儿童心脏标志物一文解读2022-10-24来源：医学界儿科频道儿科临床工作中常遇到心肌酶升高，那么哪些项目数值升高到多少才能诊断心肌损伤? 是不是只要超过正常参考值上限就可诊断呢? 心肌损伤也称之为心肌损害。心肌损伤其实质就是指心肌细胞的水肿、变性、坏死，肌原纤维断裂、溶解，严重者病变甚至波及线粒体等细胞超微结构。我们如何判断患儿心肌是否有损伤呢？如下图所示系我院心肌酶谱检查组套，让我们详细分解其临床意义，以希能使大家更好理解这些心肌标志物的意义。
AST 又称为谷草转氨酶（GOT），在肝脏、骨骼肌、心脏、肾脏中含量较多，脑、胰、肺等脏器组织中也含有 AST，红细胞中含的 AST 量约为血清中的 10 倍。因此人体内许多脏器组织受损后，尤其是肝病、肌病、溶血等都可导致 AST 升高，所以目前已不主张把 AST 作为心肌损伤标志物。 在肝脏内的 AST 有 2 种同工酶，分别存在于肝细胞的线粒体（mAST）和胞浆内（sAST）。在肝细胞轻度病变时，仅 sAST 释放入血，而当病变严重时，mAST 也释放入血。故血清 AST 活性随肝细胞损害的程度增高。 当肝细胞严重损伤、危及线粒体时，AST 也会进入血中，当 AST 增高超过 ALT持续时间较长时，提示肝脏病变的慢性化和进展性。 谷草转氨酶以心脏中的活力最大，其次是肝脏，虽然对于心脏病变已有更敏感、更特异的指标，但在心肌酶谱的检测中还有 AST 这项。 乳酸脱氢酶（LDH ）较广泛地存在于肝脏、心脏、骨骼肌、肺、脾、肾、红细胞等组织细胞的胞浆和线粒体中。能引起各器官组织损伤的许多疾病都可导致 LDH 总活性的增高。LDH 有 5 种不同的同工酶：LDH1、LDH2、LDH3、LDH4、LDH5。
CK 又称为磷酸肌酸激酶（CPK），主要存在于需要大量能量供应的组织中，如骨骼肌、心肌、脑及肾曲小管等。CK 有三种同工酶：CK-BB、CK-MB、CK-MM，CK 的 80% 为 CK-MM，15%～25% 为 CK-MB。 骨骼肌：主要含 CK-MM，占 98%～99%，少部分是CK-MB。 心肌：主要是CK-MB。 脑、胃肠、肺、膀胱、前列腺、子宫、甲状腺等器官组织：主要含 CK-BB。 在临床上，通常认为 CK-MB 高于正常上限两倍（我院简单分析时，以 2 倍值以上即大于 50U/L），提示心肌损伤的可能性较大。但是随着对不同系统疾病认识的不断深入，发现这一经验性的标准往往会导致明显的误诊或漏诊。 虽然说反复测定 CK-MB 观察其动态变化，可以增加诊断的准确性。有人提出以 CK-MB/CK 高于 5% 或 CK-MB 质量/CK 活性高于 2．5% 为诊断分界点[2] 。这种从比例上来考虑是基于 CK-MB 在不同组织分布比例不同这一事实。 有学者提出即使 CK-MB、CK 均升高，但其比值一般不超过 30%，如果高于这一比例，应当考虑检测有误或巨磷酸肌酸血症、溶血、CK-BB 释放入血等因素干扰的可能[3]。如新生儿窒息时，常有CKMB值大于CK值很多，系CK-BB释放入血的原因。 通常 CK-MB 活性 (U/L)/CK 比值<4%，CK-MB 质量 (μg/L)/CK(U/L) 比值<5%，若比值在 6%～25% 之间，CK-MB 增高多考虑为心肌损伤所致[1]。 儿科临床上有时会看到 CK 和 CK-MB 检测值都明显增高的病例，除见于重症心肌炎、缺血性心肌病变等疾病外，更多见于进行性肌营养不良、感染后良性肌炎、运动性横纹肌溶解症等肌肉病变，此时 CK-MB 及 CK-MB/CK 比值可明显升高 (>5%)，但并不表明心肌损伤，心电图、心脏超声检查往往正常，对这些病例不应按心肌损伤处理。 当 CK 检测值> 450 U/L 时可诊断为高肌酸激酶血症； CK > 10 000 U/L，若能除外心肌和骨骼肌病变，且持续 3 个月以上时可考虑是否为特发性高肌酸激酶血症[1]。 Tn 是存在于骨骼肌和心肌细胞中的一组与横纹肌收缩有关的调节蛋白,不同来源的Tn具有组织特异性。cTnI（心肌钙蛋白I） 和 cTnT （心肌钙蛋白T）一样都是 cTn 的一个亚单位，有自己独立的基因编码。 （1）cTnT 其在心肌细胞内约 6%～8% 以游离形式存在于细胞浆中并为可溶性，另 80%～94% 则以结合形式存在于肌原纤维上。在心肌细胞膜完整情况下，胞浆中的 cTnT 很难逸出，故在血清中 cTnT 含量很少，一般低于 0.1 μg/L，几乎测不到。 当发生心肌损伤时，因细胞膜通透性增加或受破坏，胞浆中呈游离形式的 cTnT 首先释放入血，血清 cTnT 呈迅速而短暂性升高。如果损伤严重发生心肌细胞坏死时，以结合形式存在的 cTnT 从肌原纤维上分解下来并不断释放入血，导致血清 cTnT 持续性升高。 有研究表明发生轻微心肌损伤时，检测血清 cTnT 多明显升高，而 CK-MB 活性仍处于正常范围内，提示检测血清 cTnT 对发现心肌微小损伤的敏感性高于 CK-MB。 如前所述，cTnT 与骨骼肌中的 TnT 几乎没有免疫交叉反应，而心肌中的 CK-MB 与骨骼肌中的 CM-MB 有 12% 同源性，存在一定的免疫交叉反应，即血清 CK-MB 增高对判断心肌损伤可有假阳性，因此 cTnT 的特异性高于 CK-MB。 （2）cTnI cTnI 也是为心肌所特有，仅存在于心室肌和心房肌中。 cTnI 在心肌内存在的方式与 cTnT 相似，约有 3%～6% 以游离形式存在于胞浆中，其余部分则以结合方式存在于肌原纤维上。正常人血清中 cTnI 含量很少，发生心肌损伤时，心肌中 cTnI 的释放入血过程类似于 cTnT。 另外用高敏感方法检测出用传方法不能发现的低水平cTn（心肌钙蛋白）的结果为高敏- cTn （hs-cTn），为更早诊断心肌损伤ꎬ探测到心肌微小损伤提供了可能。 心脏标志物可分为 心肌损伤坏死标志物：CK-MB和心肌肌钙蛋白； 心肌缺血标志物：缺血修饰白蛋白（IMA）； 心肌应激标志物：利钠肽（NP）； 炎症和预后标志物：C-反应蛋白（CRP），髓过氧物酶，白介素等等。 心肌缺血标志物——缺血修饰白蛋白(IMA) IMA是一种新的缺血标志物，当循环血清白蛋白接触缺血心脏组织时产生。IMA水平在短暂缺血的几分钟内上升，在6小时内达到峰值，并可持续上升长达12小时。IMA水平在肝硬化、某些感染和晚期癌症患者中也会升高，这降低了其特异性。在临床诊断心肌缺血时尚需要多种标志物检测进行综合分析。 心肌应激标志物——利钠肽(NP) 利钠肽(NP)是一种神经激素，参与维持心血管系统内稳态，具有强大的利钠、利尿、扩血管和抑制交感神经活性作用。有三种NP:心房型NP (ANP)、脑型NP (BNP)和C型NP (CNP)。在临床实践中，BNP和n端proBNP (NT-proBNP)主要用于指导心衰的治疗。 脑钠素（BNP）主要由心室心肌在壁应力的作用下产生和分泌。心肌细胞对心室容积或压力增加的反应能感知机械拉伸，从而触发原激素proBNP的产生。ProBNP分裂成BNP和NT-proBNP，BNP的半衰期为20分钟，比NT-proBNP的120分钟半衰期短。心力衰竭时两者的浓度都显著升高。它们是心力衰竭的有用标记物。 心脏炎症标志物 （1）C-反应蛋白（CRP） CRP是一种非特异性的炎症标志物，非心肌炎症所特有，其可作为一项炎症指标。 （2）髓过氧物酶 髓过氧化物酶(MPO)是一种促炎酶，其对心肌炎症的敏感性及特异性尚需进一步研究[4]。 （3）白介素（ILs） IL-6和IL-18是由许多不同类型的细胞产生的，如巨噬细胞，一旦释放就会引起促炎反应。其也并非心肌炎症所特有，可作为参考指标[5]。 参考文献 共5篇 [1] 张乾忠，祝华.儿童心肌损伤及心肌炎诊治中的几个临床热点问题.中国小儿急救医学，2018,25（9）：641-646. [2] Zimmerman J，Fromm R，Meyer D，et al. Diagnostic marker cooperative study for the diagnosis of myocardial infarction. Circulation ，1999，99：1671-1677. [3] Wolf PL. Common causes of false-positive CK-MB test for acute myocardial infarction . Clin Lab Med，1986:，6：577-581. [4] Apple FS, Wu AH, Mair J, et al. Future biomarkers for detection of ischemia and risk stratification in acute coronary syndrome. Clin Chem. 2005 May. 51(5):810-24. [5] O'Brien LC, Mezzaroma E, Van Tassell BW, et al. Interleukin-18 as a therapeutic target in acute myocardial infarction and heart failure. Mol Med. 2014 Jun 12. 20:221-9. 仅供医学人士参考 |
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