肱骨髁上骨折是儿童最常见的骨折之一,是肱骨干与肱骨髁的交界处发生的骨折。 临床表现 肱骨髁上骨折多为儿童,伤后可出现局部疼痛、肿胀、压痛和功能障碍,无移位的骨折缺乏明显的体征,而肘关节渗出可能是唯一的临床体征。在肘肌下方的关节囊最为表浅,关节渗出时在此处可触及到柔软的关节囊,又称为柔韧点(softspot)。柔韧点通常位于桡骨头中央与鹰嘴尖端连线的前方。 诊断 (1)诊断依据 ①有外伤史;②临床症状和体征:局部疼痛、肿胀、压痛和功能障碍;③X线摄片可见肱骨髁上骨折线及移位的骨折块。 (2)鉴别诊断 分型 肱骨髁上骨折的标准分型,是将其分为伸直型和屈曲型。屈曲型少见,侧位X线片示骨折远端位于肱骨干前方。伸直型常见,Gartland将其分为Ⅰ~Ⅲ型(表1)。 表1 肱骨髁上骨折的Gartland分型 治疗 在最佳治疗前,肘关节应暂时固定于屈曲20°~30°的位置,此位置不仅是使患者舒适,也是将神经血管结构的张力减少到最低的位置。 (1)Ⅰ型肱骨髁上骨折:只需要石膏后托或管型石膏托外固定,通常在肘关节屈曲90°、前臂旋转中立位上,用长臂石膏托外固定3~4周。 (2)Ⅱ型肱骨髁上骨折:手法整复矫正肘关节过伸和成角畸形是治疗此型骨折的关键问题,虽然闭合复位后,可用石膏托或支具的过曲位(肘关节屈曲120°)固定维持整复后的位置,但却增加患肢神经血管损伤的及并发急性筋膜间隔综合征的危险,因此骨折闭合复位后最好行经皮克氏针内固定(图1),而后用石膏托外固定于安全体位(肘关节屈曲60°)。 图1 经皮克氏针内固定图像 (3)Ⅲ型肱骨髁上骨折:所有的Ⅲ型肱骨髁上骨折复位经皮克氏针内固定是目前Ⅲ型髁上骨折的标准治疗方法。通常可闭合复位经皮克氏针内固定,但若软组织嵌入不能解剖复位或存在肱动脉损伤者需切开复位(图2)。 图2 肱骨髁上骨折术前术后X线片 肱骨髁上骨折切开复位手术入路有4种:①肘外侧入路(包括前外侧);②肘内侧入路;③肘内侧、外侧联合入路;④肘后侧入路。 并发症 总结 肱骨髁上骨折是儿童最常见的骨折之一。近年来,肱骨髁上骨折复位不良引起人们的关注,以往认为肘内翻或肘外翻是肱骨远端骺板生长停止所致,而不认为是复位不良引起。现多数有力的证据支持骨折复位不良是产生肘内翻畸形的重要因素,因此,复位肱骨髁上骨折纠正尺偏移位、水平旋转及恢复肱骨远端高度是关键。 肱骨髁上骨折的治疗方法较多,如手法复位+石膏托外固定、鹰嘴牵引、夹板外固定、切开复位内固定、闭合复位内固定等。过去以手法复位+石膏托外固定治疗为主,其中肘内翻国内报告高达50%。目前Ⅱ型、Ⅲ型髁上骨折将骨折复位后经皮穿针固定,已经成为普遍接受的方法,其具有操作简便、切口小、损伤小、不剥离骨膜、术中基本无出血、操作熟练一般不破坏血供、骨愈合快等优点。 骨折闭合复位后克氏针固定的方式和最佳的数目也存在不同观点。编者的经验是克氏针固定时应彼此呈分岔状,在骨折平面彼此间隔越远越稳定,克氏针不应在骨折平面交叉,否则不能控制旋转且固定不牢靠。采用内侧克氏针固定时应注意避免损伤尺神经。不要在肘关节屈曲位置时穿针,需稍伸直肘关节以使尺神经后移,用拇指触及尺神经并将其推向后方后安全穿克氏针。应用交叉克氏针内固定对于术后功能康复、骨折愈合率、骨折愈合优良率等具有潜在的优势,这有利于术后早期康复。 来源:骨科医师查房手册 |
|