呼吸末正压（PEEP）

呼吸末正压（PEEP）

2022-09-27来源：重症沙龙

呼气末正压（PEEP）是机械通气呼吸机设置中重要的参数，可以在接受有创或无创机械通气的患者中设置。本活动回顾了在临床环境中使用PEEP的适应症，禁忌症，并发症和其他关键要素，这些要素与管理需要辅助通气的患者治疗的跨专业团队成员所需的要点有关。

介绍

呼气末正压（PEEP）是在呼吸周期结束时（呼气结束）留在气道中的正压，大于机械通气患者的大气压力。用于无创通气的类似术语是接受双水平气道正压通气（BPAP）的患者的终末气道正压通气（EPAP）。持续气道正压通气疗法（CPAP）虽然不是可互换的术语，但通过提供恒定的压力起作用，这在呼气时的工作方式与PEEP相同。PEEP可以是呼吸机中设置的治疗参数（外源性PEEP），也可以是机械通气伴空气潴留的并发症（自动PEEP，PEEPi）。

功能

外源性PEEP可用于增加氧合。根据亨利定律，气体在液体中的溶解度与该气体在溶液表面上方的压力成正比。这适用于机械或无创通气，因为增加PEEP会增加系统中的压力。这反过来又增加了氧气的溶解度及其穿过肺泡毛细血管膜并增加血液中氧含量的能力。外源性PEEP也可用于改善通气-灌注（VQ）不匹配。气道内施加正压可打开或“夹板”气道，否则气道可能会塌陷，从而减少肺不张，改善肺泡通气，进而降低VQ不匹配。因此，外源性PEEP的应用将对氧合产生直接影响，并对通气产生间接影响。通过打开气道，肺泡表面增加，产生更多的气体交换区域，并在一定程度上改善通气。然而，外在PEEP绝不应仅用于增加通气。如果患者需要通过改善通气来清除CO₂，他应该通过BPAP或有创通气获得一定程度的通气压力支持。外在PEEP也会显著减少呼吸功。这对于顺应性低的僵硬肺尤其重要。在依从性低的插管患者中，呼吸功可以代表其总能量消耗的重要组成部分（高达30%）。这增加了CO₂和乳酸盐的产生，这两者本身都可能是问题。通过减少呼吸功，CO₂和乳酸的产生减少，减少对高分钟通气的需求（以纠正高碳酸血症和酸中毒），从而减少呼吸驱动，并进一步减少患者在正效应循环中所需的呼吸功。

关注的问题

使用外源性PEEP也会导致并发症。正常的呼吸生理学是负压系统。当吸气过程中横膈膜向下推时，胸膜腔中产生负压，在气道中产生负压，将空气吸入肺部。同样的负胸内压会降低右心房（RA）压力，并对IVC产生吸吮效应，增加静脉回流。外在PEEP的应用改变了这种生理学。呼吸机或BPAP产生的正压传递到上气道，最后传递到肺泡，肺泡传递到肺泡间隙和胸腔，产生正压（或至少更少的负压）。这会增加RA压力并减少静脉回流，从而降低预负荷。这在减少心输出量方面具有双重作用：右心室中的血液减少意味着到达左心室的血液减少，可以泵出的血液减少，从而减少心输出量，同时，减少的预负荷意味着心脏在明显-惊人曲线中效率较低的点工作，产生效率较低的工作并进一步降低心输出量，如果没有代偿性，则导致平均动脉压（MAP）下降通过增加全身血管阻力（SVR）的反应。这是一个非常重要的要点，特别是对于可能无法增加SVR的患者，例如分布性休克（例如，脓毒性，神经源性或过敏性）的患者。这种对RA压力和静脉回流（VR）的影响在心源性肺水肿患者中使用时可能有益。在容量超负荷的患者中，减少VR将产生双重有益效果：左心室可能过度膨胀，也在坦率的椋鸟曲线的欠佳点工作。减少VR将再次降低预负荷，但在这种特殊情况下，有人提出，预负荷的减少将使左心室处于更有效的工作量，可能增加心输出量并改善肺水肿，尽管从未表明较高的PEEP直接改善左心室功能。[5]与此同时，VR的减少意味着RV泵出的血液更少，产生的肺水肿也更少。外在PEEP对CO和MAP的影响很重要的另一种特殊情况是卒中或蛛网膜下腔出血后必须维持脑灌注压（CCP）的患者。在这种情况下，尽管PEEP不直接影响CCP，并且脑自动调节通常会补偿MAP的变化，但在脑血管自动调节紊乱的情况下必须特别注意，因为MAP的减少会直接影响CCP，从而引起不良反应。外源性PEEP的其他不良反应包括其产生气压伤的能力，特别是在通过增加平台压而不顺应的肺部，以及其对右心导管患者血流动力学测量的干扰。

临床意义

临床上使用外源性PEEP需要了解所讨论的所有原则，并且取决于许多因素，包括患者接受的通气类型（鼻腔间歇正压通气与有创机械通气）和通气模式（辅助控制、同步间歇强制通气、气道压力释放通气）。所有这些不同的设置都有一种方法可以设置外在PEEP或等效的正压测量，并且它们在每种情况下的特定设置都超出了本综述的范围。尽管如此，有一些基本原则适用于PEEP的所有通气模式：从低位开始，根据耐受性增加，并根据患者的舒适度和所需的氧合进行调整。不断检查您的高原压力以防止气压伤。作为一般经验法则，您应该将平台压力保持在30cmH₂O以下。在调高或调低PEEP时，请遵循checklist。当对正在接受外源性PEEP的心源性肺水肿患者拔管时，请考虑其对VR的影响，因为切除PEEP可能会诱发新的肺水肿和再次插管。在管理急性呼吸窘迫综合征患者时，ARDSnet方案为如何滴定外源性PEEP和FiO₂%提供了明确的指导。

其他问题

PEEPi或固有PEEP

内在或自身PEEP（PEEPi）是机械通气患者的并发症。通常，被动呼气将允许肺部空气完全排空，直到肺压力与大气压相等，但在某些情况下，肺部可能不会完全放气，在呼气结束时将空气困在肺内，从而产生留在肺部的正压。这种压力称为自动或内在PEEP。当这个过程在每个呼吸周期中反复发生时，每次呼吸时，空气捕获量增加，因此胸内压病理性增加，压迫RA并减少VR导致低血压，以及增加平台压力（肺泡内压）并引起气压伤。增加的空气捕获也会使患者更难引入新空气，增加呼吸工作，从而增加氧气消耗和CO2产生，从而增加通气的需求，增加呼吸频率，并在恶性循环中恶化PEEPi。

导致PEEPi的因素

气道炎症和粘液塞产生动态气流阻塞，因为用力呼气会增加气道周围的压力，导致气道周围的堵塞或发炎区域闭合，并将空气困在依赖于该气道的肺泡中。与慢性阻塞性肺疾病（COPD）一样，高肺顺应性的工作原理类似，因为气道缺乏支架，无法在强制呼气期间保持开放，导致动态气道塌陷和空气潴留。高潮气量通气，潮气量可能太高而无法在设定的时间内呼气，因此下次呼吸时保留空气。

高呼吸频率产生较短的呼气时间。

缓慢的吸气流量产生较高的吸气与呼气时间之比（吸入期间花费的时间过多，没有足够的时间进行充分呼气）。

两种类型的PEEPi

在COPD患者中，动态充气过度伴内在呼气血流阻塞是COPD患者自身PEEP的最常见原因，在这些患者中，肺泡塌陷导致空气潴留。已经规定，低水平外源性PEEP可以通过夹板气道打开来帮助减少这些患者的自身PEEP，从而更容易地从肺泡释放空气。气道炎症和粘液栓也以类似的方式引起动态恶性充气，尽管在这些患者中使用外源性PEEP尚未被证明与COPD一样有益。当没有足够的时间让患者呼气时，例如在高呼吸频率、低吸气流量或高潮气量中，在下一个导致空气潴留的呼吸周期之前，可能没有足够的时间让空气离开肺部，从而发生无气流阻塞的动态过度充气。在这种情况下，外源性PEEP的应用将是有害的，因为它会产生背压，阻止空气自由流出肺部。

何时怀疑PEEPi

当下一个呼吸周期开始时，呼气仍在进行中。这可以通过查看呼吸机显示屏中的体积曲线轻松检查。如果这条曲线未能回到零，那么它就是气道闭塞的迹象。可产生的危害有，增加呼吸机上的平台压力，呼吸费力，呼气时间延长，呼吸窘迫。虽然对于发生呼吸窘迫的插管患者来说，存在很大的差异，但在下一次呼吸之前，容量曲线不会回到零，这非常提示产生PEEPi。

治疗PEEPi

重要的是要尽量减少或防止通气人群中PEEPi的发展，因为其后果可能是可怕的。在患者处于呼吸窘迫和休克的最极端情况下，在手动装袋患者之前断开患者与呼吸机的连接并留出足够的呼气时间是一种快速挽救生命的措施。对于不太引人注目的情况，可以采取几种措施来减少数量并防止PEEPi的发展。确保有足够的呼气时间，以便肺部的所有空气都可以排出，这是预防PEEPi的最重要原则。这可以通过多种方法实现：降低呼吸频率会增加呼吸间隔时间，并将吸气与呼气（I：E）之比降低至1：3至1：5。将吸气速率提高到60至100 L/min将确保在吸气期间快速输送空气，从而为呼气提供更多时间。利用方形波形进行通气。这对患者来说很不舒服，但会加速吸气过程。减少潮气量。当被推入肺部的空气较少时，需要排出的空气就会减少，完成完全呼气所需的时间也就越少。通过减少CO₂和乳酸的产生来减少呼吸需求（尽量减少呼吸功，控制发烧和疼痛，确保足够的镇静，控制焦虑，治疗脓毒症），如果还有血流阻塞，请通过支气管扩张剂和吸吸粘液塞治疗支气管收缩来尽量减少血流阻塞。有需要时用类固醇治疗气道炎症。外在PEEP的使用是棘手的，虽然它可能是有益的，但它必须以良好的临床意识为指导。在动态流动阻塞的情况下，特别是在有肺泡塌陷的COPD中，（注意：这不包括气道炎症的哮喘，但不一定是气道塌陷）外源性PEEP的应用将使气道打开，允许这种方式从肺泡袋中冲洗空气并减少自动PEP。外在PEEP也会减少在适当情况下的呼吸功。然而，当在错误的环境中应用时，例如在没有动态气流阻塞的患者中，外源性PEEP的应用将产生背压，从而阻止空气从肺部排出，从而加剧空气潴留。同样重要的是要了解，外在PEEP最初会增加PEEPi，增加胸内压。使用时，建议将外在PEEP保持在自动PEEP的75%至85%以下。同样，使用外在PEEP治疗PEEPi必须由强烈的临床意识驱动，因为并非所有患者都会从中受益，而其他人将受到伤害。评估外源性PEEP在自身PEEP中的影响的一种实用方法是应用小增量的外源性PEEP并检查肺部的静压。如果静压没有增加，那么应用外在PEEP可能会使患者受益，但如果压力增加，那么是时候放弃该策略了。

-Treasure Island(FL):StatPearls Publishing;2022 Jan-.

仅供医学人士参考