重风险因素的管理糖尿病心肾并发症的管理02
糖尿病、心力衰竭和CKD密切相关，形成心脏、肾脏和代谢风险的恶性循环
1. International Diabetes Federation. IDF Diabetes Atlas, 10th edn. 2021; 2. GBD 2016 Disease and Injury Incidence and Prevalence Collaborators. Lancet 2017;390:1211–1259; 3. Hill NR, et al. PLoS One 2016;11:e0158765; 4. Nichols GA, et al. Diabetes Care 2004;27:1879–1884; 5. Parving HH, et al. Kidney Int 2006;69:2057–2063; 6. Ronco C, et al. J Am Coll Cardiol 2008;52:1527–1539
HF 63M2CKD
全球患病率13.4%3
糖尿病 783M(2045)537M1
(2021) 在一项全球调查中观察到 58% 的 T2D 患者发展为 CKD5
HF和CKD恶性循环：一个可能导致/恶化另一个6T2D 中 HF 的风险增加高达 5 倍4
CKD，慢性肾病； HF，心力衰竭；T2D，2 型糖尿病
心肾疾病是2型糖尿病最早出现且致命的并发症
Diabetes Obes Metab. 2020;22:1607–1618? 一项大型跨国队列研究，纳入英国、德国、荷兰、日本、挪威、瑞典六国医疗数据库 1 177 896 例T2DM患者，其中772 336名(66%) 患者基线无心血管肾脏疾病（CVRD-free），平均随访 4.5 年，观察心血管或肾脏疾病(CVRD)的表现，以及与这些疾病相关的死亡风险。研究结果显示：CVRD（心力衰竭或CKD）是T2D最常见的首要心血管疾病表现，与患者死亡风险增加有关 CKD，慢性肾病； HF，心力衰竭；T2D，2 型糖尿病；CV，心血管；MI，心肌梗死；PAD，外周动脉疾病；CVRD，心血管或肾脏疾病
平均随访4.5年 HF24%CKD36%PAD10%MI14% 卒中16%772,336 名不伴 CV 或 CKD 的 T2D 患者 137,081 名患者 (18%) 出现 CVRD本试验包括 772,336 名不伴 CV或 CKD 病史的 T2D 患者 CV 死亡风险 (HR 3.91)全因死亡风险 (HR 3.14)伴 HF 和 CKD 的 T2D患者T2DM患者首发心肾疾病的比例
2型糖尿病患者中未确诊的 HF 和 CKD 患病率高
1. Boonman-de Winter LJ et al. Diabetologia. 2012;55:2154-2162; 2. Szczech LA et al. PLoS One. 2014;9:e110535 46.7% 53.3%占总体4.8% b
5% 96.6%占总体 52.4%b82.0%占总体42.8% bCKD，阶段3CKD，阶段4–5 未确诊确诊CKD，阶段1–2No Heart Failure72%HF(HFrEF)HF (HFpEF) 未患 HF28%
a西欧队列，≥60 岁；b在指定阶段患有 CKD 的 CKD 阳性研究人群的百分比。CKD，慢性肾病；HF，心力衰竭；HFpEF，射血分数保留型心衰; HFrEF，射血分数降低型心力衰竭；T2D ，2型糖尿病；USA，美国.? 一项横断面研究，纳入605名荷兰西南部60岁或以上T2DM患者。在 2009年2月至2010年3月期间，没有已知HF的患者接受了标准化的诊断检查，包括病史、体格检查、心电图和超声心动图。研究旨在评估老年T2DM患者HF和左心室功能障碍的患病率 ? 一项美国多中心观察性研究，由9339名T2DM成年人和466个调查点组成。使用临床医生调查、患者体格检查和病史、尿蛋白试纸；尿白蛋白肌酐比（ACR）和 15 个月的病历审查等方法描述了初级保健机构中检测到和未确诊CKD的比例。研究旨在评估成年 T2DM患者的 CKD 患病率
在心脏筛查期间，28% 的糖尿病患者a (N=581) 检测到未确诊的 HF1 美国初级保健实践中未确诊 CKD 的 T2D 患者2
2型糖尿病诊断后应立即进行心肾病变筛查
1.中华医学会糖尿病学分会. 中华糖尿病杂志. 2021; 13(4): 315-409.2. Diabetes Care.2022 Jan;45(Suppl 1):S1-S264. ? 对于所有T2DM患者和病程≥5年的1型糖尿病患者，无论是否接受治疗，每年至少检测一次尿白蛋白和eGFR? 为指导治疗，对于尿白蛋白/肌酐≥300 mg/g和/或eGFR为30–60 mL/min/1.73 m2的糖尿病患者应每年监测两次
? 糖尿病确诊时及以后，至少应每年评估心血管疾病的风险因素，评估的内容包括心血管病史、年龄、吸烟、高血压、血脂紊乱、肥胖特别是腹型肥胖、早发心血管疾病的家族史、肾脏损害(尿白蛋白排泄率增高等)、心房颤动(可导致卒中)? T2DM患者在诊断时即应进行肾脏病变的筛查，以后每年应至少筛查1次，包括尿常规、尿白蛋白/肌断比值(UACR)和血肌酐(计算eGFR) ? 为了预防和管理ASCVD和心衰，应该至少每年对所有糖尿病患者进行系统评估心血管危险因素。这些危险因素包括：肥胖/超重、高血压、血脂异常、吸烟、有早发冠心病家族史、慢性肾病和蛋白尿《中国2型糖尿病防治指南(2020版)》1 《ADA糖尿病医学诊疗标准(2022版)》2
SGLT2i大量CVOT数据的涌现，促使糖尿病管理从降糖治疗到心肾事件链全程管理转变
European Journal of Preventive Cardiology, 2021;, zwab034 ESKD，终末期肾脏病心血管事件链的“阶段”四种不同SGLT2i的CVOTs纳入跨心肾事件链不同阶段的T2DM患者
CVOT互相验证，证实T2DM患者使用SGLT-2i具有心血管安全性
McGuire DK, et al. JAMA Cardiol. 2021 Feb 1;6(2):148-158.
CV死亡 Fixed-effects model (Q=1.39; df=4; P=.85; I2=0.0%)Fixed-effects model (Q=11.22; df=4; P=.02; I
2=64.3%)
Fixed-effects model (Q=5.22; df=4; P=.27; I2=23.4%)
? 一项荟萃分析，纳入6项SGLT2抑制剂应用于2型糖尿病患者的随机、安慰剂对照研究。旨在评估SGLT2i在2型糖尿病患者中的心肾结局
主要心血管不良事件（MACE）CV死亡 心衰住院（HHF）
HFOT互相验证，证实HF伴/不伴T2DM患者使用SGLT-2i具有CV获益
Caruso I, Giorgino F. SGLT2 inhibitors as cardio-renal protective agents[J]. Metabolism, 2021: 154937.
4744名HFrEF患者? SGLT2 抑制剂 vs 安慰剂? 45% T2D患者? 平均 EF31%? 平均 eGFR 66 mL/min/1.73m2 主要终点主要终点CV 死亡/hHF/紧急 HF 就诊 CV死亡
CV死亡 全因死亡全因死亡HR:0.74(95%CI:0.65,0.85)P＜ 0.001 HR:0.70(95%CI:0.59,0.83)P= 0.00003 HR:0.92NSHR:0.92NS3730名HFrEF患者? 伊格列净 vs 安慰剂? 50% T2D患者? 平均 EF 27%? 平均 eGFR 62 mL/min/1.73m2 CV死亡/hHFHR:0.75(95%CI:0.65,0.86)P＜ 0.001 HR:0.82(95%CI:0.69,0.98)P= 0.029 hHFHR:0.69(95%CI:0.59,0.81)P＜ 0.001hHF HR:0.83(95%CI:0.71,0.97)P= 0.022EMPEROR-Reduced此图表并不意味着具有可比性或优越的功效/安全性概况。每项研究都是安慰剂对照的，不包括与其他 SGLT2 抑制剂的直接比较。请参阅研究出版物以获取更多信息；CV，心血管；hHF，心衰住院；eGFR，估算的肾小球滤过率； UACR，尿白蛋白肌酐比； HFrEF，射血分数降低型心力衰竭；T2D，2型糖尿病；EF，射血分数； SGLT2，钠-葡萄糖协同转运蛋白2以上研究结果来自不同研究，不能进行直接比较。
SGLT-2 抑制剂通过多种机制发挥心肾保护作用
Metabolism Clinical and Experimental 126 (2022) 154918
? 尿钠排泄和血压降低? 调节 RAAS系统和 交感神经活性? 心脏前负荷与后负荷降低? 管球反馈恢复? 心室重构? 增加血细胞比容? 增加 EPO 和网织红细胞水平? 血浆体积收缩 ? 降低高血糖? 减少胰岛素和增加 胰高血糖素? 增加脂肪分解和生酮作用? 提高能源效率? 增加 NO? 降低 HIF10、NOX、ROS、AGE、TGFB、MCP-1、ICAM-1、TNFα、IL-6、NFKB血流动力学和神经体液效应血液学参数 能源底物SGLT-2 抑制剂肾脏和 CV 保护机制炎症和氧化应激
CV，心血管；SGLT2，钠-葡萄糖协同转运蛋白2；EPO，促红细胞生成素；RAAS，肾素-血管紧张素-醛固酮系统
2022 ADA指南：推荐降糖药物SGLT-2i、GLP-1RA（根据控糖需求联合/不联合二甲双胍)，作为2型糖尿病合并ASCVD或高危风险、HF和/或CKD患者的起始治疗药物
Standards of Medical Care in Diabetes—2022. Diabetes Care 2022;45(Suppl. 1)S1–S264.
2022 ADA指南糖尿病药物治疗路径
若A1C仍高于目标，根据合并症、以患者为中心的治疗因素和管理需求考虑强化治疗
ASCVD/高危因素， HF，CKD ? 推荐独立于基线A1C、个体化A1C目标或二甲双胍使用 ╪ 通常使用低成本? 胰岛素：考虑使用最低成本的胰岛素
? SU? TZD无/低低血糖风险：DPP-4i、GLP-1RA、SGLT2i、TZD对于SU或基础胰岛素，考虑低血糖风险较低的药物低血糖风险最小化 增重风险最小化/促进体重减轻 费用和可及性联合足以实现和维持血糖目标疗效的药物更高疗效的治疗方案：GLP-1RA；胰岛素；联合治疗选择治疗方案时，需考虑合并症、以患者为中心的治疗因素和管理需求，如下：首选具有良好减重效果的GLP-1RASGLT-2i
无+ASCVD/合并高危因素
若A1C高于目标? 接受GLP-1RA治疗的患者，可考虑联合经证实具有CVD获益的SGLT2i，反之亦然? TZD +HF +CKD首选证实具有CVD获 益 的GLP-1RA 任选其一 在这一人群证实具有获益的SGLT2i 或
证实具有CVD获益的GLP-1RA 证实具有CVD获益的SGLT2i任选其一
证实具有CVD获 益 的SGLT2i 具有延缓CKD进展为主要终点证据的SGLT2i在CVOTs中有延缓CKD进展证据的SGLT2i证实具有CVD获益的GLP-1RA，若SGLT2i不耐受或存在禁忌
合并CKD(如，eGFR ＜60mL/min/1.73m2)且无蛋白尿的患者，推荐下列方案来降低心血管疾病风险或
CKD不合并蛋白尿(如eGFR <60mL/min/1.73m2)
若A1C高于目标，接受SGLT2i治疗的患者，可考虑联合GLP-1RA，反之亦然 根据合并症、以患者为中心的治疗因素和管理需求联合其他药物
若A1C高于目标 若A1C高于目标接受GLP-1RA治疗的患者，可考虑联合SGLT-2i，反之亦然? 若GLP-1RA不耐受或不适用，可考虑使用DPP-4i(体重影响中性)根据合并症、以患者为中心的治疗因素和管理需求联合其他药物 若A1C高于目标根据合并症、以患者为中心的治疗因素和管理需求联合其他药物CKD合并蛋白尿(如肌酐≥200mg/g)
一线治疗取决于合并症、以患者为中心的治疗因素(包括成本和可及性)和管理需求，通常包括二甲双胍和综合生活方式改变Λ
Λ对于超重或肥胖的成人，建议改变生活方式以实现并维持体重减轻≥5%和每周≥150min的中等强度至高等强度体力活动?无论背景降糖药物如何，只要这些成为新的临床考虑因素，便会采取行动╪入组相关试验的大多数患者在基线时接受二甲双胍作为降糖治疗
二甲双胍是治疗T2DM的初始首选药物二甲双胍一旦起始应用，只要耐受且无禁忌，应持续使用；其他药物，包括胰岛素，应在二甲双胍基础上联合 一线治疗取决于合并症，以患者为中心的治疗因素和管理需求，通常包括二甲双胍和综合生活方式改善为了持续的血糖和代谢获益，在开始胰岛素治疗后应继续使用二甲双胍（除非禁忌活不耐受）其他药物（GLP-1RA、SGLT2i）适用于T2DM伴ASCVD、HF和/或CKD，或伴此类疾病高风险的个体的起始治疗（详见T2DM的治疗路径），可根据降糖需要选择联合或不联合二甲双胍9.49.5 9.4a9.59.4bAA AAANEW2021 ADA 2022 ADA
指南推荐SGLT2i是伴CKD和HF糖尿病患者的优选药物
Tuttle KR, et al. Am J Kidney Dis. 2021 Jan;77(1):94-109.ASCVD，动脉粥样硬化性心血管疾病；CKD，慢性肾脏病；CVD：心血管疾病；eGFR：估算肾小球滤过率；HF：心衰；SGLT2：钠-葡萄糖协同转运蛋白2； SGLT2i：钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂aeGFR 为 30 - <90 mL/min/1.73 m2beGFR 为 30 - 60 mL/min/1.73 m2 或尿白蛋白-肌酐比 > 30 mg/g，尤其是尿白蛋白-肌酐比 > 300 mg/gceGFR≥30 mL /min/1.73 m2.deGFR ＞30 或 245 mL/min/1.73 m2 取决于试剂；对于卡格列净，eGFR 为 30 - 45 mL/min/1.73 m2，尿白蛋白-肌酐比 > 300 mg/g
权威推荐 SGLT2i 在T2D合并CKD患者中的推荐 SGLT2i 在T2D合并ASCVD患者中的推荐 SGLT2i 在HF患者中的推荐 SGLT2i 在二甲双胍单药治疗T2D患者中的推荐欧洲心脏协会（ESC）/ 欧洲糖尿病研究协会（EASD）指南 2019 是a 是 是 是（未接受过降糖药的患者）ADA糖尿病医疗标准2020 是b(如果GFR 符合药品批准说明书) 是(如果GFR 符合药品批准说明书) 是(如果GFR 符合药品批准说明书) 否全球改善肾脏疾病预后组织（ KDIGO）糖尿病和CKD 指南2020 是
c(如果GFR 符合药品批准说明书) 是(如果GFR 符合药品批准说明书) 是(如果GFR 符合药品批准说明书) 否美国心脏协会（AHA）关于在糖尿病和 CKD心肾保护的科学声明2020 是d(如果GFR 符合药品批准说明书) 是(如果GFR 符合药品批准说明书) 是(如果GFR 符合药品批准说明书) 无建议
总结? 糖尿病主要危害来自心肾并发症，心肾风险因素会加速糖尿病心肾并发症的进展；指南强调综合管理多种危险因素，可以降低心肾疾病的发生风险? DECLARE研究证实SGLT2 抑制剂对糖尿病多重危险因素患者具有心血管保护作用，获得指南推荐
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