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作者 I 包斐丰 他有腰椎间盘突出病，今年一月上旬再发，右侧腰臀部疼痛，伴有下肢麻木酸胀。医院检查后给予服药、针推理疗等治疗后疼痛不减，且时常出现小腿抽筋，疼痛剧烈、难以屈伸；老人的行动大受影响，外出需要借助轮椅，日常行动颇为不便。病痛日久，老人每天久坐少动，他出现了怕风怕冷、夜间盗汗、食欲差、便秘等现象，原本控制尚可的血糖也在增高，空腹血糖高达11.49mmol/L。3月4日由保姆陪同下，坐着轮椅来到我的门诊。其人身体偏瘦，神情默默，气馁声低，右侧腰腿处厚衣覆盖，其腹扁平，小腹部软而应手，其舌暗淡胖嫩，苔少中有裂纹，其脉缓而浮大，重按则无。我认定是阳虚寒湿腰痛，是桂枝加茯苓白术附子汤证无疑。处方：桂枝15克，生白芍30克，生姜30克，红枣15克，甘草10克，茯苓15克，生白术15克，黑顺片20克（先煎），七剂。一周后，陈老缓慢步行前来复诊，大赞中药神奇，反馈服药后疼痛大减，小腿抽筋现象未发作，大便通畅，食欲开。原方再服14剂后疼痛若失，步履轻松，恢复如常；保姆开心地告诉我，空腹血糖也下降为8.4mmol/L。持续了近两个月的腰痛由此消失。 桂枝加茯苓白术附子汤，是《伤寒论》的合方，具有温阳散寒、解表止痛的功效，是我在临床上治疗老年腰腿痛的一张常用方。此方名称冗长，然组方精炼，药仅8味。这张方，包含了《伤寒论》中多张治疗身体关节疼痛的经方，如桂枝附子汤、甘草附子汤、芍药甘草汤附子汤、真武汤。 不过，老年人的腰腿关节疼痛，可选的经方众多，而此方多见于体质虚弱明显的病人。这类患者或高龄老人，或慢病日久，或手术后，或重病大病后。病人大多体型偏消瘦、易汗出、怕风冷、易小腿抽筋、易便秘，舌暗淡润泽，脉多浮大。这类体质就是恩师黄煌先生命名的“桂枝汤人”。也就是说，体质虚弱人的腰腿痛，才用桂枝加茯苓白术附子汤。 为什么呢？我们可以看看这张方的组成。方中的附子是止痛要药，《神农本草经》：“寒湿踒躄，拘挛，膝痛不能行走”；《名医别录》：“主治脚疼冷弱，腰脊风寒”。张仲景擅用附子，有附子的方，《伤寒论》为23张，《金匮要略》为26张。《张仲景50味药证》：“附子主治脉沉微与痛证”。张仲景治疗痛证方中很多用到附子，如胁痛的大黄附子汤、腹痛的附子粳米汤、胸痹疼痛的薏苡附子散等。对于身体自汗，怕冷，伴有下肢拘挛疼痛的患者，仲景的表述很清晰：“发汗，病不解，反恶寒者，虚故也，芍药甘草附子汤主之。”所谓的“虚”，也就是体内津液匮乏，阳气受损，体质虚弱之意。对于脉弱伴疼痛剧烈的患者，多用桂枝附子汤：“身体疼烦，不能自转侧，不呕不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之。”这里的“浮虚而涩”脉象提示为气血亏虚，身体虚弱。对于汗出恶风、疼痛剧烈的患者，则用甘草附子汤：“骨节疼烦，掣痛不得屈伸，近之则痛剧，汗出短气，小便不利，恶风不欲去衣,或身微肿，甘草附子汤主之。”此处的汗出、恶风、骨节疼痛，就是虚弱的桂枝汤证。对于阳虚伴有水饮，四肢沉重疼痛者，多用附子配伍白术、茯苓、芍药、生姜而成真武汤，起温阳利水之功。另外，附子主治的脉，或极细微，或沉伏不出，或如本文陈老的浮大而空软无力脉，这些脉象特征被称为“附子脉”，这种脉多见与体质相当虚弱的患者，也可见于经过产气疾病折磨，或年高体弱的患者（《张仲景50味药证》）。由此可见，桂枝加茯苓白术附子汤是一首适用虚弱体质的、具有温阳散寒作用的止痛方。 与此方相近的是八味肾气丸，药物组成也有桂枝、附子、茯苓，也能治疗老年人腰痛。张仲景用于“虚劳腰痛”（《金匮要略》）。两方的区别在哪里？其一，肾气丸主治病痛以腰痛为突出；而桂枝加茯苓白术附子汤主治范围更广，以身体及关节疼痛为多。其二，肾气丸中附子用量小，且为丸剂，提示疼痛程度轻微；而桂枝加茯苓白术附子汤中附子量大，提示疼痛剧烈，如痛烦、不得转侧、掣痛不得屈伸等。其三，肾气丸有口渴、多饮、多尿，烦热消渴的地黄证；而桂枝加茯苓白术附子汤则为恶寒、不渴、困倦，但欲寐的附子证。其四，肾气丸为调体方；桂枝加茯苓白术附子汤则为治病方。 |
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