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缺血性卒中二级预防 新证据、新指南、新规范 缺血性卒中和短暂性脑缺血发作（TIA）是最常见的脑血管病类型。有效的二级预防是减少卒中复发、致残和死亡的重要措施。随着国际和国内缺血性卒中和TIA二级预防相关临床研究不断深入，陆续增添了新的循证医学证据，特别是在危险因素控制、抗血小板和二级预防的治疗方面都有了更坚实的研究结果，基于这些研究，我们制订了《中国缺血性卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2022》（以下简称新版指南），旨在为我国缺血性卒中和TIA二级预防的临床实践提供循证的规范性指导。 病因诊断评估 结合我国卒中病因流行特点，新版指南增加了卒中的病因诊断，以及其他病因的卒中二级预防内容（包括颈动脉蹼、肌纤维发育不良、血管炎、癌症等），进一步明确基于缺血性脑血管病病因学指导二级预防精准管理的重要性。推荐意见如下：
危险因素控制 除了常见的血管危险因素，如高血压、高胆固醇血脂、高血糖、吸烟、饮酒等，新版指南新增加了生活方式在二级预防中的研究进展。 1.高血压 新增二级预防积极的血压控制目标。此外，新版指南首次指出，沙库巴曲缬沙坦钠是一种新型降压药，作用于体内利钠肽系统和肾素‑血管紧张素‑醛固酮系统发挥降压作用，可用于合并心力衰竭、左心室肥厚、慢性肾脏病（1~3期）等的患者。 对高血压控制的推荐意见如下：
2.高胆固醇血症 新版指南首次纳入小干扰RNA Inclisiran，指南指出基于ORION-9、ORION-10和ORION-11汇总研究分析：在他汀治疗基础上，Inclisiran可显著降低LDL‑C水平（HeFH患者LDL‑C水平降幅达47.9%，ASCVD患者LDL‑C水平降幅达52.3%），此高强度降幅在长达18个月的研究中持续存在，且半年给药1次，相较于现有PCSK9抑制剂具有更长药效持续时间，有助于改善患者依从性。 对高胆固醇血症控制的推荐意见如下：
3.糖尿病前期和糖尿病 对糖尿病前期和糖尿病的推荐意见如下：
4.生活方式 新增了生活方式在二级预防中的推荐，包括营养、身体活动、饮酒和肥胖，强调了对卒中患者二级预防的全方位管理。推荐意见如下： ➤ 饮食与营养：
➤ 身体活动：
➤ 饮酒：
➤ 肥胖：
二级预防治疗 1.非心源性缺血性卒中和TIA 目前，有多种抗血小板药物用于缺血性卒中/TIA二级预防：阿司匹林、氯吡格雷、阿司匹林和双嘧达莫复方制剂、西洛他唑及新一代P2Y12抑制剂替格瑞洛。 ➤ 抗血小板药物治疗推荐：
➤ 合并有颅内、外动脉狭窄的缺血性卒中和TIA患者抗血小板药物治疗：
2.心源性栓塞 ➤ 心房颤动： 心房颤动是心源性栓塞最常见的危险因素。对心房颤动患者二级预防治疗推荐如下：
➤ 其他心源性栓塞： 包括急性心肌梗死相关的左心室血栓形成，心脏瓣膜病、心脏肿瘤。
3. 症状性颅内动脉狭窄 与2014版相比，新版指南对于经严格和谨慎评估后的球囊成形术或支架成形术给予了推荐。并指出药物支架与裸支架相比可能会降低远期支架内再狭窄及卒中事件发生风险（Ⅱ级推荐，B级证据）。对症状性颅内动脉狭窄缺血性卒中/TIA的非药物治疗的推荐如下：
4.卵圆孔未闭（PFO） 新版指南新增推荐：对于18~60岁伴有PFO经全面评估仍病因不明的缺血性卒中患者，如PFO具有高危解剖特征（房间隔瘤或大量右向左分流），选择经导管封堵PFO以预防卒中复发是合理的（Ⅱ级推荐，B级证据）。
总的来说，指南是临床实践的重要依据。新版指南的发布为我国缺血性卒中/TIA患者的二级预防治疗提供了全方面、更为有力的实践指导，为规范我国二级预防的医疗质量评价与持续质量改进提供了循证基础。 参考文献： 1.王拥军. 缺血性卒中二级预防新证据、新指南、新规范 [J] . 中华神经科杂志, 2022, 55(10) : 1061-1064. 2.中华医学会神经病学分会, 中华医学会神经病学分会脑血管病学组. 中国缺血性卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2022 [J] . 中华神经科杂志, 2022, 55(10) : 1071-1110. 作者简介
曾进胜 教授 中山大学附属第一医院
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