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中华医学会神经病学分会及其脑血管病学组组织相关专家在《中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2014》基础上，结合近8年来我国的临床实践和国内外相关的循证医学证据，制订了《中国缺血性卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2022》（以下简称新版指南）。与2014年版相比，新版指南主要更新了哪些内容呢？本文总结如下。除了常见的血管危险因素，如高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟、饮酒等，新版指南新增加了生活方式在二级预防的研究进展。新版指南新增二级预防积极的血压控制目标，在保持患者可以耐受的情况下，推荐收缩压降至130 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）以下，舒张压降至80 mmHg以下（Ⅰ级推荐，B级证据）。 危险因素控制-高血压 
- 对于极高危缺血性卒中患者，若给予最大耐受剂量他汀治疗后，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）仍高于1.8 mmol/L，推荐与依折麦布联合应用（Ⅰ级推荐，B级证据）；若他汀与依折麦布联合治疗后，LDL-C水平仍未达到目标水平，推荐联合使用前蛋白转化酶枯草溶菌素9型（PCSK9）抑制剂治疗，以预防动脉粥样硬化性心血管疾病事件发生（Ⅱ级推荐，B级证据）。
- 对于他汀不耐受或他汀治疗禁忌的患者，根据LDL-C水平目标值，可考虑使用PCSK9抑制剂或依折麦布（Ⅱ级推荐，B级证据）。
新版指南推荐：对合并糖尿病的缺血性卒中或TIA患者可考虑选择已被证明对降低心脑血管事件（包括卒中、心肌梗死、血管性死亡）风险有益的胰高血糖素样肽1（GLP1）受体激动剂、钠葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT2）抑制剂等新型降糖药物（Ⅱ级推荐，B级证据）。
新版指南新增了生活方式在二级预防中的推荐，包括营养、身体活动、饮酒和肥胖，强调了对卒中患者二级预防的全方位管理。危险因素控制-生活方式 1. 非心源性缺血性卒中和TIA
抗血小板治疗是非心源性卒中二级预防的基石。目前，有多种抗血小板药物用于缺血性卒中/TIA二级预防：阿司匹林、氯吡格雷、阿司匹林和双嘧达莫复方制剂、西洛他唑及新一代P2Y12抑制剂替格瑞洛。 基于CHANCE-2研究的结果，新版指南推荐： 发病在24 h内、非心源性轻型缺血性卒中（NIHSS评分≤3分）或高风险TIA（ABCD2评分≥4分）患者，有条件的医疗机构推荐进行CYP2C19基因快速检测，明确是否为CYP2C19功能缺失等位基因携带者，以决定下一步的治疗决策（Ⅰ级推荐，B级证据）。 如已完成CYP2C19基因检测，且为CYP2C19功能缺失等位基因携带者，推荐给予替格瑞洛联合阿司匹林治疗21 d，此后继续使用替格瑞洛（90 mg，2次/d）单药治疗（Ⅰ级推荐，A级证据）。
非心源性缺血性卒中和TIA抗血小板药物治疗 
合并有颅内、外动脉狭窄的缺血性卒中和TIA患者抗血小板药物治疗 
心房颤动是心源性栓塞最常见的危险因素。针对无法长期抗凝的心房颤动患者，新版指南推荐：合并非瓣膜性心房颤动的缺血性卒中或TIA患者，如果存在终身抗凝治疗禁忌证，但能耐受抗凝45 d，可以考虑进行左心耳封堵术，减少卒中复发和出血的风险（Ⅱ级推荐，B级证据）。心房颤动患者的二级预防治疗 其他心源性栓塞包括：急性心肌梗死相关的左心室血栓形成，心脏瓣膜病、心脏肿瘤。 其他心源性栓塞患者的二级预防治疗 在对症状性颅内动脉狭窄的治疗上，相比2014版，新版指南对于经严格和谨慎评估后的球囊成形术或支架成形术给予了推荐，并指出药物支架与裸支架相比可能会降低远期支架内再狭窄及卒中事件发生风险（Ⅱ级推荐，B级证据）。症状性颅内动脉狭窄缺血性卒中/TIA的非药物治疗 新版指南新增推荐：对于18~60岁伴有PFO经全面评估仍病因不明的缺血性卒中患者，如PFO具有高危解剖特征（房间隔瘤或大量右向左分流），选择经导管封堵PFO以预防卒中复发是合理的（Ⅱ级推荐，B级证据）。伴有PFO的缺血性卒中患者的二级预防 结合我国卒中病因流行特点，新版指南增加了卒中的病因诊断，以及其他病因的卒中二级预防内容（如颈动脉蹼、肌纤维发育不良、血管炎、癌症等），进一步明确基于缺血性脑血管病病因学指导二级预防精准管理的重要性。缺血性卒中或TIA患者的病因诊断评估 1. 中华医学会神经病学分会, 中华医学会神经病学分会脑血管病学组. 中国缺血性卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2022 [J] . 中华神经科杂志, 2022, 55(10) : 1071-1110. DOI: 10.3760/cma.j.cn113694-20220714-00548.2. 王拥军. 缺血性卒中二级预防新证据、新指南、新规范 [J] . 中华神经科杂志, 2022, 55(10) : 1061-1064. DOI: 10.3760/cma.j.cn113694-20220823-00637.
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