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理中汤：伤寒论的核心方 01 脾脏在中医理论中是很重要的脏器，位于五脏之中央，其余四脏都是被脾脏所传输的能量供养。脾脏主管人体水液与食物的转运，并且将其转变为营养人体的物质。胃在接纳了食物和水以后，需要脾脏完成接下来的运化。在脾阳的推动下，才能将食物进一步消化，消化的精微物质也要在脾阳的作用下才能向上输送给肺脏，经过肺脏的输布，最终散布全身。因此脾脏被称为后天之本。而脾脏的功能发挥与否，全靠脾中阳气，简称脾阳，脾阳不足则身体会出现种种异常情况。 《伤寒论·辨太阴病脉证并治》专门论述脾阳虚衰的临床表现，以及治疗方法。脾阳不足会有哪些表现呢？第一个表现便是腹满，脐周最甚，不是剑突下的胃脘，也不是膀胱子宫所在的小腹。中医称之为大腹，位于脐周。因为脾脏主大腹，这一块区域归脾脏掌管，因此脾阳不足这一块区域也会相应的出现问题。而这种满用手轻轻按压反而觉得舒服，不会抵抗，也不会疼痛。这种胀满还带有畏冷感，有点冷风吹到，或是吃点稍微冷的食物就会加重，热敷会觉得相当舒服。 脾阳虚表现：食欲减退、舌苔水滑、四肢不温、大便稀溏、四肢浮肿、舌淡胖嫩、胃痛而喜温喜按、腹胀等。 呕吐而胃口欠佳。脾脏主管着食物和水的运化，脾阳不足，脾脏功能下降，导致胃不能消化食物，进而上逆为呕，但是这种呕吐来势缓慢，并且呕吐物不是清水。由于不能消化食物和水，自然就不想吃饭，同时也不想喝水。所谓自利不渴者，属太阴，以其脏有寒故也（《辨太阴病脉证并治》）。拉肚子而且不口渴，就是脾脏虚寒的典型表现，这就是医圣张仲景教给我们的辩证方法。 慢性加重的腹泻。脾脏虚寒引起的腹泻不会突然爆发，他的势头比较缓慢，如果不进行治疗，多有慢性加重的趋势，在饮食不洁、腹部受凉后出现或加重，大便溏薄，不成形，一日可能有多次腹泻。 反复发作的腹痛。脾阳不足导致的腹痛也是在脐周，疼痛绵绵，时作时止。腹痛隐隐，不显著，程度在可以忍受范围内，腹痛呈阵发性，喜温喜按，畏寒畏冷。这些不适症状都是脾脏功能低下所导致的。那么用什么方剂治疗呢？理中汤是温补脾阳的特效方剂。 理中汤：干姜、白术，温化寒湿；人参、甘草，补脾益气。 理中汤出自《伤寒论·辨霍乱病脉证并治》。理中的意思便是理中焦，中焦所致的就是脾胃。理中汤由人参、白术、干姜、甘草各三两（现代计量曰15g）组成，作为丸剂称为理中丸，作为汤剂则是理中汤。《伤寒论》所讲理中丸不及理中汤，汤的效果更佳，而且方便加减。 理中汤最重要的配伍是干姜和甘草两味药，干姜能走中焦，为温养脾脏的最重要的药物，能够补充脾阳之不足，散脾脏之虚冷。配合甘草，使干姜的温性更加持久。脾脏阳气充足则诸证消失，人参则为补充脾脏之气，加强脾脏的功能。白术健脾燥湿，能够止下利。 02 怕冷为什么吃桂枝汤不管劲？为什么用附子不管用？我这辈子治过好多，非常难。最后我就转了脑子了。就知道人冷了吃碗汤，身上马上就不冷了。人怕冷，不是光肾的事。脾阳败了，冷就治不掉了。所以想起来理中汤——理中汤是张仲景伤寒论的核心总方。人的生死都在理中汤上，没有发现理中汤这么好的。伤寒论三百七十五方，理中汤是个核心。可是后人不知道利用，光知道从皮毛去治......。 脾为后天之本，能量不转化，热不对外来，这个冷你永远治不掉。你光治皮毛有什么用？要大量的营养才能化为能量。理中汤就这几味药，你看仲景用多大！都四两哎。这四味药放在一起，有多大的能量！你后人用药哪有用这么多的？用10克20克，吃了根本不管劲。下半身怕冷，再把附子加上。 冷，也就是脾胃虚了。仲景为什么立下理中汤？你中不建，什么都没有了。只有大剂量的理中汤，才能把脾建起，人能量才能够。这种冷，你还要分清，就那一味药来回调换——冷于中干姜大，冷于下附子大。 万病不要离开脾胃，方方不要离开理中。里面不化实，理中只管用。里面化实，大陷胸出现了，大承气出现了，你还用（理中汤）吗？那就不用了。大陷胸出现了，大承气出现了，泻过就补。大陷胸汤喝过了，人就不着了（不行了）。为什么郝万山讲过，独参汤一杯人就还过来了？我们知道这个道理，就明白了。别看大实，那是临时的。肚子一泻，热一去，邪一走，赶紧要补。 理中汤是张仲景三百七十五方中的核心方，建中还不是。你把理中汤加减好了，这本书就写成了。抓住理中汤，抓住脾胃，这本书写出来太有价值了。......你把中焦补足了，轻易就受不了凉。脾胃是后天生命的来源，理中汤是张仲景三百七十五方中的一个核心方。伤寒读到一定程度，明白道理了，病为什么治不好？治到一定程度又犯？就是因为脾胃功能没有建起了，临时外感解了，脾胃功能还是虚的，停两天又不行了。 一旦病治不好，你就想起理中汤；一旦表解不开，你就想起麻附辛。这两个方子常用不会错，这样纲领就抓住了。别看他嘴苦，嘴苦是功能不行了，外邪走不掉了，嘴才苦的。功能一健全，邪一走，嘴想苦也不得苦。 03 理中汤类方的加减证治 摘自《伤寒论十四讲》，作者/刘渡舟。 理中汤类，指的是理中汤、丸，桂枝人参汤，甘草干姜汤三个方剂而言。这三个方子，应以理中汤为代表，其他方剂则是由理中汤加减变化而成。 一、理中汤 理中汤是治疗太阴脾气虚寒证的主方。脾居中州，依赖脾阳的运化功能而升清降浊，运化水谷精微而为后天之本。若中阳虚衰，脾阳不运，则寒湿不化，升降不利，即形成了太阴为病。 其症状表现为：腹泻益甚，腹胀不减，时腹自痛，不欲饮食，脉沉迟无力，舌淡苔白。治用理中汤温中暖寒，健脾运湿，使腹泻止则病愈。 理中汤（又名人参汤），由人参、白术、干姜、炙甘草组成。方中用人参、甘草以补脾气之虚；干姜、白术以温脾寒而化湿。服理中汤后，要经一食顷的时间，须饮热稀粥一升许，避寒保温，勿揭衣被。 理中汤有随证加减之法，录之以供参考： 若兼见脐上筑的（即脐上悸动之意），为肾气发动之兆，应去白术而加桂枝降逆平冲； 若呕吐频繁的，为胃气上逆之候，则应去白术而加生姜和胃止呕； 若腹泻为甚的，虽然有吐，还得用白术补脾以止泻； 若心下悸而小便少者，则为夹有蓄饮之征，可加茯苓以利其小便； 若口渴而欲饮水的，则属脾虚而津液不布，则应增加白术的剂量，补脾以行津液； 若中寒甚而腹痛者，则应增加干姜的剂量以暖脾寒； 若腹不疼而胀满为甚的，则应去掉白术，而加附子以助阳消阴寒之凝结。 至于理中丸，它的药物同理中汤一样，只是改汤剂为蜜丸如鸡子黄大。以沸汤和丸，研碎，温服，日三丸、夜二丸为准。若服药后腹中未热者，亦可增加到三四丸，量病情轻重而定。 理中丸的适应证有二：一是治吐泻而不饮水的寒性霍乱；二是治大病瘥后，胸上有寒的“喜唾”之证。 余在青年时期，一次因食生冷而致脾寒作泻，乃就医于某老中医。诊毕授以理中丸，嘱曰：白天服三丸，夜间服二丸。余服药一日，下利依旧，腹中仍疼胀。 乃问于老医，胡不效耶?曰：腹犹未热?答：未觉。曰：第服之，俟腹热则病愈矣。后果然腹中发热而病愈。当时颇奇其术之神，后学《伤寒论》理中丸的方后注，方知出自仲景之手，而更叹老医学识之博。 二、桂枝人参汤 桂枝人参汤即理中汤加桂枝。此方治疗太阳病的外证未除，而大便利下不止，心下痞硬，表里不解的“协热利”证。《伤寒论》中的协热利有两种情况，一是表里皆热的葛根芩连汤证，二是表里皆寒的桂枝人参汤证。两者虽皆名“协热利”，但有寒、热的不同，临证之时，务须注意寒热病情，不得混淆。 陈某，19岁。头疼身痛，发热恶寒，大便作泻，每日四五次，无红白黏液，腹中绵绵作痛，切其脉浮弦而缓，舌苔薄白而润。前医用“藿香正气散”未能取效。余辨为表里皆寒的“协热利”证，遂用桂枝人参汤，令其先煮理中汤，后下桂枝，日、夜服之，两剂而愈。 三、甘草干姜汤 甘草干姜汤就是甘草和干姜组成的方子。但甘草必须蜜炙，干姜必须炮黑，甘草的剂量应大于干姜一倍之上。 此方在《伤寒论》治疗误发少阴之汗，而手足厥冷之证；在《金匮要略》则治疗肺痿吐涎沫，不渴，遗尿，小便频数，头目眩晕，而多涎唾之证。总的来说，此方温肺、脾两太阴之寒，达阳气、行津液为其所专，临床疗效较佳。 据余所知，经方中用两味药组方治病的，有桂枝甘草汤之治悸，芍药甘草汤之治挛，甘草干姜汤之治寒，赤石脂禹余粮汤之治利，皆是药简效专，用之令人称奇。 理中汤专治阳气不足仲景创立的“理中汤”，应该算是中药方剂中的“男人”了，因为它的药物组成全是纯阳的热药：人参、干姜、白术、甘草。 这个方子用到宋代，又增加了附子，就是现在的附子理中丸。 附子是什么？《本草正义》里形容说： “其性善走，故为通行十二经纯阳之要药，外则达皮毛而除表寒，里则达下元而温痼冷，彻内彻外，凡三焦经络，诸脏诸腑，果有真寒，无不可治。” 附子显然是“男人中的男人”，“附子理中丸”也就有了现在说的“纯爷们儿”的躁烈之性。 所以它的最好治疗对象是阳气不足、阴气过盛带来的问题，这种人的典型症状就是极端地怕冷，特别是腹部。 寒邪最容易击中最柔软的地方《易经》里的乾、坤、坎、离分别对应天、（土）地、水、火。“坤”是对应“土”的，所以中医里和“土”相对应的“脾土”也叫“坤土”。 “坤”是什么？“坤者，至柔也”，这就是说，“脾土”是人身的至阴，它所主的地方是全身最柔软的地方，哪里呢？就是腹部，一点骨头都没有的地方。 我们看小孩子，小的时候都是大肚子，肚皮好像很薄，内脏都膨出着，逐渐长大了才有了腹肌，肚子才收回去。 因为什么？小孩子的“后天之本”——脾土还没长成呢。因为脾虚所以收敛不住，肚子里的内脏就鼓了出来。 一个得了消耗性疾病的病人衰竭到最后，肚子往往是陷下去的，医学上称为“舟状腹”。 这个时候一般都伤了元气，很难恢复了，因为它的“后天之本”——脾土已经不足到不能支撑腹部这个所辖之地了。 脾土是至阴的，所以它主管的这个地方——腹部，是最容易因为阳气不足导致虚寒的。它的虚寒程度也要比其他部位严重，否则不会用上附子这个“温药中的温药”、“男人中的男人”来温补脾胃的阳气了。 脾土虚寒，腹泻、怕冷、未老先衰这种脾土虚寒的表现首先是腹泻，常年大便不成形，泻出来的东西经常是吃进去的原形，中医叫“完谷不化”，就是粮食原样排出了，好像胃肠一点消化作用都没起，怎么进来的就怎么出去。 而且肚子怕冷，即便是个胖子，一边出着汗，一边还得护着肚子，即使是夏天，进了有空调的房间一会儿，可能就要去泻肚。 这就是因为中焦、下焦虚寒了。“虚”就是功能的萎缩，“寒”就是能量的不足，好比一个灶台，底下的火力不足或者没有火了，锅里的米饭怎么可能煮熟呢？ 他们如果做肠镜检查的话，一般是慢性肠炎，或者是溃疡性结肠炎，或者干脆查不出问题，就是个“胃肠激惹综合征”，也叫“胃肠神经官能症”，是一种神经调节失调带来的问题，虽然不会危及生命，但严重影响生活质量。 对这种病，目前没有特效药，服用附子理中丸却可以达到改变虚寒怕冷体质、减缓发作的目的。 中焦、下焦虚寒的人也是容易未老先衰的，从消化系统的问题影响到生殖功能，出现性欲减退、性功能障碍的问题。 所以虽然附子理中丸温补的主要是中焦，但在一定程度上也能帮助肾阳的温煦，照顾到下焦，起到壮阳的作用。 附子理中丸也是减肥药“瘦人多阴虚，胖人多阳虚”，胖本身就是阳虚的结果。 人发胖，肯定是脂肪代谢不出去了，停留在体内。什么时候脂肪代谢不出去？肯定是功能降低的时候。人们在年轻时代谢是旺盛的，脂肪、水液都能正常地吸收和消耗，但到了老年，火力就弱了。 好比一个灶台下面的火不足了，一锅水总是烧不开，不能蒸化为水蒸气，也不能消耗脂肪，这个人就要变胖了。这个“火”就相当于中医说的肾阳，是全身功能和能量的基础。 因此，我们看人发胖主要在两个阶段。一个是小孩子的婴儿肥时期，这时候他们的器官功能还很稚嫩，中医说的“肾阳”还在萌芽阶段，还处于肾阳不足时期，脾阳也因此很弱，火力不旺，自然会胖，但这个胖不结实，含水很多，所以孩子是“胖嘟嘟”的。 还有就是人到了四五十岁，中年发福，肌肉变得松软了，这正是“肾阳”开始衰败的年龄，脾阳也趋弱，所谓“人过四十，阳气自半”，肾阳和脾阳衰弱的直接后果就是代谢能力下降，脂肪消耗不出去了，自然就开始发胖了。 能称得上胖子的人，都是脂肪过盛的，即便不到中年，也在一定程度上具备了中年的肾阳虚状况。 而胖只是其未老先衰的症状之一，除此以外，还会出现不同脏腑的阳虚问题，比如脾阳虚，这种人遇冷就泻，大便溏稀，肚子最怕冷。 有的人手脚即便在夏天摸上去也是冰凉的，到了冬天，穿多厚的裤子膝盖以下也总是冷的，这种情况在年轻女子中更常见，她们往往皮肤偏白，舌头颜色也淡，天生就是这种体质。 这种人吃附子理中丸可以达到两个效果，一个是温阳止泻，人会慢慢地交得不那么怕冷，肚子也不那么娇气； 另一个作用就是减肥，因为附子理中丸具备的热性，可以加快脂肪代谢，把肥肉消耗掉，人自然就变瘦了或者说变得结实了。 这种温阳补肾、补脾的减肥法，才真的符合医理。因为它是通过增加脂肪的消耗去减肥，类似焕发起人的青春活力，从根本上激活身体；而节食减肥和泻肚减肥属于恶治，会因为影响营养吸收而危害健康。 你的唾液是甜的吗？很容易泻肚的人，还会有个现象，就是总觉得自己唾液很多，而且质地很稀，嘴里没味儿，也不想喝水，特别是凉水，稍微喝多一点就一直汪在胃里。 这一点也同样是因为脾肾阳虚，属于附子理中丸的管辖范围。 在自然界，云雨均匀的地方，肯定生态环境好，植物茂盛，因为天地之气交会得好。 春夏两季雨水多，秋冬降雨少，所以春夏时欣欣向荣，到了秋冬就万物凋零。云雨就是天地之气交会得好的结果，是自然的生机。 人体也类似于自然，所谓“天人合一”嘛。“太阴所至化为云雨”，就是说，太阴脾土是主管气血的生化的，最终要将吃进去的水谷精微，化成人体的“云雨”。 什么是人体的云雨？这就是唾液，也叫涎，也是我们说的口水。中医讲，心之液为汗，肺之液为涕，肝之液为泪，脾之液为涎。涎的状况很能反映身体的状况。 张仲景在《伤寒论》里说，“理中丸”还能治疗呕吐，这个呕吐往往是没有内容物的，仅仅是呕清水，这种清水就是脾阳虚不能蒸化掉的水液，张仲景说“寒多而呕”。这种人，他的唾液会很多，而且质地清稀，嘴里总是觉得很寡淡。 正常情况下，唾液应该是带一丝丝甘甜、清香的气味，而且自己不应该感到它的存在。 但理中丸适应证的人，除了水便清长之外，唾液也偏多，而且质地也偏稀，舌头颜色很淡，甚至上面有水滑的舌苔，这就是寒的表现，是水液代谢不出去的表现，也是衰老的表现。 需要注意的是，口中的甜味也应该是隐隐的，并不真甜。如果感到嘴里发甜，甚至唾液很黏，则是脾胃湿热的表现，这个时候舌苔也会腻，胃口会随之变坏，这时就绝对不能吃理中丸了，而是需要吃二陈丸、平胃散之类清理脾胃湿热的药物。 我们吃馒头或者是全麦面包，或者喝有点苦味的茶，最后会越嚼越甜，喝出点甜头儿来。首先说明你的脾胃功能比较正常；其次也说明，这些逐渐出现甜味的食物是符合你的脾胃习性的。粮食是养脾胃的，茶可以清热利湿，使脾胃保持清利。 腹泻和便秘都可以源于阳虚有的人是早晨起来就要泻，严重的是清晨五点刚醒来就得去厕所。这在中医里叫“五更泻”，是脾肾阳虚导致的，和附子理中丸的治疗范围很接近。 清晨正是阳气最虚的时候，本来就虚的肾阳此时更收敛不住了，所以必须早早爬起来泻出去。 如果这个人还有腰酸，比别人怕冷的表现，那就更确定有肾阳虚的问题了。 这种情况在老年人更常见，因为肾阳随着年龄的增长是要逐渐衰微的，也是衰老的表现之一。如果才四五十岁，这个过程就出现得太早了，还是要找原因。 一种是先天不足，一直体质差，是明显的阳虚体质； 一种是生病之后，对元气的打击太大，遗留下了这个问题； 还有一种是生活不规律、不节制，导致了对肾精肾气的过度消耗，比如一直被人忌讳的性欲过度。 但真的属于这种情况的人还是少数，而且肾虚也绝对不是全都由性欲过度造成的，因为一治疗性功能出现的问题，就要用中医补肾的药，食疗时也是羊腰子、海狗肾，使得人们误把中医的“肾虚”狭隘地理解为仅仅代表性功能了。 其实，任何巨大的消耗，包括体力的过度劳累、脑力的过度劳累，或者疾病的消耗都可以引起肾虚，也就都可以引起“五更泻”。 中医治疗“五更泻”有个方子叫四神丸，现在也有中成药，成分是补骨脂、大枣、肉豆蔻、吴茱萸、五味子，基本是温肾收敛的药物，主要是针对肾阳虚的。 事实上，这种清晨就泻的人，往往是脾和肾双虚的，其中脾的问题可能更严重，所以最好是附子理中丸和四神丸配合着吃，可以增加温补的力量，特别是病情已经迁延很长时间的时候。 附子理中丸服用方法附子理中丸一般是蜜丸，常规是一天吃两次，一次吃一到两丸。如果是春夏，天气炎热或者干燥，一天吃一次，也可以两天吃三次，把之间的时间均匀就可以。 因为附子理中丸的燥热，在服用过程中难免有上火的问题，但在上火的同时肚子仍旧怕冷，这就意味着寒并没有彻底驱散出去。 这个时候有两个办法可以减轻药物的热性，一个是用冷水送服附子理中丸，也可以用开水把蜜丸溶化成药汤，放凉之后吃；还有一个办法是用黄连1～2克，或用苦丁茶1根泡水，用这个水送服附子理中丸。 黄连和苦丁茶都是寒性的，一起服用可以减轻服用热药带来的上焦的火，使附子理中丸能坚持吃下去。 因为改善这种虚寒体质是需要时间的，上火不过是服用过程中的“刮蹭”，并不是虚寒改善的依据，所以要克服这个不良反应就要坚持服用，至少要到肚子怕冷、大便不成形的问题得到改善。 |
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