实践指南∣美国肛肠日间手术临床实践指南

鼻涕虫9180 2022-10-19 发布于江西

展开全文

实践指南∣

美国肛肠日间手术临床实践指南

翻译∣吴盟

美国结肠和直肠外科医生协会临床实践指导委员会

关键词:日间手术，标准;肛管,手术;围手术期护理,标准;直肠手术;实践指南。

美国结肠和直肠外科医生协会致力于通过推进结肠、直肠和肛门疾病的科学、预防和管理来确保高质量的病人护理。该临床实践指南委员会负责领导国际努力通过制定基于最佳可得证据的临床实践指南，定义与结肠、直肠和肛门相关的高质量护理。这些指南是包含性的，而不是规范性的，目的是供所有从业人员、卫生保健工作者和患者使用，这些患者希望获得关于这些指南中涵盖的主题所涉及的疾病管理的信息。它们的目的是提供关于可以作出哪些决定的信息，而不是规定一种具体的治疗形式。应当认识到，这些准则不应被视为包括所有适当的护理方法或排除合理地旨在获得相同结果的护理方法。关于任何特定手术是否恰当的最终判断必须由医生根据病人的情况做出。

方法

这些指南建立在2003年出版的《美国结肠和直肠外科医生协会肛肠日间手术实践》1参数的最后一套基础上，对Medline和Cochrane图书馆进行了有组织的搜索。使用的关键词包括“肛门直肠或肛门或直肠*或痔疮*或痔疮*或ano或ani或直肠炎或直肠结肠炎或直肠前凸”(204,970个结果)和“日间或门诊*或办公室或外科*”(210,904个结果)。综合搜索结果仅限于英语，仅限人类，然后进一步限制研究类型，以可能纳入循证综述，使用病例报告、临床试验、对比研究、对照临床试验、期刊文章、Meta分析、多中心研究、观察研究、随机对照试验，或系统评价。Medline的结果是从1959年到2014年12月。Cochrane结果为1995年至2014年12月。这就留下了554个Medline搜索结果和166个Cochrane搜索结果。对标题进行了适当性审查，并选择了304项研究进行摘要审查。第二项关键词检索包括“门诊手术”(97项结果)、“麻醉”(74项结果)、“肛门直肠手术”(83项结果)、“尿潴留”(5项结果)、“诊断试验常规”(4项结果)、“静脉血栓栓塞”(4项结果)和“术后疼痛”(17项结果)。选取标题和摘要，并对文章进行综述。研究的初步分组是为了提出潜在的建议。对支持参数中包含的每个建议的关键主要研究的嵌入参考文献和引用文章进行了直接搜索。本研究回顾了关于这一主题的现有指南及其相关参考文献和引用文章，以备未包括在内的其他研究。对使用的最终材料进行方法质量评价，检查证据基础，并制定治疗指南。最终的推荐等级是通过推荐等级、评估等级、发展等级和评价等级(grade)系统2进行的(表1)。

问题陈述

日间手术被定义在患者就诊和出院的同一天进行的任何手术。3,4它包括那些出于安全原因需要在手术室对麻醉病人进行的手术。日间手术服务可以在独立的日间手术中心或医院日间手术中心.3,4 患者的潜在益处包括更快地返回舒适的家庭环境，减少医院并发症的机会，并减少对工作和家庭生活的干扰.5 从系统的角度来看，好处包括降低成本和腾出资源用于其他主要治疗。6，7

据估计，90%的肛肠病例适合日间手术。5、7、8 这些手术被认为是低风险手术，患者可以期望在同一天安全舒适地出院回家。然而，外科医生在决定日间手术前必须考虑患者个体的期望、舒适程度、潜在的并发症或其他可减轻病情的情况。

推荐

1. 在日间手术中心进行肛肠手术是安全且经济有效的。推荐等级:基于中等质量证据的强烈推荐，1B。

大多数病人在考虑肛肠手术时都可以考虑日间手术。各种各样的肛门直肠疾病，包括尖锐湿疣、肛裂、脓肿、瘘管、痔疮、藏毛疾病和一些肿瘤都适合门诊手术。住院率为0.5% ~ 17% 14-16和低围手术期发病率和死亡率(5,9,17)的研究报道了肛肠日间手术结果。这些手术已被发现是安全有效的，可降低25%至50%的住院费用。最近报道了92.4%的患者对肛肠日间手术的满意度。这与之前报道的多专科日间手术患者满意度97.5%相当。

2. 术前应进行风险评估，以确定谁是日间手术手术的候选者。推荐等级:基于中等质量证据的强烈推荐，1B。

ASA身体状况（ASA PS）分类允许量化患者拥有的生理储备量。19 该分类不应作为患者手术风险的唯一预测指标，但应与其他因素结合使用，如拟手术的规模，其风险独立于ASA PS。19对肛肠日间手术病例进行的中等规模观察研究和随机临床试验已证明ASA PS 1和2患者的安全性和有效性。20–23选择的ASA PS 3患者也可能是肛肠日间手术的合适候选人。11但是，这些数据不足以在ASA PS 3组内对一致的患者选择进行风险分层。24在监测麻醉护理的日间手术回顾性研究中，与ASA PS 1患者相比，ASA PS 3患者不太可能快速康复。25 Hyman和同事26在2008年回顾了他们969例肛肠手术的前瞻性数据库，发现术后并发症很少，通常很轻微，并且在出院后发生。主要并发症反映的是伴随疾病，而不是手术质量。

在评估门诊病人的手术时，必须考虑多个附加因素。19手术的复杂性、麻醉的类型,合适的器械和专业知识、困难气道的存在,遗传问题,如恶性高热和琥珀胆碱呼吸暂停,病人遵守医嘱的能力,家庭与手术中心的距离以及患者支撑结构可能会影响肛肠日间手术的选择。19,27 不幸的是，其中一些变量是相互依赖的，无法量化。作为接受择期手术的患者常规评估的一部分，必须逐案评估复杂的医疗和社会情况，以便选择可能的日间手术。28

3.术前检查应根据病史和体格检查确定。推荐等级:基于中等质量证据的强烈推荐，1B。

最近一项对临床和具有成本效益的文献系统回顾得出结论，没有指征对所有外科病人普遍应用术前检查，术前检查应基于仔细的病史和体格检查的结果，当有理由怀疑潜在的临床情况可能需要进行术前临床管理时，应要求进行术前检查。使用这种选择性的方法，结果不会受到不利影响，甚至可能得到改善。30,31 非选择性术前筛查很少产生异常结果，具有临床意义的结果更少。过度的检测增加了发现假性异常结果的风险，而这种异常结果需要额外的检测，而额外的成本和不便又很大。没有证据支持常规的术前血象、生化、胸片、心电图、尿液分析或凝血情况，除非有既往异常或根据术前病史和体格检查怀疑有疾病。这种策略可以节省大量的资源。

4. 在肛肠日间手术中，可以考虑静脉血栓栓塞(VTE)预防，这取决于手术的具体步骤、出血的可能性和患者的风险分层。推荐等级:基于低质量证据的推荐，2C。

静脉血栓栓塞是外科病人可预防的常见死亡原因。一项前瞻性观察队列研究使用美国外科医师学会国家外科质量改善计划数据库评估了日间手术或术后23小时观察的成年患者。主要指标为需要治疗的30天静脉血栓栓塞。整个队列的30天静脉血栓栓塞发生率为0.15%。独立危险因素包括:当前妊娠、癌症活动性、年龄大于41岁、BMI大于40 kg/m2、手术时间120分钟及以上、关节镜手术、隐股交界处手术、不累及大隐静脉的静脉手术。加权风险指数发现低危(0.06%)和高危(1.18%)患者30天静脉血栓栓塞有20倍的变异。美国胸科医师学会最近更新的系统文献综述描述了对接受普通和腹腔骨盆手术(包括胃肠、妇科和泌尿外科手术)患者的血栓预防建议。作者得出结论，非骨科手术患者的最佳血栓预防应考虑静脉血栓栓塞和出血并发症的风险，以及患者个人的价值和偏好。42 Squizzato等在2010年调查了日间手术与血栓预防相关的风险/收益。没有发现高质量的证据支持在没有额外静脉血栓栓塞危险因素的日间手术患者中使用药物血栓预防和传统抗血栓药物，这些患者被分为低静脉血栓栓塞风险。研究的缺乏阻碍了对成本和安全结果的影响的明确结论，这需要更多的研究来进一步确定门诊手术中血栓预防方法的风险-收益比。

5. 根据患者或医生的选择，在局部麻醉、或局部麻醉加全身麻醉下进行肛肠日间手术是安全且经济有效的。推荐等级:基于中等质量证据的强烈推荐，1B。

局部麻醉剂的肛周浸润是一个简单的过程，很容易进行.20,46-48 使用局部浸润麻醉剂和静脉镇静进行肛门直肠手术可能比其他麻醉技术更安全，并发症更少.48-52 2000年，li和同事7比较了3种麻醉技术在日间肛门直肠手术中的成本和恢复情况。这项93例患者的随机临床试验比较了15 ml 2%利多卡因和15 ml布比卡因0.5%与肾上腺素（1:200000）联合异丙酚静脉镇静，脊髓麻醉和全身麻醉加局部浸润麻醉情况。发现局部加静脉镇静是日间肛门直肠手术中最具成本效益的技术，与其他两种麻醉技术相比可节省30%至50%.7,48，53 麻醉技术的安全性保持不变，3组在术后副作用或意外住院方面无显着差异。7 麻醉时间，经口摄食时间和家庭准备时间明显缩短；与全身麻醉相比，局部加静脉镇静对止痛药的需求和恶心的发生率较低[7]。接受日间肛门直肠手术的患者对所接受的护理非常满意，并且接受局部浸润和异丙酚静脉麻醉的患者，在手术后6小时内更有可能出院。7,54

与住院病人相比，日间痔切除术的安全性较好。6项研究已经确定了类似的围手术期发病率、无死亡率和非计划再入院率，日间手术为6%，住院肛肠手术为11%5,6,9,55日间肛门直肠手术的主要发病原因包括疼痛、出血和尿潴留。5,56 延迟出院与也术后恶心和呕吐有关，是发病率的一个重要来源。术前静脉注射糖皮质激素有助于减少术后疼痛以及术后恶心和呕吐的发生率，也有助于全麻日间肛肠手术后的出院。57,58

另一个需要考虑的问题是患者的体位。尽管许多肛门直肠手术最好在特定体位进行，但在进行手术前必须考虑患者因素和麻醉问题。在某些情况下，为了确保最大的安全性和有效性而牺牲最大的效率，必须进行折衷。虽然俯卧位静脉镇静加局部麻醉对肛门直肠手术安全有效，但对病态肥胖、妊娠晚期妇女或肺部损害患者可能不是最佳选择。53,59–62尽管日间肛门直肠手术有许多潜在的麻醉选择，但外科医生应选择为个体患者提供最大安全性、有效性和效率的选择。

6.麻醉后护理后，接受肛肠日间手术的患者可以安全出院。推荐等级：基于中等质量证据的强烈推荐，1B。

确保日间手术后快速恢复和安全出院是日间手术计划的重要组成部分。应为每个日间手术室制定明确的流程，以确保根据当前最佳证据，患者在麻醉后安全及时地出院。文献的系统回顾评估了日间手术后的术后恢复结果。目前的文献支持出院评分系统作为日间手术后出院的有用指南。64,65

麻醉恢复的时间过程包括早期恢复、中期恢复和晚期恢复。62,66,67早期恢复（第1阶段）是指麻醉中断后直到保护性反射和运动活动恢复的时间间隔。中间恢复期（第2阶段）是指协调和生理正常化的时期，在此期间，患者可以在家庭准备状态下出院，并能够在负责任的成年人的护理下回家（第3阶段）。68 阿尔德雷特评分（The Aldrete Score）69最初于1970年制定，以帮助确定从第一阶段（早期）恢复到病床或第二阶段（中期）恢复的充分和一致的释放。该系统为包括活动、呼吸、循环、意识和颜色在内的参数分配0、1或2分，最高得分为10分。9分表示患者恢复充分，可以从麻醉后护理单元转移。随着脉搏血氧仪的出现，1995年开发了改良的Aldrete评分，用血氧饱和度参数代替主观颜色参数，以帮助提高麻醉后护理病房出院的客观性。70评估工具，如麻醉后出院评分系统，也被证明对从中期或第2阶段恢复出院回家是有效的。麻醉后出院评分系统包括生命体征、活动水平、恶心呕吐和手术出血等参数。最高得分为10分，得分超过9分的患者一般认为适合出院。69,71–75

7. 肛肠日间手术后适当的疼痛控制可能需要多种方式。推荐等级:基于中等质量证据的强烈推荐，1B。

疼痛仍然是日间手术后延迟出院的最常见原因.76 良好的镇痛可以帮助恢复功能和生活质量，并加速肛门直肠手术后的恢复.12，77研究表明，常规麻醉药局部浸润可通过降低疼痛评分和减少镇痛药物的消耗，在肛门直肠手术后实现有效的术后疼痛管理。标准局部镇痛的持续时间通常限制在8小时。18,20,56,78-83 使用导管输送系统进行术后连续局部麻醉剂的使用受到设备成本的限制，难以维持正确的导管位置。84 最近一项使用长效脂质体布比卡因（LB）局部浸润的随机临床试验显示，与盐酸布比卡因相比，痔疮切除术后可长达96小时明显减轻患者术后疼痛。LB组术后前3天平均总阿片类药物消耗量低于盐酸布比卡因组。与盐酸布比卡因组相比，LB组首次使用阿片类药物的中位时间和阿片类药物相关不良事件的发生率也较低。85

接受肛肠手术的患者也可在围手术期接受酮洛酸。同时使用非甾体抗炎药已显示可改善镇痛，降低麻醉用量，降低尿潴留率。86-90 口服镇静药也可作为治疗术后疼痛的多种方法的一部分，但应尽量减少，如果可能的话，因为它们会加剧便秘，这通常是在任何肛肠手术后避免的。在一项小型随机临床试验中，口服甲硝唑改善了痔疮切除术后的术后疼痛控制，尽管最近的一项回顾性对照研究显示甲硝唑对闭合性痔切除术在术后并发症、住院时间和总镇痛药物使用方面没有益处。此外，抗生素预防并未被证明能减少痔切除术后手术部位感染的发生率，感染一种罕见的事件，常规使用抗生素似乎是不必要的。表面麻醉剂也可以帮助降低疼痛强度和麻醉要求，减少导尿的频率，并提高患者对痔切除术后疼痛管理的满意度。

最近一项随机对照试验的Meta分析研究了甘油三硝酸酯(Gtn)在痔疮切除术后作为止痛剂的作用、在伤口愈合中的作用，以及不必要的头痛发生率。从5个确定的随机临床试验中共纳入333例患者。与安慰剂组相比，Gtn软膏在术后3天和7天减轻了痔切除术后的疼痛，但在第1天没有。GTN治疗3周后创面愈合情况优于安慰剂组，头痛副反应无统计学意义。本荟萃分析中随机选取20例患者进行的小型试验未能发现使用Gtn后痔疮切除术后疼痛的差异，报告称使用Gtn和安慰剂均有20%的头痛发生率。需要考虑在痔切除术后使用Gtn引起头痛的可能性可能具有临床意义。

最近一项关于1966年至2006年间痔切除术后疼痛处理的系统综述确定了65项符合纳入标准的随机研究。由于同种设计的试验数量有限，没有进行定量分析。作者的结论是，局部麻醉浸润作为全身或区域麻醉的唯一方式或辅助手段，以及包括非甾体抗炎药、对乙酰氨基酚和阿片类药物在内的镇痛药物的联合使用是推荐的。

8. 肛肠日间手术后尿潴留可通过限制围手术期液体摄入来减少。推荐等级:基于中等质量证据的强烈推荐，1B。

包括随机临床试验在内的多项研究表明，限制围手术期液体可降低日间肛肠手术术后尿潴留的发生率。100,101 围手术期液体限制在1升以下已被证明可以降低良性疾病肛肠手术后尿潴留的发生率，从17%降低到8%。预防性镇痛治疗也显著降低了尿潴留的发生率(7.9% vs 25.6%)101。关于性别、年龄、麻醉药物用量、麻醉的不同形式，尤其是脊髓麻醉与术后尿潴留的发生之间的关系，存在着相互矛盾的证据。101-103 然而，痔疮切除术，尤其是多象限手术，以及多相伴的肛门直肠手术的表现已经证明了尿潴留率始终较高。

9. 肛肠日间手术的术后教育应包括有效的、可重复的、可理解的指导、命令和随访。推荐等级:基于低质量证据的强烈推荐，1C。

日间手术后病人不满的一个常见原因是病人与医护人员之间的沟通不足，接受日间手术的患者在临床的时间较短，因此需要有效的教育工具来帮助他们优化手术结果。通过使用标准化的表格，可以缩短周转时间，为护士和患者提供易于阅读的医嘱，减少医嘱中遗漏或误解信息的发生率。107 经典的教导建议在日间肛肠手术后使用坐浴或用淋浴喷头温和冲洗、喷瓶或妇洗器温和灌洗，以及口服容积性泻药，尽管使用这些措施的证据是经验性的。日间手术后快速通道项目的成功也与医生和护士的教育和人员的项目反馈有关。对患者进行随访，以确保对其术后护理的理解和积极参与，也可优化手术护理的成功率和患者满意度。56

附录A

ASCRS临床实践指南委员会贡献成员

Janice Rafferty, Chair; Scott R. Steele, Co-chair; W. Donald Buie, Advisor; Patricia L. Roberts, Council Representative; Joseph Carmichael; George Chang; Emily Finlayson: William J. Harb; Samantha Hendren; Daniel O. Herzig; Jennifer Irani; James McCormick; Ian Paquette; Scott A. Strong; Madhulika Varma; Martin Weiser; Kirsten Wilkins.

参考文献：略