不常规建议提供熊去氧胆酸治疗｜妊娠期肝内胆汁淤积症指南更新！

肝内胆汁淤积症（ICP）是一种多因素疾病，它的特征是在没有原发性皮肤病的情况下出现瘙痒，母体胆汁酸浓度异常。最常在妊娠晚期出现症状，但可能在妊娠早期出现。瘙痒和升高的胆汁酸应在出生后恢复正常。

为规范和指导 ICP 的诊治，英国皇家妇产科学会（RCOG）于 2006 年发布了《Obstetric Cholestasis》的指南，后于 2011 年进行了首次更新。随着相关证据的升级，其于 2022 年 6 月进行了再次更新，并更名为《Intrahepatic cholestasis of pregnancy》（No.43）指南。本指南总结了有关 ICP 的诊断，以及其对母体和胎儿风险的证据。

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孕期皮肤瘙痒一定是 ICP 吗？

迄今为止，大多数已发表的研究都包括根据瘙痒和高于实验室参考值范围的胆汁酸来诊断 ICP。在一项针对 560 名妇女的研究中，计算出了非空腹胆汁酸的妊娠期特定参考范围，其正常上限为 18  μmol/L。根据荟萃分析和个体患者数据分析表明死产风险与丙氨酸转氨酶水平无关，但与胆汁酸峰值浓度相关。指南中使用的术语见表 1。

表 1. 正常皮肤性瘙痒孕妇的术语

注：胆汁酸峰值浓度是指女性妊娠期间记录的最高胆汁酸浓度。

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如何诊断 ICP？

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孕期

注：1、不建议对每个女性都进行额外的实验室和/或影像学检查，但可以根据个人情况考虑。只有在有非典型临床症状、存在相关合并症或早发性重度 ICP 时才考虑进行产前检查。应考虑对肝功能检测异常恢复延迟或未恢复的女性进行额外的产后检查。

2、对于重度、早发性或非典型的 ICP，应考虑与肝病专家共同讨论其治疗方案。

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产后

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ICP 对母胎会造成哪些风险？

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对母体的影响

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对胎儿安全的影响

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围产期的影响

注：没有证据表明单纯性 ICP 的孕妇产后出血风险会增加。

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ICP 孕妇孕期如何监测？

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对孕妇的监测

对于患有 ICP 的女性，考虑在 1 周后重复肝功能检查和胆汁酸检查，然后根据个人情况确定频率

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对胎儿的监测

1、胎儿超声和/或心脏造影（CTG）不能预测或预防 ICP 中的死产。

2、建议患有 ICP 的女性监测胎动，如果有任何疑虑，请立即到当地产科进行评估。

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药物能治愈 ICP 吗？

没有改善妊娠结局（或降低胆汁酸浓度）的治疗方法，改善产妇瘙痒的治疗效果有限。

1、外用润肤剂：可考虑使用外用润肤剂，例如水性乳膏（添加或不添加薄荷醇）以改善皮肤症状。

2、抗组胺药：尽管对ICP女性的有效性尚不确定，但可考虑使用抗组胺药，如扑尔敏，尤其是在夜间。

3、熊去氧胆酸：不要为了减少ICP女性围产期不良结局而常规提供熊去氧胆酸。

4、不要在研究或个体化专科治疗之外提供其他治疗ICP的药物。

5、仅当膳食脂肪的吸收减少（例如存在脂肪泻）和/或在进行凝血功能检测表明凝血酶原时间异常时，才考虑对母体进行维生素 K 治疗。

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什么时候终止妊娠？如何终止？

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分娩时机及分娩方式

1、ICP 本身不会影响对分娩方式的选择，分娩方式的选择应基于孕妇本身的产科情况。

2、为单纯性 ICP 的女性提供标准镇痛和分娩麻醉选择。

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分娩过程中监护要求

1、为胆汁酸峰值 ≥ 100  μmol/L 的女性提供连续电子胎儿监测（CEFM）。

2、对于胆汁酸峰值低于 100 μmol/L 的女性，没有足够的证据支持或反对 CEFM。可以根据合并症和偏好做出共同决定。

➤ 存在风险因素（如妊娠期糖尿病、先兆子痫、多胎妊娠）似乎会增加不良围产期结局的风险，并且这些情况本身可能需要在出生时进行监测或与 ICP 一起可能会影响围产期监测的决策。

➤ 胎粪污染在中度和重度 ICP 中更常见，这将影响 CEFM 的决策。

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ICP 孕妇产后如何随访？再次妊娠需要注意什么？

对于单纯性 ICP 的女性，瘙痒及胆汁酸产后会恢复正常水平，建议在至少分娩后 4  周随访，以确认 ICP 的消退。

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避孕药物的选择

1、ICP 本身不会影响她们避孕的选择或激素替代治疗（HRT）。

2、对于既往因使用复方激素（含雌激素）避孕而患有 ICP 和胆汁淤积的女性，建议她们使用仅含孕激素或非激素的避孕方法。

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再次妊娠

1、有 ICP 病史的女性，在随后的妊娠中发生ICP复发的风险增加。

2、产检时进行基线肝功能和胆汁酸浓度检测。

主要建议总结

1）对于存在外观正常的皮肤瘙痒和随机总胆汁酸峰值浓度 ≥ 19  μmol/L 的孕妇，应考虑到妊娠期肝内胆汁淤积症（ICP）的可能。[D 级]

2）除非瘙痒合并非典型临床症状、相关合并症或早发性重度 ICP，否则不建议进行额外的实验室和/或影像学检查。应考虑对肝功能检测异常恢复延迟或未恢复的女性进行额外的产后检查。[C 级]

3）对于重度、早发性或非典型的 ICP，应考虑与肝病专家共同讨论其护理。[D 级]

4）当在产后至少 4 周后，瘙痒消退和肝功能检查恢复正常（包括胆汁酸），可确定 ICP 的诊断。[D 级]

5）应告知孤立性 ICP 的单胎妊娠女性，只有当她们的血清胆汁酸浓度 ≥ 100 μmol/L 时，死产的风险才会增加至高于人群的发生率。

➤  对于胆汁酸峰值为 19～39  μmol/L（轻度 ICP）且没有其他风险因素的女性，其死产的风险与背景风险相似。根据国家指南，考虑选择在孕 40 周时计划分娩或持续产前保健。

  ➤  对于胆汁酸峰值为 40～99  μmol/L（中度 ICP）且没有其他危险因素的女性，孕 38～39 周之前其已知的死产风险与的背景风险相似。考虑在孕 38～39  周时计划分娩。

➤  对于胆汁酸峰值 ≥ 100  μmol/L（重度 ICP）的女性，其死产的风险高于背景风险。考虑在孕 35～36 周时计划分娩。[A 级]

6）与没有 ICP 的双胎妊娠相比，患有 ICP 的双胎妊娠女性发生死产的风险更高。[D 级]

7）胎儿超声和/或心脏造影（CTG）并不能预测或预防 ICP 中的死产。[D 级]

8）当患有 ICP 的女性存在风险因素或合并症（如妊娠糖尿病和/或先兆子痫和/或多胎妊娠）时，似乎会增加死产的风险，并可能影响有关计划分娩时间的决策。[D 级]

9）没有改善妊娠结局（或降低胆汁酸浓度）的治疗方法，改善孕妇瘙痒的治疗效果有限。[A 级]

10）不要为了减少 ICP 女性围产期不良结局而常规提供熊去氧胆酸。[A 级]

作者：欧阳振波