|
作者：古麻今醉 编译：龚明； 点评：羊黎晔 海军军医大学附属长征医院 引言 肩部手术往往伴有严重的术后疼痛，超声引导下的肌间沟臂丛神经阻滞已被广泛应用于肩关节镜手术的围术期镇痛，但肌间沟臂丛神经阻滞同时会带来膈神经阻滞甚至膈肌瘫痪的顾虑。近年来关于肩关节镜手术神经阻滞镇痛避免隔肌麻痹的研究层出不穷。本期我们带来《Anaesthesia》的一项随机对照研究，评估将0.25%的左旋布比卡因的量从20ml减少到10ml是否可以减少膈肌麻痹的发生率而不影响术后镇痛。
试验方法 本试验为单中心随机对照试验，比较了用10ml或20ml 0.25%左旋布比卡因进行肌间沟臂丛神经阻滞是否可以在不影响镇痛的前提下减少膈肌麻痹的发生率。试验招募年龄≥18岁，ASA分级Ⅰ～Ⅲ级的成年人。排除标准为：（1）年龄大于80岁；（2）有肌间沟阻滞或肺活量测定的禁忌症，包括严重的肺部或神经肌肉疾病或膈肌麻痹或对研究药物过敏；（3）长期服用阿片类药物；（4）孕妇；（5）COVID-19阳性患者。随机分为两组：一组使用10ml 0.25%左旋布比卡因施行肌间沟臂丛阻滞，另一组使用20ml 0.25%左旋布比卡因施行肌间沟臂丛神经阻滞。最终共有48名患者参与随机分组，都完成了研究。 图 1 患者招募流程图 观测指标 主要指标是膈肌麻痹，定义为在阻滞4h后通过超声测量膈肌吸气厚度与呼气厚度之比<1.2。次要指标是阻滞后4h和24h，肺活量1秒率及用力肺活量下降≥20%；测量阻滞后4h的膈肌功能变化，将数值≥基线的75%归为正常，25～75%为部分瘫痪，<25%为膈肌瘫痪；同时记录疼痛评分、累积静脉吗啡剂量和术后首次吗啡使用的时间。还记录了呼吸困难、咳嗽、呼吸支持、Horner综合征、声音嘶哑、脊髓阻滞等并发症的发生率。 操作方法 一名研究人员在不知分组的情况下，在肌间沟阻滞前和阻滞后4h使用线性超声探头，分别在受试者仰卧位及坐位时，测量双侧腋前线最大吸气和呼气时的膈肌厚度。测量最大吸气和呼气之间的膈肌偏移，评估移动度和膈肌运动的变化。另一名研究者也在不知分组的情况下，在肌间沟阻滞前和肌间沟阻滞后4h和24h进行肺活量测定。 肌间沟臂丛神经阻滞 病人由同一麻醉医师完成肌间沟臂丛神经阻滞，具体为：在高频线阵探头引导下，使用22G 50mm穿刺针，平面内进针，在C5～C6水平分别注入0.25%左旋布比卡因10ml或20ml。 术中 阻滞完成后行全身麻醉，实施方案为：静脉注射芬太尼2 μg/kg和异丙酚2 mg/kg和罗库溴铵0.6 mg/kg后经口气管插管。术中给予七氟醚维持麻醉，同时静脉给予地塞米松8 mg、昂丹司琼4 mg、扑热息痛1 g、酮洛芬50 mg。外科医生不在手术部位注射局部麻醉药物。 术后 在手术结束时，如果四个成串刺激值<90%，用2 mg/kg布瑞亭拮抗肌松。患者进入PACU后，每10 min或以上可以使用镇痛泵静脉注射吗啡1mg至术后24h。并使用NRS评分量表来评估疼痛，并记录术后24h内的吗啡剂量。 研究结果 图2显示了肌间沟臂丛神经阻滞后4h的吸气和呼气膈肌厚度以及相应的厚度比。记录到10ml组和20ml组分别有6/24例和23/24例在仰卧位时吸气与呼气膈肌厚度的比率 < 1.2，在坐位时分别有4/24例和23/24例吸气与呼气膈肌厚度的比率 < 1.2（P < 0.001）。在10ml组与20ml组中，膈肌术后与术前运动基线相比<25%的病例，在坐位时分别为0/24与9/24（P = 0.002），在仰卧位时分别为1/24与7/24（P = 0.05）。手术结束后，两组中坐位时用力肺活量下降≥20%的例数分别为15/24和21/24，在24h分别为3/24和9/24（P = 0.09）。在肺活量方面，两组没有差异。 图2 在肌间沟注射20ml（红色）或10ml（黑色）0.25%左旋布比卡因后4h的吸气和呼气膈肌厚度以及相应的厚度比：a）参与者仰卧位（左侧四张图，1.1和1.2）和坐位（右侧四张图，2.1和2.2）;b）参与者仰卧位（左侧两张图）和坐位（右侧两张图）的吸气/呼气膈肌厚度比，膈肌麻痹定义为比例<1.2（图中水平虚线）。箱线图是中位数（IQR [范围]），蓝点为平均值。 图3显示术后10 ml组和20 ml组注射后的疼痛评分相似：在PACU和术后第一个晚上，10 ml组的镇痛效果并不低于20 ml组。 图3 10ml组和20ml组的疼痛评分中位数（95%CI） 图4示术后24h内，10 ml组和20 ml组吗啡的中位剂量分别为2 (0~6 [0~23])mg和1 (0~2 [0~11])mg（P = 0.12），术后24h内注射吗啡的15/24和12/24受试者的首次注射时间相似（P = 0.26）。 图4 10ml组（黑色）和20ml组（红色）每组24名受试者在术后24h内给予阿片类药物的累积比例，P = 0.26。灰色阴影区域位于两条曲线的中点处，区域的高度为两组差异的95%CI宽度的一半，在术后14h处存在未与该区域重叠的0.05高度的曲线。 没有受试者在应用10 ml 0.25%左旋布比卡因后出现并发症，而7名受试者在应用20 ml 0.25%左旋布比卡因后出现并发症（P = 0.009）：呼吸系统（4名）、恶心或呕吐（2名）、Horner综合征（1名）。所有患者均于术后第一天出院。 讨论 目前对肩关节手术行神经阻滞减少膈神经麻痹的研究层出不穷，比如不同药物、不同浓度、不同剂量的各种组合方案。其中还有对肌间沟臂丛神经阻滞的替代方案以减少对膈神经的影响，比如锁骨上臂丛、前（后）路肩胛上神经+腋神经阻滞、锁骨下阻滞等。该研究认为，如果肌间沟臂丛神经阻滞的药物剂量适中，可能就不需要以上的替代方案，这将有助于麻醉医师通过练习较少类型的阻滞而更加快速的掌握肩关节镜术后镇痛。虽然在超声下测得膈肌的运动出现变化，但肺活量的测定结果几乎是没有差异的，所以超声测量膈肌功能与临床的相关性值得关注。如果研究样本量更大或者局麻药的剂量比该研究更大，则可能在肺功能测定中检测到膈肌功能障碍。由于其主观性，呼吸困难的灵敏度和特异度要小于客观测量，但在既往研究中，较高剂量的局麻药，呼吸困难通常更为常见。总之，10ml组0.25%左旋布比卡因对膈肌的影响小于20 ml组，在提供了术后镇痛的同时，减少了并发症的发生，有利于病人的快速康复。 骨麻征途的点评 肩关节疼痛严重影响生活质量，肩关节镜手术作为近年来新开展的一项微创技术，可以对关节内的结构和病变进行更直接且细微的观察和治疗。但肩关节镜术后的疼痛程度不亚于膝关节置换和胸腹手术，严重影响患者术后的康复质量。目前较广泛使用的麻醉方式为全麻复合神经阻滞，现行的阻滞技术包括肌间沟臂丛阻滞、锁骨上臂丛阻滞、腋神经联合肩胛上神经阻滞、肋锁间隙臂丛阻滞等，肌间沟臂丛阻滞能提供有效的术后镇痛，但膈肌麻痹的发生率极高，特别是对于术前合并慢性呼吸功能紊乱的患者具有一定的风险；而其他入路阻滞技术往往存在阻滞不全或不宜操作等缺点，影响术后镇痛的效果。该作者考虑如果肌间沟臂丛阻滞的药物剂量适中，是否能保证镇痛效果的同时，降低膈肌麻痹的发生率。试验结果是明确的，10ml组在保证类似镇痛效果的同时，对膈肌的影响更小，但还是有不小的膈肌麻痹发生率。到底有没有一种阻滞方式即能满足麻醉与镇痛需求，又能更好的降低膈肌麻痹的发生率？近些年有研究提出臂丛上干阻滞，其理论基础为：膈神经和臂丛神经自环状软骨水平每下行1cm，两者间距增加3mm，与传统的肌间沟臂丛阻滞相比，臂丛上干阻滞的药物注射点距膈神经更远，因而膈肌麻痹的发生率更低。有研究表明，采用单纯臂丛上干阻滞实施麻醉，患者术后的疼痛评分和满意度均优于肌间沟臂丛阻滞，且患者膈肌麻痹的发生率低至4%~5%。我院麻醉科针对精准臂丛上干阻滞也开展了一系列的研究，并且在进针部位的选择和穿刺注射技巧、局麻药浓度与剂量选择、监测指标等各方面做了更深入的研究，未来将会与各位同道分享。 编译：龚明 点评：羊黎晔 声明：古麻今醉公众号为舒医汇旗下，古麻今醉公众号所发表内容之知识产权为舒医汇及主办方、原作者等相关权利人所有。未经许可，禁止进行转载、摘编、复制、裁切、录制等。经许可授权使用，亦须注明来源。欢迎转发、分享。   |
|
|
