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《Neuroradiology》杂志 2022 年10月 22日在线发表比利时Université Libre de Bruxelles的Mehdi Yahia-Cherif , Chifra Fenton , Thomas Bonnet , 等撰写的《伽玛刀放射外科治疗脑动静脉畸形前的栓塞对其闭塞率没有负面影响。Embolization before Gamma Knife radiosurgery for cerebral arteriovenous malformations does not negatively impact its obliteration rate: a series of 190 patients》（doi: 10.1007/s00234-022-03066-w. ）。
目的: 据报道，放射外科治疗前对动静脉畸形(AVMs)进行栓塞会对闭塞率产生负面影响。本研究旨在评估190例接受伽玛刀放射外科治疗(GKRS)的既往栓塞过的AVMs患者的治疗效果。 当代脑动静脉畸形(AVMs)的治疗是通过多学科的方法发展起来的，包括多种介入选择，包括显微外科、栓塞、放射外科和这些方法的组合。放射外科治疗是一种成熟的治疗方法，已证明其在AVMs治疗中具有的有效性和安全性。这种治疗方式在中、小体积病变(体积<10 cm3)的患者中获得了最有利的结果，而大体积AVMs的治疗与较低的闭塞率和较高的放射副反应发生率相关。血管内治疗通常用于多模式方法，作为显微手术或放射外科治疗前的新辅助治疗。在放射外科治疗前对动静脉畸形进行栓塞可以减小病变的大小，并使其达到放射外科治疗的可治疗体积。此外，血管内治疗可用于治疗如动脉瘤等与AVMs相关的高危血管结构异常，从而降低放射外科治疗后潜伏期出血的风险。 各种栓塞剂目前用于AVMs的栓塞。氰基丙烯酸正丁酯(NBCA)在AVMs栓塞中应用已久，显示出其安全性和有效性。非黏附栓塞剂如Onyx已被开发出来，使用这些药物可获得较高的AVMs治愈率。然而，放射外科治疗前的栓塞使患者面临与血管内手术相关的额外并发症风险。这些并发症可能是出血性或缺血性的，通常报道的永久性神经疾病发生率在4%至9%之间。许多作者假设，栓塞通过降低放射外科治疗的AVMs的闭塞率，对放射外科治疗的疗程有负面影响。然而，对这一概念仍然存在争议。Chen等最近在一项匹配队列研究中(各有101例患者，在AVM血管结构特征和体积方面具有可比性)表明，单独放射外科治疗缺乏优于事先栓塞过的放射外科治疗的优势。鉴于这一争议，我们在本研究中旨在评估联合方法的相关性，通过描述先前栓塞的AVMs接受伽玛刀放射外科(GKRS)治疗的190例患者的临床和放射影像学结果，包括闭塞、治疗后出血的发生和与辐射相关并发症。根据AVM评分系统对研究人群进行了闭塞和GKRS治疗后出血的预测因素和预后分析。 方法: 回顾性分析2004年1月至2018年3月间AVMs的机构数据库。对既往栓塞过的AVMs患者使用GKRS治疗的临床和放射影像学资料进行分析。用单因素和多因素回归分析评估GKRS治疗后闭塞和出血的预测因素。 C型伽玛刀在2004年至2010年期间使用，Perfexion型在2010年至2017年期间使用，Icon型在2017年至2018年期间使用。所有患者均采用轻镇静局麻辅助下安装的Leksell G型立体定向架(Elekta AB)，很少采用全身麻醉。三维立体定向MR成像，CT和脑血管造影。在三维立体定向MR成像中确定靶区，并使用前后侧位血管造影图像进行调整。只将病灶的未栓塞部分纳入治疗靶区。当使用ONYX时，病灶的定义通常具有挑战性，ONYX通常在T1加权MRI上被确定为流空。计划和剂量测定由神经外科医生与放射肿瘤学家和放射物理学家合作进行。 从确诊到GKRS治疗的平均时间为27个月(范围0 - 282个月)。基于Pollock 的研究人群分布;Flickinger AVM评分，修改的Pollock &Flickinger AVM评分，弗吉尼亚放射外科AVM评分(VRAS)和Spetzler-Martin分级显示在在线资源1中。计划期间测量的平均靶体积为5.7 cm3(范围0.1-31.7 cm3)。使用Glubran时平均靶体积为5.2 cm3(范围0.1-29 cm3)，使用Onyx时平均靶体积为6.6 cm3(范围0.1-31.7 cm3)，使用两种药物时平均靶体积为9.2 cm3(范围0.1-20.5 cm3)。本研究的平均边缘剂量为20 Gy(范围12 - 30 Gy)，平均最大剂量为43 Gy(范围24 - 60 Gy)，平均等剂量处方线为50%。
结果: 栓塞后AVM平均尺寸明显减小(p<0.001)。闭塞率为78.4%。多因素分析显示，较低的Spetzler-Martin分级(p = 0.035)和较高的边缘剂量(p = 0.007)与闭塞有关。14例患者发生GKRS治疗后出血(7.4%)。在多因素分析中，较长的诊断与GKRS治疗之间的时间间隔是与GKRS治疗后出血相关的唯一因素(p = 0.022)。在20例(10.5%)患者中，与联合治疗相关的并发症导致了新的永久性神经功能障碍，1例(0.5%)死亡。
讨论： 在这项回顾性研究中，我们分析了动静脉畸形放射外科治疗前栓塞的作用。使用这种组合方法，我们的系列闭塞率为78.4%。这一比率与最近报道的放射外科系列相当，后者报道的闭塞率为64-86%。在我们的治疗策略中，AVMs的强化（intensified）栓塞导致放射外科治疗的体积显著减少。这增加了放射外科治疗的好处，因为GKRS治疗的体积会较小。研究表明，当治疗体积较大时，发生与辐射相关并发症的风险较高。然而，在我们的联合策略中，并发症发生率相对较高，我们注意到10.5%的永久性神经并发症和1例死亡。我们还发现栓塞前AVM容积<10 cm3的患者的永久性神经并发症发生率为7.4%。该比率比AVM≥10 cm3的低两倍。然而，对于这组适合GKRS治疗的小动静脉畸形患者，可以考虑单独治疗，避免患者暴露于额外的并发症风险。 栓塞联合放射外科治疗的作用引发了争议，因为一些研究表明栓塞可能对AVMs的放射外科治疗效率有负面影响。这得到了对10项和16项研究的两项荟萃分析的支持，这些研究比较单独放射外科治疗和栓塞后放射外科治疗。结论是单纯放射外科治疗在闭塞率方面具有优势。人们提出了几种假说来解释这种效应。栓塞可通过缺氧、血流动力学改变和炎症现象刺激血管生成（The embolization could stimulate angiogenesis through hypoxia, hemodynamic modifcation, and infammatory phenomena ）。 还研究了栓塞剂类型对放射外科治疗结果的影响。NBCA的再通率较高，而Onyx已成为神经介入治疗中应用最广泛的栓塞剂，其再通率比以往的栓塞剂低。据报道，液体栓塞材料可作为减少辐射传递的屏障（Liquid embolization materials have been reported to act as a barrier reducing radiation delivery ）。此外，它们改变了放射外科靶区的定义，导致致密畸形血管巢碎裂（they alter the defnition of the radiosurgical target, inducing the fragmentation of a compact nidus）。然而，这些假设仍存在争议，这种效应的确切机制尚不清楚。 必须强调的是，证明单独放射外科治疗治疗优于联合栓塞加放射外科治疗的主要比较研究都是由异质性组组成的，在联合栓塞加放射外科治疗组中AVMs较大，血管结构较复杂。另外，有研究表明，AVM的血管结构可能会影响放射外科治疗的效率。此外，在比较栓塞后放射外科治疗组和单独放射外科治疗组时，如果考虑AVM栓塞前的特征，则栓塞似乎对放射外科治疗效果没有负面影响，单独放射外科治疗在闭塞方面没有优势。 在我们的研究队列中，99例患者(52.1%)有未破裂的动静脉畸形。本组治疗相关的永久性神经损伤发生率为10.2%。未破裂型动静脉畸形的随机试验(ARUBA)和苏格兰颅内血管畸形审查(SAIVM)研究显示，保守治疗未破裂型动静脉畸形的临床效果更好，因此干预治疗未破裂型动静脉畸形的作用备受争议。。虽然这些研究表明，干预治疗的并发症发生率高于预期，但也有人提出了一些批评，特别是关于所使用的治疗方式、相对较低的成功率和较高的并发症发生率。在ARUBA研究中, 26%的患者接受单独栓塞治疗。此外，最近的一项荟萃分析显示，为治愈而接受单独栓塞AVMs的并发症发生率高，而成功率低。一些回顾性分析，包括对符合ARUBA条件并接受手术或放射外科治疗的患者的研究，显示了较高的成功率和较少的并发症。因此，普遍将非干预治疗定义为未破裂AVMs的标准治疗是不合适的。优化结果需要在多学科和经验丰富的中心仔细选择患者。 我们发现，在本研究人群中，结果与动静脉畸形预后评分一致，与放射外科治疗相关，即Pollock &Flickinger AVM评分和修正的Pollock &Flickinger AVM评分被证实为AVM患者接受放射外科治疗预后良好的预测指标。然而，这些结果与VRAS评分不一致，因为我们发现VRAS评分的非闭塞率明显更高。在多变量分析中，SpetzlerMartin分级系统是我们研究人群结果的独立预测因子。即使已经有报道称该评分对放射外科结果有预测作用，但该评分系统主要用于手术系列，通常不被认为是预测其他治疗方式患者预后的适当系统。在本研究中，高边缘剂量与闭塞性独立相关，如多元分析所示。与其他系列报道相反，在本研究中，我们没有发现病变体积对闭塞的预测作用。 放射手术治疗的晚期治疗效果暴露了患者在闭塞前潜伏期出血的风险。文献报道的GKRS治疗后每年出血风险大致在1 - 4.8%之间。在我们的系列中，出血率为7.4%，年出血率为2.3%，这与有或没有接受过栓塞的放射外科文献中所报道的出血率相当。大多数病例在GKRS后AVMs仍然开放的期间发生出血。这一发现表明，在这一时期，栓塞似乎没有保护作用（ Post-GKRS hemorrhage occurred in the majority of cases during the period in which AVMs were still patent. This fnding suggests that embolization does not appear to have a protective efect during this period.）。 由于分析的回顾性性质，我们的研究有局限性。此外，在部分研究人群中，仅通过MRI而不进行血管造影检查来评估闭塞性。此外，即使ABC方法已被用于栓塞前和栓塞后AVMs体积的测量，它在此适应证中尚未得到验证，因此存在偏差。 结论: 本研究显示，AVMs的栓塞对放射外科治疗后的闭塞率没有负面影响。通过栓塞可将动静脉畸形缩小到可用GKRS治疗的体积。然而，联合治疗会增加并发症的发生率，这与每种治疗方式的风险增加有关。 综上所述，本研究显示在血管内治疗联合治疗放射外科治疗的AVMs中，栓塞对放射外科治疗后的闭塞率没有负面影响。栓塞的主要优点是减少动静脉畸形的体积，从而使通过放射外科治疗大体积动静脉畸形成为可能。然而，由于每种治疗方式的风险增加，联合治疗会导致并发症发生率的相对增加。 |
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