|
肺脓肿是指肺实质出现边界清晰的化脓性感染，多为误吸的并发症，故往往为多种微生物混合感染且起病缓慢。肺脓肿有时可并发于单一化脓性细菌的急性感染，如金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯杆菌和铜绿假单胞菌。原有肺空洞继发感染、支气管阻塞或脓毒性栓塞或脓胸等局部感染的直接蔓延也可造成肺脓肿本文将总结肺脓肿的临床特征、发病机制、评估及治疗。 一、定义 肺脓肿指微生物感染引起肺实质形成边界清晰的化脓或坏死区域，可分为原发性和继发性肺脓肿。 1.原发性肺脓肿：由平素体健的个体发生肺实质直接感染所致。大多数病例由误吸所致，有时由化脓性细菌感染导致，如金黄色葡萄球菌。 2.继发性肺脓肿：发生于存在易感因素时，例如：支气管阻塞(如异物、肿瘤所致)、血行播散(如右侧心内膜炎)或免疫功能低下。 人们用“坏死性肺炎”或“肺坏疽”来指代并发坏死及许多小脓肿的肺炎。 二、发病机制 大多数肺脓肿是误吸的并发症，误吸导致一处或多处局部肺炎，随后发生坏死并形成空洞。其他机制包括肺栓塞(血源性)、感染直接蔓延、支气管阻塞和肺囊肿感染。 1.误吸：肺脓肿通常由误吸口咽分泌物所致，尤其是存在牙/牙龈/牙周感染或鼻旁窦炎且有误吸风险的个体。齿龈缝或鼻窦中的厌氧菌会进入下气道，常发生于患者取卧位时。当患者意识水平低而不能清除病菌，接种量太大或宿主的防御机制受损时会发生感染。首先发生肺炎，7-14日后进展为组织坏死。 2.血行播散：菌血症期间发生脓毒性栓塞可导致肺脓肿，如三尖瓣心内膜炎、血管内导管、静脉注射毒品或Lemierre综合征(即颈内静脉化脓性血栓性静脉炎)。 3.直接蔓延：脓胸、膈下/纵隔脓肿或气管/支气管-食管瘘直接蔓延也可能造成肺脓肿。 4.支气管阻塞:支气管或纵隔肿块(如动脉瘤、淋巴结肿大、肿瘤)、支气管狭窄或吸入异物造成的支气管阻塞可能引发阻塞性肺炎，并可能因局部引流不良形成脓肿。 5.继发感染或气道感染蔓延：肺梗死、先天性畸形或肺部挫伤可能继发肺脓肿。支气管扩张症发作可导致肺实质感染，在少数患者中会进展为肺脓肿。发病机制可能涉及多种因素，包括引流不良和下气道的微生物群清除不良。 三、微生物学 肺脓肿的微生物学因感染途径而异。 1.误吸：误吸导致的肺脓肿通常为多种微生物混合感染，包括口腔和牙龈菌群。最常见的病原体是微需氧链球菌和厌氧菌。最常见的厌氧菌包括消化链球菌属、普氏菌属、拟杆菌属（一般不包括脆弱拟杆菌）和梭杆菌属。常见的链球菌包括咽峡炎链球菌和米勒链球菌群的其他菌种，以及轻型链球菌等口腔链球菌。这些微生物可能参与混合感染，也可能是唯一的病原体。 2.化脓性细菌所致肺炎：单一微生物感染引起肺脓肿的需氧菌包括金黄色葡萄球菌(如流感患者)、肺炎克雷伯杆菌(如结构性肺病患者)、其他革兰阴性杆菌(如铜绿假单胞菌)、化脓性链球菌、类鼻疽伯克霍尔德菌、b型流感嗜血杆菌、军团菌属、诺卡菌属和放线菌属。目前偶尔也有肺炎链球菌导致肺脓肿的案例报道，但此类病例可能由厌氧菌继发感染所致。 肺脓肿的细菌学可能存在地域差异性。例如，一项回顾性研究评估了90例中国台湾的肺脓肿成人患者，发现革兰阴性杆菌(尤其是肺炎克雷伯杆菌)占所有分离菌株的36%。其他微生物包括厌氧菌(34%)、革兰阳性球菌(26%)和革兰阳性杆菌(4%)。 3.非细菌性病原体：特定非细菌性病原体可造成肺空洞或定植已存在的空洞，在影像学上类似于肺脓肿。病原体包括许多真菌[如曲霉菌属、隐球菌属、荚膜组织胞浆菌、皮炎芽生菌、球孢子菌属、毛霉菌病的致病菌)]、结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌[如鸟分枝杆菌、堪萨斯分枝杆菌、脓肿分枝杆菌]，以及寄生虫，如溶组织内阿米巴、卫氏并殖吸虫和棘球蚴(包虫囊肿)。化脓性细菌也可继发感染分枝杆菌、真菌或寄生虫感染造成的肺空洞，使原本的空洞内蓄积脓液。 4.机会性感染：在免疫功能低下的宿主中，肺脓肿最常见的病因是铜绿假单胞菌和其他需氧革兰阴性杆菌、诺卡菌属以及真菌(曲霉菌属和隐球菌属)感染。其他若干微生物偶尔也能使免疫功能低下的宿主发生肺脓肿，如毛霉菌病的致病菌、马红球菌、结核分枝杆菌和非结核分枝杆菌。 四、临床特征 肺脓肿的临床表现往往不具特异性且类似于肺炎，但不及肺炎起病急骤。通常是在胸部影像学查见一个或多个包含液体或伴气液平面的空洞时，才怀疑肺脓肿。 1.症状和体征：症状和体征包括发热与畏寒(80%)、咳痰(55%-90%，通常为发酸的恶臭痰)、呼吸困难(10%)、咯血(10%)、胸膜腔受累时可见胸痛(20%-35%)。不同于肺炎，肺脓肿一般是慢性疾病，大多数患者的症状在数周至数月中进展。也可见盗汗、体重减轻、厌食和乏力等全身症状。 急性肺脓肿(如金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯杆菌感染)也可能更快进展为暴发性疾病(如休克)，尤其是免疫功能低下者和有脓毒性栓子者。 体格检查的典型发现包括发热、口腔疾病(如牙龈炎、龋齿)、降低意识或造成吞咽困难的相关疾病(如面肌或舌肌无力、延髓病性言语障碍、伴失健的神经系统疾病)。胸部听诊可能正常，也可能闻及羊鸣音或语音震颤增强，这反映肺实变，尤其是当脓肿较大并位于胸膜下方时。 2.胸片：胸片通常可见肺脓肿，表现为实变区域、团块或结节中存在含液体间隙，常伴气液平面，但更细微的空洞可能只有胸部CT才能查见。大多数肺脓肿为单侧受累。因为多数病例由误吸所致，所以脓肿通常位于卧位时处于低垂位的肺段，如下叶上段或上叶后段；如果在直立位或俯卧位发生误吸，则位于右中叶。 血行播散所致的肺脓肿可能随机分布，也可能主要位于下叶。 五、诊断性评估 如果患者具有进展缓慢的肺感染临床特点(如发热、白细胞增多、呼吸困难、咳出恶臭痰或带血痰)且影像学查见空洞或含液体的肺部团块，应考虑肺脓肿。诊断评估侧重于识别可能的病原体，并合理地排除其他严重病症，尤其是恶性肿瘤。获取初始血液和痰液样本后可即时启动经验性抗生素治疗，随后根据培养结果调整具体的抗生素药物。 1.临床评估 病史采集应询问有关危险因素的问题，如有无牙痛或牙科操作史、意识改变发作、神经系统疾病、食管疾病、饮酒或注射吸毒、肺外感染症状、免疫缺陷或支气管扩张史，以及此前有无相似发作。还应询问患者症状发作的时间、有无伴发症状(如咽痛或颈痛、吞咽困难或吞咽后咳嗽、体重减轻、盗汗)以及吸烟史，这些信息都可能提示潜在病因或病原体。 体格检查应包括全面的口腔检查，确定是否有口臭、牙龈炎、扁桃体肿大、龋齿、牙齿松动或牙痛，并检查颈部有无肿块或压痛。嘱患者喝几口水以筛查吞咽困难。 应完成全血细胞计数和分类计数、生化检查、肝肾功能等常规实验室检查。结果一般包括白细胞增多和慢性病性贫血，通常不具特异性。 对于免疫功能低下的患者，可能造成感染的病因更多，故往往需要其他检查。 若患者的皮肤、鼻、肾脏或神经系统伴随疾病提示肉芽肿性多血管炎(GPA)，则还应检查抗中性粒细胞胞质抗体(ANCA)。 2.微生物学检测 所有患者均应采集两套血液样本，分别行需氧和厌氧培养。也可取疑似感染源(如血管内导管或伤口)的样本进行额外培养。最好在启动抗生素治疗前采集痰样本以供革兰染色与培养，但起病急骤(如休克)的患者不应延迟抗生素治疗。若患者不咳痰，可能需要借助支气管镜和/或经皮针吸取得痰样本，偶尔可能需要穿刺活检。 革兰染色发现的微生物若大量存在于培养物中则往往是病原体。然而，由于大多数痰样本会培养出来自上气道菌群污染、无需治疗的微生物，如棒状杆菌属，培养结果具有误导性，而且可能无法检出需要治疗的厌氧菌，故必须谨慎解读培养结果，尤其是已经启动了抗生素治疗的情况下。无论培养结果如何，咳出恶臭痰提示厌氧菌感染，若是误吸相关肺脓肿，大多应给予经验性治疗。 尽管进行了呼吸道样本培养，但仍有高达50%的患者培养结果为阴性并接受了经验性抗生素治疗。 由于分枝杆菌性肺空洞可能并发细菌性感染导致气液平面，宜对痰样本进行抗酸染色和分枝杆菌培养，尤其是空洞壁较薄或患者有结核分枝杆菌感染的危险因素时。 3.胸部CT 怀疑肺脓肿时应行胸部CT。CT能比胸片更精确地界定解剖结构，并且能识别胸片无法清晰显示的其他脓肿和胸腔病变，如相关恶性肿瘤、淋巴结肿大、肺大疱。 急性肺脓肿的CT表现为包含空洞的实变区域。坏死区域的形状通常不规则。急性肺脓肿的空洞壁通常较厚，但可有很大差异，空洞壁随着脓肿的愈合变薄、变均匀。脓肿内常见气液平面。 CT能区别实质病变和胸腔积液(如肺炎旁胸腔积液或脓胸)，两者的处理方法悬殊，CT还能确定造成肺脓肿的原因是囊肿或大疱感染、先天性基础病变(如肺隔离感染)、气道阻塞(如肿瘤、吸入异物所致)，还是膈下或胸膜感染。最后，若需行手术治疗，CT有助于决定切除范围。 外周肺脓肿与脓胸偶尔难以鉴别。脓肿的形状往往更加不规则，呈球形和空洞化，而脓胸的边界更清晰，呈椭圆形和均质性，且空洞壁平滑而均匀。脓胸可能使肺门向肺外周走行的血管移位，而脓肿通常不会。 4.其他检查 若患者无法咳痰，存在不典型表现(如疑似癌症、非感染性肉芽肿性疾病)，免疫功能低下，或经验性抗生素治疗无效，则需要其他检查。例如，若患者无法咳痰或咳出非恶臭痰，或者因免疫缺陷或基础肺病使机会性感染风险升高时，应快速接受支气管镜检查，因为早期诊断机会性感染并给予特异性治疗是成功治疗此类患者的关键。 5.支气管镜检查 纤维支气管镜不是常规检查，仅用于非侵入性检测(痰和血培养)后无微生物学诊断、表现不典型、诊断不确定或免疫功能低下的患者。 在支气管镜检查中，医生应评估肺脓肿区域的气道是否有支气管狭窄、异物和可能导致或类似肺脓肿的疑似恶性肿瘤病灶。受累区域若有分泌物，可直接抽吸或轻柔冲洗取样。不过，由于过度抽吸和取样(包括刷检、支气管肺泡灌洗、经支气管活检空洞)可导致脓肿内容物突然外溢和急性呼吸窘迫综合征，应谨慎操作。 样本应行细胞学检查、常规革兰染色与培养，并针对诺卡菌属、放线菌属、真菌、肺孢子菌属、分枝杆菌进行特殊染色，以及检测半乳甘露聚糖抗原。若可见气道病灶，应按照常规操作活检或刷检。 使用防污染毛刷取样并进行定量培养可能减少口腔污染的概率、更好地反映病原体生长情况，但这种方法并未广泛普及、成本高，且致病厌氧菌的检出率可能仍然很低。 6.经胸壁针吸活检或穿刺活检 对于少数经验性抗生素治疗无效且支气管镜检查未见异常的患者，可能需要在超声、透视或CT引导下进行经胸壁针吸脓肿活检或脓肿壁穿刺活检，获取微生物学样本。由于针吸活检的气胸风险较高，需仔细解读CT扫描影像，以确保疑似脓肿不是感染的肺大疱。若脓肿紧贴胸膜，且穿刺针或导管可通过胸膜增厚的区域进入空洞，则不太可能发生气胸和胸膜播散。 7.超声心动图 对于多发性肺脓肿患者，可使用经胸壁超声心动图评估右心瓣膜感染性心内膜炎。如果经胸壁超声心动图未见异常但仍高度怀疑心内膜炎，应进行经食管超声心动图检查。 8.胸膜腔穿刺术 若胸片查见胸腔积液，可通过胸膜腔穿刺术取样进行微生物学检测并排除脓胸(液体外观、细胞计数、生化检查、pH值)。 9.经气管吸引 曾很常用，但出于安全考量现已不再使用。 六、诊断 根据影像学表现(最常见一个或多个空洞伴气液平面)、支持性临床特征和微生物学检测，以及抗生素治疗的效果，可以临床诊断肺脓肿。医生应了解，很多病例(约一半)的样本中没有分离出病原体。 对于没有明显易感因素的肺脓肿患者，宜接受诊断后检查以评估吞咽困难、意识改变发作、潜在的支气管扩张症或免疫缺陷。 七、鉴别诊断 肺脓肿鉴别诊断中需重点考虑造成肺实质出现含液体或气液团块的其他原因，如肺癌、GPA、感染的肺囊肿或大疱、包虫囊肿、真菌性或分枝杆菌性空洞的继发感染。此外，伴气液平面的脓胸在常规胸片上可类似于肺脓肿。虽然在成人中较少见，但叶内型肺隔离症可产生脓肿。 1.恶性肿瘤：原发性肺癌或转移癌可能表现为类似肺脓肿的空洞化病灶，或者空洞化病灶继发感染。支气管内癌还可造成阻塞性肺脓肿。不伴周围实变的孤立性厚壁空洞(洞壁直径大于15mm)应考虑肺癌。如果患者没有提示感染的全身性表现(发热、咳痰、白细胞增多)或启动抗生素治疗后无改善，需进行诊断性细胞学检查和/或活检。但应注意，支气管内肿瘤可导致阻塞性肺炎及肺脓肿，故恶性肿瘤和感染可能同时存在。 2.非感染性肉芽肿性疾病：数种非感染性肉芽肿性和炎症性疾病可形成空洞化肺结节，如GPA、类风湿关节炎、结节病、结节性矽肺、肺朗格汉斯细胞组织细胞增生症。 3.伴或不伴细菌继发感染的结核病：肺部结核分枝杆菌再激活表现为薄壁空洞或斑片状气腔影背景中的空洞。由于出血或细菌继发感染，多达20%的病例中空洞伴有气液平面。 4.慢性肺曲霉菌病：慢性空洞性曲霉菌病可能表现为持续数月的体重减轻、咳痰、不同程度的咯血、呼吸急促，有时可见发热。空洞可能包含真菌球、碎屑或液体，空洞壁往往较薄。超过90%的患者曲霉菌抗体(沉淀素)水平升高。 5.包虫囊肿：若患者有棘球蚴流行地区的旅居史，CT检查可识别单发或多房性囊肿，可能表现为空气新月征、生发层膜漂浮于包囊液中(水上浮莲征)，或为空囊肿。约20%的肺囊肿患者也有肝囊肿，这有助于鉴别。外周血嗜酸性粒细胞增多不常见，血清学检查的作用各异。 6.伴气液平面的脓胸：有时通过胸片难以确定气液平面位于胸膜腔还是位于肺实质。脓胸可能伴有胸痛，但紧邻胸膜的肺脓肿也可造成胸痛。胸部CT是进行鉴别和指导治疗的首选检查。脓肿的形状往往更加不规则，呈球形和空洞化，而脓胸的边界更清晰，呈椭圆形和均质性，且空洞壁平滑而均匀。脓胸可能使肺门向肺外周走行的血管移位，而脓肿通常不会。脓胸需通过胸管引流。 7.肺隔离感染–感染是叶内型肺隔离症的明确并发症，可能形成脓肿。诊断肺隔离症很重要，因为隔离感染容易复发，通常需要手术切除。 八、治疗 肺脓肿的治疗包括迅速启动经验性抗生素方案，根据培养结果调整治疗方案，以及较长的疗程。该方法可成功治疗大多数患者，但有约10%的病例需要引流操作或手术切除。 体位引流和胸部叩击(胸部理疗)的作用尚不明确。因其有助于支气管内引流，故有人使用。不过，尚未证实该方法的有效性，而且已有支气管内脓肿破裂致死的病例报道。我们仅将胸部理疗谨慎用于常规接受支气管卫生处理的囊性纤维化及非囊性纤维化支气管扩张症患者。 1.初始经验性抗生素治疗 肺脓肿患者应迅速开始经验性抗生素治疗以降低脓肿破入气道/胸膜腔或累及局部结构(如血管)的风险。必要时可根据培养结果和疗效调整初始治疗方案。应注意，厌氧菌很难培养，也很少进行药敏试验。 对于疑似误吸所致肺脓肿的患者，经验性静脉用抗生素方案应穿透肺实质并覆盖严格厌氧菌和微需氧链球菌。 对于大多数患者，可以选择β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂合剂(如氨苄西林-舒巴坦，静脉给药，一次3g，每6小时1次)，或者碳青霉烯类(如亚胺培南、美罗培南)。该选择的依据是体外研究数据、我们的经验以及不断增加的厌氧菌青霉素耐药率，厌氧菌包括栖瘤胃拟杆菌、变黑普氏菌、纤细拟杆菌、解脲拟杆菌、梭杆菌等。 对于青霉素过敏的患者，可以选择克林霉素(一次600mg、静脉给药、每8小时1次，随后一次300mg、口服、一日4次)、莫西沙星(口服400mg/d)，或者左氧氟沙星(口服750mg/d)+甲硝唑(口服、一次500mg、一日3次)联合方案。若克林霉素单药治疗无效，则加用喹诺酮类或头孢菌素类药物以覆盖革兰阴性菌。 2.调整抗生素方案 一旦获得培养结果，可调整经验性抗生素治疗以覆盖检出的病原体，但上述经验性治疗方案仍适用于大多数误吸相关的厌氧菌和链球菌混合感染肺脓肿患者。若检出了通常不属于口腔菌群的单一病原体，如肺炎克雷伯杆菌、金黄色葡萄球菌，则通常根据体外药敏试验结果调整为针对该病原体的方案。但是，由于肺部样本培养厌氧菌较为困难，可额外继续给予经验性厌氧菌覆盖，尤其是咳恶臭痰的疑似误吸所致肺脓肿患者。 对于疑似甲氧西林敏感性金黄色葡萄球菌(MSSA)，首选药物是头孢唑林(一次2g、静脉给药、每8小时1次)、萘夫西林(一次2g、静脉给药、每4小时1次)或苯唑西林(一次2g、静脉给药、每4小时1次)。 对于耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)，可以选择利奈唑胺(一次600mg、静脉给药、每12小时1次)或万古霉素。其他选择包括头孢洛林、复方磺胺甲噁唑和泰拉万星。头孢洛林在体外几乎能杀灭所有MRSA菌株，但因相关经验太有限，美国FDA尚未批准将其用于MRSA肺炎。达托霉素在肺部的活性不充分，不应用于肺部感染。 3.抗生素疗程 一旦患者退热且临床状况稳定，我们一般将静脉用药改为口服药物。对于一些患者此过程只需数日，而另一些患者可能需要1-3周。选用哪种口服方案取决于检出或怀疑的致感染病原体。厌氧菌和链球菌混合感染的患者可选用阿莫西林克拉维酸，但具体选择应根据检出的病原体和药敏试验结果。 尚未明确最佳总疗程(静脉给药及口服)，报道的时长从21日至48日不等。有些专家将3周作为一个标准疗程，也有专家根据疗效来决定疗程。我们会连续应用抗生素治疗直至胸部影像学检查(优选CT)示病灶消失或仅残留稳定的小病灶。这通常需要治疗数周，大多数时候采用门诊口服方案即可实现。 4.疗效 大部分患者临床随访即可，但若新发或复发发热、胸痛、咯血、呼吸困难，或者治疗后未改善，最好复行影像学检查。 误吸相关肺脓肿患者通常在开始抗生素治疗3-4日内出现临床改善，表现为发热减轻和白细胞增多缓解；预计会在7-10日内退热。恶臭痰消失可能需要更长时间。 发热持续超过1-2周可能表明起效延迟，此类患者应接受进一步诊断性检查，以更好地明确基础解剖结构和感染的微生物学；通常会再次进行胸部CT以评估脓肿的进展，有无并发症(如脓胸或新发脓肿)，或初次CT扫描时可能遗漏的基础病因。此外，通常需要经纤维支气管镜进行呼吸道取样。 起效延迟时应重点考虑： 妨碍治疗起效的相关疾病，如异物或肿瘤引起的阻塞，或者肺隔离症。 误诊致病微生物，导致真正的致感染细菌、分枝杆菌或真菌未得到治疗。 抗生素选择适当但内科治疗仍失败，可能需要引流来辅助康复。这种情况更常见于空洞较大的患者，但目前并没有提示干预的明确尺寸临界值；而且据报道，引流对一些抗生素治疗无效的较小脓肿也有效。 空洞性肺部疾病的其他非细菌性病因，如导致空洞的肿瘤、血管炎。类似于脓肿的疾病，如感染的肺囊肿或脓胸。持续性发热的其他原因，如药物热或艰难梭菌相关结肠炎。 给予适当抗生素治疗7-10日仍未改善的患者可能需要引流操作或手术治疗。 5.抗生素治疗无效 大多数肺脓肿经长疗程的抗生素治疗有效，但仍有少数患者(约10%)经抗生素治疗无效，需要引流操作或手术治疗。 6.引流针或导管引流 如果给予根据微生物学检测结果调整的抗生素方案治疗7-10日仍无改善，经胸壁或经支气管导管引流脓肿通常可实现临床缓解。优选经皮穿刺引流，因其临床经验比支气管镜引流更丰富。患者应继续接受全身性抗生素治疗，直至脓腔关闭或变得小而稳定。引流导管通常需放置3日-3周，且患者一般继续接受全身性抗生素治疗。 经胸壁(经皮)导管引流：可在影像学引导下进行，使用CT、超声或透视，具体取决于可用的设备。当脓肿紧贴或靠近胸壁时通常优选经胸壁路径。引流导管通常需留置3日-3周，但若发生移位或堵塞则需更换。患者一般继续全身性抗生素治疗。经胸壁引流操作有较小的胸膜腔感染风险，还有造成出血和气胸的较小风险。 经支气管镜导管引流：位置更靠近中心的病灶或未紧贴胸膜的脓肿优选支气管镜路径，可使用超声引导下支气管镜定位。操作时在经支气管镜直视下将猪尾导管经鼻置入脓腔，留置导管至腔内液体完全引流。有些病例需每日用无菌生理盐水和适当的抗生素(如庆大霉素或抗真菌剂)冲洗脓腔。 感染性物质外溢至其他肺结构是支气管镜引流的相关风险之一。腔内纤溶疗法可能导致支气管胸膜瘘，故不推荐使用。该方法并未普及，只有具有肺部介入治疗专业技术的医疗中心才能提供。不放置导管的支气管镜引流几乎无用，而且可导致脓肿内容物外溢至其他气道。 治疗支气管阻塞：对于支气管狭窄或肿瘤所致的阻塞性肺脓肿，应侧重解除阻塞或可能治愈的手术切除肿瘤(通常是肺叶切除术)。纤维或硬质支气管镜通常能移除异物。对于支气管狭窄或肿瘤患者，在进行确定性治疗之前，也可行支气管球囊扩张术并放置支架。纵隔病变(如动脉瘤或淋巴结肿大)所致阻塞需个体化评估和治疗。 7.手术干预 对于抗生素治疗后临床或影像学无改善(无论有无导管引流)或治疗中出现并发症(如大量出血、支气管胸膜瘘)的患者，极少情况下可能需要手术治疗。 一些因素可能导致治疗无效或起效慢：支气管阻塞、巨大肺脓肿、有耐药微生物(如铜绿假单胞菌)感染的肺脓肿。 此类病例通常采用的术式为肺叶切除术或全肺切除术，但肺外周的小脓肿可采用肺段切除术或楔形切除术。首选电视胸腔镜手术(VATS)，应注意去除所有感染性物质以避免残端感染和由此所致的支气管胸膜瘘。 手术死亡率高达15%-20%，但除了手术本身的风险，高死亡率很可能反映了接受肺部手术的患者的肺脓肿及基础疾病较严重。 九、结局 原发性肺脓肿(约占60%)通常为误吸所致，包括饮酒或注射吸毒者，此类患者经抗生素治疗的效果一般较好，治愈率达90%-95%。需要手术治疗、免疫功能低下、有恶性肿瘤或不可逆支气管阻塞的患者死亡率较高。宿主的伴随疾病是决定肺脓肿结局的重要因素。 一项研究纳入了252例误吸相关肺脓肿患者，200例经抗生素治疗成功，主要药物包括青霉素和克林霉素。6例患者接受了脓肿引流，24例接受了脓胸引流，22例接受了肺部切除术，10例患者死亡。 |
|
|
