【原创】给我开药不用酸枣仁的大夫，你是第一个

个人简介：张郎中，90后中医，中医学硕士，社区医院坐诊，半日临证半读书，崇尚中医经典，倡导“天人合一”的理念，致力于传播中医思维，让中医思维照亮每个人的生活。 

患者女，60岁，失眠数年，辗转多地找寻中医治疗失眠，效果不佳，具体用药不详。

但是治疗过的每个大夫都会加上酸枣仁助阵，所以当郎中开出处方时，患者甚是诧异，便说出了标题中的那句话“大夫，给我开药不用酸枣仁的，你是第一个”，但是郎中见到的这类患者可远不是第一个。

酸枣仁治疗失眠、六味地黄丸治疗肾虚，薏苡仁除湿气，在如今的自媒体时代，这样的观念如洪水猛兽般裹挟着被丢进大多数人的认知里。

酸枣仁可以治疗失眠不假，但是一定是肝血虚且没有夹杂其他病邪的情况下使用会有效果。盲目使用不但无效，还会因为高昂的价格成为压垮患者信心的最后一根稻草。

郎中接诊的这个患者，60岁的年龄，身材高大，国字脸，从一进诊室就能明感觉到明显的焦虑。（刻下症：失眠，入睡困难，口苦，晨起小腹觉凉）

会上下打量大夫；开药会问吃多久有效果；开完药会盯着处方“研究”一番。

这种患者的眼神是容易飘忽的，说白了就是不“定神”，这瞅瞅，那瞅瞅，而且充满了疑虑和不信任。这只是郎中从大夫的视角来看患者，不代表对患者品行的评价，在此需要声明。

把脉之前，郎中以为脉象应该是偏浮、数、弦的，因为患者的表现都指向了风热上炎和痰气阻滞。但是出乎意料的是，脉象沉涩，舌体中部高凸。

这就推翻了前面的判断，转而得出了新的结论：

第一，患者失眠的时间不短；

第二，患者的病位在阴分，只用一些清气分的栀子豆豉汤肯定没有效果；

第三，患者伴有内里的阻滞不通的情况，因为涩脉代表着身体阴血亏耗，不流利的状态。

当然，瘀血的情况也是存在的。还有一个重要的支持，舌中凸出较为明显，代表身体中焦淤堵不通的状态。

方子基本杂糅进了血府逐瘀汤、升降散、小柴胡、四逆散等方剂。

血府逐瘀汤解决血分的淤堵，当血分的淤堵被打开后，必然会有热量释放出来，所以用小柴胡、升降散从气分来防患于未然，气分的疏通也有助于血分的疏通。而且从症状来看，患者气分是有余热的，只不过脉象显示并不明显，但是这并不妨碍使用气分药。

最后还有一味非常重要的药物——生地黄。

有这么种说法，种过地黄的土地，第二年就没法种其他庄稼了，因为地黄把土地里面的精华全都吸收了，土壤需要休整几年方可再用，这侧面说明了地黄所包含的精华之多。

地黄为根茎，黑黑的，沉沉的，非常有质地，作用于人体也可以直入人体的“根茎”——肾。

我们上面的分析可知，患者现在处于阴分滞涩且干涸的状态，地黄正是天选之子，如同久旱逢甘霖，可以治疗患者长期亏空的状态。所以《神农本草经》称地黄可以“逐血痹，填骨髓，长肌肉”，都可以说明地黄填补阴分的能力之强。

在临床中，对于焦虑、烦躁、失眠的患者，大剂量的地黄往往会有奇效，但是剂量至少要在50g以上，否则效果不大。

7天后，患者觉睡觉较前好转。口苦仍在，腹凉仍在。

生地性偏凉，改熟地，加黑顺片。

前后加减治疗一个月，诸证缓解，脉象已逐渐浮起。说明患者体内的滞涩在逐渐打开，且气血充足可以游越于外，故而脉象较前浮起。

最后聊聊，酸枣仁这个患者应不应该用？

从药效的角度来讲，用了会有所帮助，不用也没什么影响。从前面郎中的分析，起作用的主要是两个层面，第一个是气分层面的柴胡剂和升降散，第二个是血分层面的血府逐瘀和大剂量地黄。

只用酸枣仁，会对血分的不足会有一定帮助，但是对于气分和血分的滞涩，并不能解决。前医也用了很多酸枣仁，但是效果不明显，这也说明了，不解决不通的问题，任意滋补是无效的。

大禹治水，不在堵而在疏。中医治病也是如此，只有把身体的不畅打开，才能让能量源源不断的涌入。

而且这个患者，如果不用大量地黄，效果也会打折扣。大剂量的地黄，有一种波澜壮阔的气势，不通的可以冲散，不荣的可以濡养。如果说酸枣仁作用于人体的第三层，那么地黄可以作用于人体的第五层，层次更深，效果也更好。