“地黄汤类方”对慢性肾病的临床治疗经验

编辑：小药童

作者王建壮是肖相如老师的一期弟子，也是一名个体门诊大夫，长期在临床一线诊疗治病。本文是王师兄在学习肖相如老师肾病经验后的一些临床心得与感悟， 今天让我们跟随文章，共同学习一下。

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北京中医药大学教授，全国重点肾病专科学术带头人肖相如先生，曾先后师事李培生，梅国强，时振声诸名家。是中国中医研究院第一个肾病学博士。精于医理，善于特异性方证。长期从事伤寒教学与运用，主要从事肾病临床治疗。对急慢性肾病，肾衰，肾病综合征，糖尿病肾病，高血压肾病，狼疮性肾炎，紫癜性肾炎等各种肾病进行过系统研究。构建了肾虚的辨治体系，出版了《肖相如论治肾病》，《发现肾虚》等著作。倡导健康，快乐，自由的学习，工作和生活。

我有幸与2017年8月拜肖相如教授为师，跟随师父学习了中医的四大经典《黄帝内经》，《伤寒论》《金匮要略》，《温病条辨》，和《肖相如论治肾病》等。

肖相如教授认为慢性肾病的基本病位在肾，其病机特征是本虚标实，本虚即脏腑虚损，脏腑虚损之中又以肾虚最为重要。慢性肾病虽然表现复杂，病程缠绵难已，但无论活动期、缓解期、还是恢复期，不管是水肿，蛋白尿、血尿、高血压、肾功能不全、抑或是西药治疗的副作用，只要是辩证有肾阴亏虚的表现者，肖相如教授多以地黄汤加以化裁加减治疗，看似简单，实则奇妙。现加以总结，与大家共勉。

一、慢性肾炎病机分析

肾病

慢性肾脏疾病以慢性原发性肾小球肾炎为典型代表，病情复杂，病程绵长，治疗困难，愈后不理想。经过几十年的研究探索，其病机也逐渐明了，并趋于统一。多数学者认为，慢性肾病的病机为本虚标实。

本虚是：肺脾肾三脏之虚，而以肾虚为本中之本；气血阴阳之不足，而以阴虚为多见。

标实则是：有外感，水湿，湿热、痰浊、淤血之类，多为阴虚致实。

慢性肾病的主要表现如水肿、蛋白尿、高血压、血尿等，都与肾虚这一基本病机有着密切的的关系。

肾虚失去主水的功能则潴留而见水肿；肾虚封藏失职，或清浊不分，精微下泄，则可见蛋白尿；若肾阴不足，水不涵木，肝阳上亢；或肾阳虚衰，水湿泛滥，均可致高血压；或肾虚火旺，灼伤脉络，血溢脉外，则可出现血尿；若肾虚不能分清泌浊，湿浊尿毒内蕴，则可出现肾功能不全的表现。

二、临床运用

肾病

1、参芪地黄汤：

参芪地黄汤源于清代医家沈金鳌编撰的《沈氏尊生书》，由六味地黄汤加人参，黄芪而成。具有益气养阴的功能，主治气血衰少。只要气虚与阴虚并见者，均可应用。肖教授认为，畏寒而手足心热是气阴两虚的特异证。

慢性肾炎蛋白尿：周某，男，33岁，1985年11月5日就诊，病历号349,1984年体检发现尿异常，曾在院外经肾穿诊断为系膜增殖性肾炎，临床诊断为隐匿性肾炎。目前咽干，口渴不多饮，腰酸疲乏，纳可，小便短黄，大便调，舌红苔微黄腻，脉弦细。

化验：内生肌酐清除【Ccr】实验77mL/min;血压140-90mmHg；尿蛋白【++】，高倍视野红细胞0--1个，白细胞0-1个。

辨证属：气阴两虚夹湿热，治易益气养阴兼清利。

方用参芪地黄汤加减：党参15g，黄芪15g，生地15g，山萸肉10g，山药10g，云苓15g，丹皮10g,泽泻10g，知母10g，黄柏10g，砂仁6g。服用月余，蛋白转阴。以后以此方加减调理1年，痊愈出国。

按：蛋白尿是慢性肾炎的实验指标之一，中医典籍中无相应的记载，肖相如教授根据中医学所谓的精气、清气、精微等的概念，将其归于“精气下泄”的范畴，中医认为，“精气”等易藏不易泄，肾主藏精，为封藏之本，受五脏六腑之精而藏之。本案以参芪地黄汤补气健脾，益气养阴，加知母，黄柏以祛湿热，加砂仁以温中祛湿，防地黄汤滋腻碍胃，全方补气养阴，升清摄精，补而不滞，能恢复气化功能，增强剂提的免疫功能，消除蛋白尿，改善肾功能及整个机体功能。

2、六味地黄汤：

六味地黄汤，出自宋·钱乙《小儿药证直诀》，由肾气丸减桂附而成，是滋阴补肾的祖方，配伍独具匠心。根据《素问·阴阳应象大论》“精不足者，补之以味”，纵观全方，以补为主，重在补肾养阴，兼顾肝脾，补中有泻，寓泻于补，通补开合，相辅相成。诚如《医方论》评其“有熟地之腻补肾水，即有泽泻之宣泄以济之；有山茱萸之温涩肝经，既有丹皮之清泻肝火以佐之；有山药之収摄脾经，既有茯苓之淡渗脾湿以和之。药有六味，而有开有合，三阴并治，洵补方之正鹄也。”

慢性肾病的病机已如上述，多虚实夹杂，既有肾阴亏乏，又有湿热余邪未尽，另有脾肾久虚，运化无权，主水失职，肝肾阴虚则相火易动，故水湿内停及相火妄动常为本病的重要机转。

3、知柏地黄汤：

知柏地黄汤出自《医宗金鉴》卷五十三由六味地黄汤加知母，黄柏而成，具有养阴清热，疏通尿道之功效 。主治阴虚火旺证。肖教授常用其治疗慢性肾病合并尿路感染同时伴有肾阴虚的表现 ，腰膝酸软，五心烦热，舌质红苔根部黄腻，脉细数等

慢性肾病合并尿路感染：

患者张某，男，47岁，初诊2020年3月15日。

患者2009年在北京某医院诊断为局灶增生性IgA肾病，用激素泼泥松，环磷酰胺治疗（三个月）等治疗半年，2015年复发有服用半年，2017年——2019年因相信喝黑茶而未服用药物而见下肢水肿，经服用某药房坐诊医生中药汤药而上吐下泻，水肿虽消，而又见贫血，尿路感染，肌酐271，尿素氮23、75。潜血（+++),尿蛋白（++），2019年9月3日——2020年3月15服用某肾病专科中药，前四个月肌酐保持在220，尿素氮19.0。2020年一月肌酐又升高，达到了279，尿素氮23.0多。

现症见：尿频，尿急，尿道有痒感，腰部发凉，盖被易不觉暖，两足全天感觉冒热气，失眠，梦多，白天有气无力，时流清涕。尿常规白细胞达320.5。

治疗：易先控制尿路感染。

处方：知柏地黄汤加味，知母15，黄柏15，生地15，山萸肉15生山药15，泽泻15，茯苓15，牡丹皮15，萹蓄15，瞿麦15。

七付，水煎服，日一付，分3次服用。

七日后，患者复诊：诉说服药后尿急尿痛症状缓解，夜间夜尿3次，但尿量少，尿不尽，失眠，多梦。白日腿沉，但如踩棉花。小便常规白细胞由上次的302.5升至700.6，

治则：继续以控制尿路感染为主，

处方：知母15黄柏15，生地15，山药15，山萸肉15，泽泻15，茯苓15，牡丹皮15，萹蓄30，瞿麦30，蒲公英30。

七付，水煎服，日一付，分3 次用。

2020年4月2日，三诊。

上方患者服完后，化验小便常规白细胞已正常，小便也由原来的尿频，尿短，无力，而转变为有力且长。心情也明显好了许多，后继续以本方加减变化，如人参，黄芪，青蒿，鳖甲等治疗，患者满意。

按：慢性肾病很容易合并尿路感染。肖相如教授在《肖相如论治肾病》这本书中，明确指出：急性尿路感染除有发热，血象升高，尿中有红细胞，白细胞，上皮细胞等改变外，还有明显的尿频，尿急，尿痛，小便赤涩淋沥等尿路刺激征，中医属于“淋症”，治易清热利湿，泻火通淋。方用八正散。如果用八正散效果不显著，可能与慢性肾病时人体正气不足有关，可改用导赤散合小柴胡汤。慢性期则尿路刺激征不明显，但尿化验还有红细胞，上皮细胞等，同时伴有肾虚的症状，如腰膝酸软，五心烦热，舌质红苔根部黄腻，脉细数等，辩证属于阴虚湿热，治宜滋养肾阴与清热利湿并用，方如知柏地黄汤加加萹蓄，瞿麦等。本案患者慢性肾病合并尿路感染，伴有腰膝酸软无力，足心烦热等肾阴虚的表现，排除了急性尿路感染之证型，故以知柏地黄汤加加萹蓄，瞿麦，蒲公英等治之而见效甚速。该方为肖师善用之经验方，对多种原因引起的肾阴虚湿热杂症多有良效。

4、肾病综合征：

患者，女，年龄65岁，安阳市人。

二零一六年9月住院，2016年10月11日出院，出院诊断：1肾病综合征II期膜性肾病；2高血压病。医嘱：1继续服用药物治疗，半月后复查尿常规，肝肾功能，24小时尿蛋白定量等。2. 服药：醋酸泼尼松片一天一次10片，（早八点始），复方环磷酰胺片一天二次，一次一片，等。3. 24小时尿蛋白6532.8mg/24h。2017年4月30日，于我所初诊：化验24小时尿蛋白6009.96mg/24h。总蛋白47.5g/l,白蛋白29.7g/L,球蛋白17.9g/L。

症见：全身浮肿，腰膝酸软，倦怠乏力，血压偏高， 面色晦滞，苔黄腻，脉细数。治宜补肾健脾，清热利湿。

方用：六味地黄丸合河车大造丸加味。

方药：生地100克、山萸肉50克、山药50克、茯苓50克、丹皮50克、泽泻50克、菟丝子50克、枸杞子50克、女贞子50 克、当归50克、红参50克、制首乌50克、白茅根50克、天冬50克、麦冬50克、黄柏75克、杜仲75克、紫河车100克、龟甲100克、熟地100克、黄芪200克。

服用方法：烘干，共研细末，炼蜜为丸，每丸重10克，每次一丸，每日三次。

复诊：患者服用中药蜜丸一个月后，自感身体舒适，浮肿也逐渐的消退，随开始逐渐减少激素的用量直至停用。并继续服用中药蜜丸。2018年6月6日化验24小时尿蛋白定量1963.00mg/24h，总蛋白，白蛋白，球蛋白化验结果已恢复正常，浮肿已消，精神宜佳。效不更方，继续服用，2019年8月7日化验24小时尿蛋白定量334.8mg/24h,总蛋白，白蛋白，球蛋白化验结果正常。肾病综合征基本缓解。

按：肾病综合征（NS）是以大量蛋白尿（大于3.5g/24h）,低蛋白血症（小于30g/l），高度水肿，高脂血症为特征的临床综合征。其诊断标准即所谓的“三高一低”。肖相如教授认为，在4个诊断根据中，大量蛋白尿是主要的，有的患者没有水肿，或者没有高度水肿，只有大量的蛋白尿，就应该按照肾病综合征来治疗。中医治疗肾病综合征（NS）主要根据患者的临床表现。本患者为脾肾亏虚，湿热内蕴。肖师认为，对各种慢性肾病的治疗应以补肾法为主，随择方：六味地黄丸加味合河车大造丸，方中以六味地黄丸加菟丝子，枸杞子，桑葚子，首乌，白茅根，怀牛膝等补肾，当归补血汤（黄芪，当归）,红参滋补气血，河车大造丸大补肾气，强元固精。本案病例是作者首次治疗肾病综合征，经验不足，无从下手，经肖教授指导以补肾法治疗。患者已连续服用本药方3年有余，24小时尿蛋白定量已由6009.96mg/24h降到了334.8mg/24h。

总  结

肾病

肾炎类疾病多源于肾阴不足，发病后肾阴更趋虚亏，且邪实往往内生，而成以阴虚为主的虚实夹杂征，此时如单纯滋阴则宜使邪腻，而单纯攻邪则更伤阴，临床中须寓泻于补，邪正兼顾，六味地黄丸的组成正是体现了这一机理，故对肾炎类疾病有较多的应用机会。

肖相如教授辩证选方时认为，本方加知母，黄柏名为知柏地黄丸（《医宗金鉴》），滋阴降火之功更胜，肾阴亏损而下焦湿热较重的肾脏疾病可以本方为主治疗，本方加枸杞子，菊花，名杞菊地黄（《医级》）可滋补肝肾而清头明目，常用于肾性高血压属肝肾阴虚型的治疗;本方加麦冬，五味子名麦味地黄丸（《医级》），在滋阴的基础上又增加了润肺固肾的力量，可用治肺肾阴虚，精微不顾的蛋白尿。阴虚水肿者，可用本方加牛膝，车前子，有育阴利水之效。肖相如教授认为，本方不仅可作为丸药使用，还可经过化裁加减作为汤剂内服，可用于急性肾炎恢复期，慢性肾炎，隐匿性肾炎，肾病综合征水肿消退以后蛋白尿长期不消，中医辨证属肾阴不足者。