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上海中医药杂志2013年 上海中医药大学基础医学院上海201203) 【摘要】介绍何新慧教授治疗子宫肌瘤的临床经验。提出分期而治的治疗原则，经期以化擦止血为主，非经期以消瘤扶正为主；用药强调气血同调，消补兼施，寒温同用。并附验案！则。 【关键词】子宫肌瘤；分期治疗；临床经验；何新慧 子宫肌瘤是妇科临床常见疾病，主要表现为月经量增多、经期延长、下腹压迫症状，可引起继发性不孕、习惯性流产和早产等。子宫肌瘤虽为良性肿瘤，但严重影响女性的身心健康和生活质量；其发病率呈逐年上开趋势，临床上约25o的育聆期女性想有吕肌悩,尤以30~50岁女性发病率最高"。西医多以药物或手术治疗子宫肌瘤，药物治疗以抑制雌激素为主，常有副作用，手术治疗需切除部分子宫又难以被所有患者接受，且停药和手术后亦有较高的复发可能性。临床实践证明，中医药对该病的治疗有一定的优势。 吾师何新慧教授系江南何氏世医第二十九代传人。江南何氏医学起于宋朝，源远流长，在妇科病诊治方面有着突出成就。何师从事临床工作30余年，对于妇科疾病的治疗有着独到的理论认识和丰富的临床经验。笔者有幸跟师侍诊，受益匪浅，现将何师治疗子官肌瘤的经验进行总结，分享于同道。 1病因病机 子官肌瘤为客观存在的器质性病理产物，属于中医学“积”范畴，其病机正如景岳全书●妇人规》所基金项即上海中医药大学中医临床基础课题（2ZIC01)作者简们陈晓晖，女，博士生，主要从事中医临床基础研究工作。 云云“瘀血留滞作疲，惟妇人有之。其证则或由经期，或 由产后，凡内伤生冷，或外受风寒，或恚怒伤肝，气逆而血留，或忧思伤脾，气虚而血滞，或积劳积弱，气弱而不仃，总由血动之时，余血未净，向一有所逆，则留滞日积而渐以成嫩矣。”可见，瘀血为子宫肌瘤形成的主要因系。 何师认为，瘀血是子官肌瘤的重要致病因素，但并不是唯一因素，作为有形的病理产物，子宫肌瘤的产生亦与痰湿密切相关。子宫肌瘤之患者，多为气虚之体。气的推动作用减弱，易致气滞，又气为血帅，津赖气化，气滞则血行失畅、津不正化，终致瘀血、痰湿形成。瘀血、痰湿又常互结为患，蕴结成子宫肌瘤的邪实本体。同时，邪之所凑，其气必虚”，子宫肌瘤作为有形病邪积滞于人体内，必耗伤正气，正虚又会导致瘀血、痰湿的进一步加重。因此子宫肌瘤之病机为邪实和正虚，往往虚实夹杂，或因虛致实，或因实致虚。 2辨治特色 针对子宫肌瘤之病因病机，何师临证以消有形之 微积为目的，从扶正、祛邪两方面着手，强调分期论治的原则，采用益气养血、活血化瘀、软坚消瘤等法论治，特色鲜明，疗效满意。 2.1分期论治对于子宫肌瘤的治疗，何师常根据月经周期采取分期治疗的方法，月经期以化瘀止血为主，非经期以软坚消瘤为主。 2.1I月经期对于子宫肌瘤月经期的治疗，应当以似。其二，咸寒软坚之品，如鳖甲、生牡蛎。咸寒之品多有软坚之效，又鳖甲为血肉有情之品《神农本草经》云其“主心腹瘕坚积”，故最善消散坚积肿块。其三，化痰利湿之品，如夏枯草、石见穿、薛雳果。夏枯草、石见穿味辛而善散结消肿，又有化痰利湿之功；薛雳果又称术馒头，既可活血通络，又兼消肿祛湿《本草备要》载其可“破陈血。同时，“气弱则血不行”，故伍用炒党参等益气之品，使气行则血不滞，可助化瘀散结药改善病灶瘀痰湿互结之病理状态。 何师强调，消瘤方为非经期治疗的基本方，而具体运用还需根据邪正强弱、病邪比重进行加减变换，充分体现“因人而异“随证治之”的原则。 2.2气血同调，尤重肝脾瘀血是子宫肌瘤的核心致病因素。而瘀血的形成与气运失常密不可分。气虚、气滞均可使气的推动作用减弱，导致气不行血，久则成瘀。故何师治疗子宫肌瘤常气血同调，在灵活应用活血、止血或破血之品的同时，还伍用气分药。气分药包括理气药和益气药两类，理气药疏肝行气，以助化瘀散结；益气药健脾补气，资后天之本，扶正以法邪。常用柴胡、香附、八月札疏肝理气，党参、黄芪、白术益气健脾。气充且畅，则瘀血自消。 何师论治子宫肌瘤尤为重视肝脾两脏。肝脾两脏与气血关系最为密切，肝主气之疏，又主血之藏；脾为气血生化之源。女子以肝为先天，素易多愁善感，若肝气郁结，失于疏泄，则血行不畅，瘀而成織；牌主运化，若脾失健运，水湿内生，聚而为痰，痰湿内阻，则结而为瘕。另外，肌瘤日久必耗伤正气，故用药时宜顾护中焦脾胃，以助气血之化生。 现代医学认为，子宫肌瘤与乳腺增生的发病均同雌孕激素比例失调有关，两者病理机制有相似之处，因此，临床上常可见子宫肌瘤的患者合并乳腺增生”。而对于乳腺增生的治疗，多采用疏肝健脾、软坚消痞之法，此为中医临床之共识。循中医“异病同治"之理，何师认为，子宫肌瘤的治疗亦需重视疏肝健脾，以达既病防变之目的。 2.3消补兼施，寒温同用何师认为，子宫肌瘤病程日久，其病机往往虚实并见，寒热错杂，因此遣方用药应消补兼施、寒热同用。消补兼施即以破血、软坚、化痰、利湿之品祛除搏结之实邪，同时益气、温阳、止血以扶正虚。寒温同用，并行不悖，既针对疾病寒热错杂的复杂病机，又可以取药性之相逆相激而发挥更大的作用"。 子宫肌瘤患者久瘀必会化生血热，故何师常以辛温之当归虾川芎与寒凉之牡丹皮、黄芩等同用，既可清血热，又可防活血化瘀药辛燥之性耗血动血。同时，活血为主还是以止血为主，目前在中医界仍存有争议。何师认为，此期治法当兼顾化瘀与止血，即化瘀血而止新血。子官肌瘤，特别是子官黏膜下肌瘤患者，常伴有月经量多的症状。 现代医学研究表明，月经量过多会促使子宫肌瘤的生长，而控制月经量能在某种程度上控制肌瘤的生长，正如绝大部分四药伯疗该病的机制均为迪过各途径减少患者月经量，甚至使之出现暂时性的团经。 从中医学角度分析，经量过多会导玫气皿可虚，从而由虚致实，进一步加重血瘀、痰凝，最终导致肌瘤增大。因此，何师对十于宫肌榴件有月经量牧多的思者，在经期以控制出血量为主，兼顾活血化瘀，常在自拟经期方的基础上随症加减；而对于经量不多或偏少的患者，经期可暂时停药或适度按非经期化瘀软坚之治则 。 何师强调“瘀血”可出现于子宫肌瘤的整个病程，瘀血不去，新血不生，故活血化瘀法应贯穿于治疗各期。何师自拟的 经期方功专活血止血，主要药物如牛角腮、熟大黄炭、生蒲黄、三七粉等，均为止血而不留瘀之品，因此该类药尤为适合子宫肌瘤月经期经量过多的治疗。方中的牛角腮，古人多烧炭使用，以收涩止血，在本方中生用可增强其祛瘀止血之效神农本草经》载其“下闭血，瘀血疼痛，女人带下血”。而且，又牛角腮为血肉有情之品，可交通冲任督三脉，特别适用于妇科血证。同时，经期方中 仙鹤草属收敛止血药，同时还可补虚壮体，与牛角腮相伍，既可使止血之力加倍，又可补虚以助驱邪，可谓攻补并施。侧柏叶味苦、性微寒，子宫肌瘤之瘀血日久，必有化热倾向，因此稍佐凉药以凉血止血。此外，若出现崩血最多，可加益气摄血之品，如党参、黄芪，并适当增加陈棕榈炭等收涩药；若 虚寒症状明显，可配伍艾叶炭、炮姜等。 2.1.2非经期子宫肌瘤为慢性迁延性疾病，治疗周期往往较长，而非经期为治疗的关键时期。中医药治疗主要包括祛邪和扶正两方面，以消瘤为根本目的，在控制肌瘤生长的基础上，可进一步缩小肌瘤。 子官肌瘤患者多为久病瘀、痰、湿互结之体，故该病非经期的治疗，何师立活血、破血、软坚、化痰、利湿、益气等法论治，常在自拟消瘤方的基础上进行加味。除当归、川芎、白芍等常用的活血之品外，消瘤方中还采用三类不同的祛邪消瘤药以达到控制肌瘤生长或缩小肌瘤之目的。其一，破血化瘀药，如水蛭与士鳖虫。两味药均有破瘀血、消微瘕之作用。两药同用最早见于《金匮要略》所载治疗“虚劳干血”之大黄匮虫丸。所谓干血，即瘀血之日久者，此与子宫肌瘤的病理表现类似。其二，咸寒软坚之品，如鳖甲、生牡蛎。咸寒之品多有软坚之效，又鳖甲为血肉有情之品，《神农本草经》云其“主心腹疲坚积”，故最善消散坚积肿块。其三，化痰利湿之品，如夏枯草、石见穿、霹雳果。夏枯草、石见穿味辛而善散结消肿，又有化痰利湿之功；霹雳果又称木馒头，既可活血通络，又兼消肿祛湿《本草备要》载其可“破陈血”。同时，“气弱则血不行”，故伍用炒党参等益气之品，使气行则血不滞，可助化瘀散结药改善病灶瘀痰湿互结之病理状态。 何师强调，消瘤方为非经期治疗的基本方，而具体运用还需根据邪正强弱、病邪比重进行加减变换，充分体现“因人而昇”'随证治之”的原则。 2.2气血同调，尤重肝脾瘀血是子宫肌瘤的核心致病因素。而瘀血的形成与气运失常密不可分。气虚、气滞均可使气的推动作用减弱，导致气不行血，久则成瘀。故何师治疗子官肌瘤常气血同调，在灵活应用活血、止血或破血之品的同时，还伍用气分药。气分药包括理气药和益气药两类，理气药疏肝行气，以助化瘀散结；益气药健脾补气，资后天之本，扶正以祛邪。常用柴胡、香附、八月札疏肝理气，党参黄芪、白术益气健脾。气充且畅，则瘀血自消。 何师论治子宫肌瘤尤为重视肝脾两脏。肝脾两脏与气血关系最为密切，肝主气之疏，又主血之藏；脾为气血生化之源。女子以肝为先天，素易多愁善感，若肝气郁结，失于疏泄，则血行不畅，瘀而成；脾主运化，若脾失健运，水湿内生，聚而为痰，痰湿内阻，则结而为瘕。另外，肌瘤日久必耗伤正气，故用药时宜顾护中焦脾胃，以助气血之化生。 现代医学认为，子宫肌瘤与乳腺增生的发病均同雌孕激素比例失调有关，两者病理机制有相似之处，因此，临床上常可见子宫肌瘤的患者合并乳腺增生。而对于乳腺增生的治疗，多采用疏肝健脾、软坚消痞之法，此为中医临床之共识。循中医“异病同治”之理，何师认为，子宫肌瘤的治疗亦需重视疏肝健脾，以达既病防变之目的。 2.3消补兼施，寒温同用何师认为，子宫肌瘤病程日久，其病机往往虚实并见，寒热错杂，因此遺方用药应消补兼施、寒热同用。消补兼施即以破血、软坚、化痰、利湿之品祛除搏结之实邪，同时益气、温阳、止血以扶正虚。寒温同用，并行不悖，既针对疾病寒热错杂的复杂病机，又可以取药性之相逆相激而发挥更大的作用。 子宫肌瘤患者久瘀必会化生血热，故何师常以辛温之当归、川芎与寒凉之牡丹皮、黄芩等同用，既可清 血热，又可防活血化瘀药辛燥之性耗血动血。同时，消瘤之品中亦可适当佐以血肉有情之温药，以推动全身气血之运行，消散体内之痰湿阴霾。如温肾助阳之鹿补任督，扶正以助祛邪消瘤。 3验案实录 蒋某，女，31岁。初诊日期：2012年4月13日。主诉：子宫肌瘤术后复发半年余。患者两年前因“月经量增多5个月”于外院就诊， B 超检查示：子宫后壁肌瘤100 mm x90 mm x80 mm o 随后行子宫肌瘤剥除术，术后每3个月 B 超随访。2011年10月， B 超复查示：子宫肌瘤复发；子宫前后壁见回声不均区，较大者位于后壁27 mm x24 mm x22 mmo 由于工作繁忙，未予治疗。后至何师处就诊，复查 B 超：子宫壁回声欠均匀，宫壁见回声不均区，较大者位于后壁45 mm X29 mm x 38 mm 。刻下：面色不荣，两颧色斑，易觉疲乏；下腹部时有刺痛及压迫感，劳累后频作，时有腰酸；平素带下正常；纳寐可，大便偏硬，小便调；舌暗、苔薄白，脉细。末次月经3月29日，7天净，量中，有血块，腹痛可忍，经前乳胀。 西医诊断：子宫肌瘤；中医诊断：积；辨证： 气虚 血瘀；治法：消瘤化瘀，调气扶正；方以自拟消瘤方加味。处方：炒党参15 g ，炒白术10 g ，土鳖虫10 g ，莪10 g ，夏枯草12 g ，石见穿15 g ，霹雳果15 g ，牡蛎《先煎）30 g ，鳖甲先煎）10 g ，鹿角霜10 g ，杜仲15 g ，生地黄15 g ，当归10 g ，赤芍10 g ，牡丹皮10 g ，白芍10 g ，炒川芎10 g ，柴胡6 g ，广郁金15 g ，八月札15 g ，制香附10 g ，全瓜蒌打）15 g ，黄芩10 g ，菝30 g ，天龙6g,山慈菇30 g ，土茯苓30 g ，女贞子30 g ，墨旱莲30 g 。 每日1剂，水煎，早晚分服，经期停用。 复诊月15日）：患者以上方随症加减坚持服用3个月，面部色斑减少、色淡，情绪颇佳，无明显不适； B 超复查：肌瘤较前减小，子宫后壁见低回声区，大小34 mm x28 mm x22 mm 。嘱继服原方。3个月后复查 B 超，提示子宫肌瘤进一步缩小。 按本案患者为子宫肌瘤术后复发，手术耗伤正气，加之病情迁延，未及时治疗，导致子宫肌瘤在半年内迅速生长。气血不足、肝肾亏虚则出现精神不振、疲乏腰酸等症状，实为本虚标实、邪实正虚之证。何师以消瘤化瘀、调气扶正为法治疗， 一方面以四物汤加土鳖虫、天龙等活血化瘀，夏枯草、石见穿、山慈菇、鳖甲、牡蛎等化痰软坚；另一方面伍用党参、白术等益气健脾，柴胡、八月札、香附疏肝理气，女贞子、墨旱莲滋补肝肾。复诊治法基本不变，用药随症加减，疗效可见。 子官肌瘤为慢性迁延性疾病，故治疗周期较长，本例患者服药了个月，子宫肌瘤明显缩小，继续服用3个月后疗效得以巩固。治疗期间，何师嘱其注意饮食，凡含较多雌激素类食物应慎食，如黄豆制品、蜂皇浆、蛤士膜油等。经中医药综合调理半年余，患者子宫肌瘤进一步缩小，疗效满意。 参考文献： [1]王佳茵，王冬娜，姜萍，子宫肌瘤的药物治疗】．中国妇幼保健，2008,2314):2025-2026. [2]韩香兰从肝郁探讨子宫肌瘤和乳腺增生的相关性 D ]．黑龙江：黑龙江中医药大学，2012:5-12. [3］沈辉．浅谈寒温并用治法盯．江苏中医，1999,20):43. 编辑：黄博韬收稿日期：2013-03-26 |
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