宣武CRC星期五丨非“典型部位”颅内狭窄的介入治疗之——大脑前动脉A1/A2/A3

所谓“星期五”

一直以来，还是挺喜欢写一些病例的分析，能够深入到每一个病例可能是做医生最满足的事情。

我们神经内外科的MDT团队，增强了实力，增加了新的成员，因此每个人也都会“运动”起来，在此专栏记录工作心得、病例分析、文献思考，甚至是人生感悟。

——焦力群

前

言

笔者最近遇到一个头痛、棘手的案例：患者男性，60岁+，症状性右侧大脑中动脉M1段闭塞，近期曾有3次对侧肢体的TIA发作。后行DSA评估显示：右侧大脑中动脉M1段长节段闭塞，考虑手术风险大、且大脑前动脉存在代偿，因而未尝试慢闭再通。遗憾的是，该患者还合并同侧大脑前动脉A2段狭窄，后续快速进展为闭塞，导致软膜代偿消失、大面积梗死和致残。

笔者痛定思痛：现在反思，如果再给一次机会，我们会不会去尝试对该患者的症状性大脑前动脉A2段狭窄行介入治疗，以期增加向同侧M1段供血区域软膜代偿，从而规避后续致残性卒中的发生？

为此，笔者针对此案例，查询了既往文献，简要回顾近20年内，A1/A2/A3段等非“典型部位”狭窄的介入治疗。

1

什么部位的颅内动脉狭窄，介入治疗更有意义？既往循证医学证据告诉我们...

颅内动脉粥样硬化狭窄（ICAS）的RCT试验，主要包括（下图）：

1. 2011年：SAMMPRIS研究（北美，NEJM¹）

2. 2015年：VISSIT研究（国际协作，JAMA²）

3. 2022年：CASSISS研究（中国宣武，JAMA³）

这些RCT试验所涉及的ICAS血管内治疗，往往指向4个“典型部位”，即颅内一级大动脉粥样硬化性病变（Intracranial Large Major Atherosclerosis, L-LAA），包括：

• 椎动脉颅内段

• 基底动脉

• 大脑中动脉M1段

• 颈内动脉颅内段（见下图）。

引自：2021年8月中国医师协会神经介入专业委员会,《颅内动脉粥样硬化性狭窄影像学评价专家共识》⁴

2021年7月，美国心脏协会/美国卒中协会指南（AHA/ASA guidelines），也延续了既往研究的临床证据，指出：有介入指征的ICAS病变，仍指向颅内一级病变，即前述所指向的4个狭窄部位。而且，即使是介入治疗ICAS这4个部位，指南推荐级别和循证医学证据也不高，只有2b级推荐/C-LD级证据，仍低于药物治疗的2a级推荐/B-NR级证据（见下图表）。鉴于此，颅内二级分支病变的推荐登记就更低了，国际上尚无指南或专家共识推介，多数为单中心经验分享或个案报道。

2

颅内二级动脉粥样硬化性病变：比如大脑前动脉分支狭窄，就不能做介入吗？

先来了解一下，大脑前动脉（ACA）动脉粥样硬化性疾病发病率如何。

动脉粥样硬化是亚洲裔ACA梗死患者最常见的病因，ACA中动脉粥样硬化疾病相关的卒中机制与大脑中动脉动脉粥样硬化相关的机制相似，且原位血栓形成是ACA梗死中最常见的^5-6。

ACA及其分支梗死较MCA动脉梗死少见，占不同类型梗死病例的0.3-4.4%，死亡率在0-7.8%之间，低于MCA梗死患者的17.3%⁷。1995年，美国北曼哈顿卒中研究（Northern Manhattan Stroke Study）曾经报道：在西班牙裔人群，约19%的ICAS相关梗死归因于ACA和PCA病变，而在非裔美国人和白人种族中，这一比例为0%（下表）⁸。

前文已述：既往RCT研究，颅内狭窄介入治疗部位，主要在颅内一级血管。而颅内动脉的二级分支，如症状性A1/A2/A3段等部位狭窄，治疗仍存争议或空白，主要原因在于：

• 发病率及死亡率低；

• 缺乏二级血管介入证据；

• 治疗指征：药物无效？一定要≥2次卒中？

• 血管直径小，治疗策略：支架or单纯球囊扩张（PTA）？

因此，最佳方案尚存争议。

此外，从解剖学考虑，ACA介入治疗存在诸多挑战，主要来自于解剖学考量（下图）：

1.  ACA直径小：A1段直径0.9-4.0mm，平均2.6mm；而MCA M1段直径2.5-4.0mm，平均3mm）；

2.  A1段走形成角度锐利，甚至扭曲、倾斜；

3.  A1段的解剖变化也较大，常见A1段发育低、缺如以及开窗。

这些解剖学因素致使ACA病变导丝/球囊到位困难，导丝操控性差，容易造成血管痉挛/破裂，既往研究发现SAH后痉挛狭窄了考虑单纯球囊成型，但成功率低于其他部位（34% vs. 73-100%）⁹。

为寻求证据，笔者查到了如下文献，但遗憾的是大部分为个案报道。让我们逐个看一下，国外学者是如何考量的？

1

症状性A1段狭窄：

2008年，美国纽约布鲁克林Long Island College Hospital神经内科的Nazli Janjua医生，汇报了国际首例A1段血管成形术¹⁰。该患者男性，77岁。

现病史：3年前脑卒中导致左侧肢体偏瘫，近期左侧偏瘫和构音障碍逐渐加重。

既往病史：高血压病史，每日口服阿司匹林325mg+氯吡格雷75mg。

入院头核磁FLAIR序列提示右侧额叶陈旧性脑梗死，DWI序列提示右侧眶额区和尾状核头，新发脑梗死。

DSA提示右侧大脑前动脉A1段重度狭窄。考虑患者，双抗无效，脑梗死复发；脑梗死为A1段供血区域（尾状核头+额眶动脉），遂行介入治疗；

介入治疗策略为球囊分次-逐级扩张：先使用Maverick 2.0×9mm，后用Maverick 2.5×9 mm球囊扩张，术后右A1段狭窄明显改善（下图）。

2

症状性A2段狭窄：

2010年，美国麻省波士顿医学中心神经内科的Ioannis Karakis医生，汇报了国际首例A2段狭窄的介入治疗经验⁹。该患者：女性，63岁，黑人；既往高血压、高脂血症和糖尿病。

第1次住院：主要表现为间歇性构音障碍以及右上下肢麻木无力。且症状反复发作，入院当天发作10次，与排尿相关；每次症状持续2 min后完全缓解。神经系统查体：右上肢和右下肢轻偏瘫。头核磁DWI序列提示：左半卵圆心和额叶局限性、亚急性梗死。DSA显示左A2局限性狭窄（狭窄率约40%–50%）。未行治疗，给与口服阿司匹林 + 双嘧达莫和阿托伐他汀等药物治疗。

第2次住院：5天后，患者因反复出现右上下肢无力和麻木伴构音障碍而再次入院，症状约在30分钟后自行消失。复查DWI提示：左A2区域有新发梗死，梗死区域较前扩大。再次DSA显示左A2段狭窄较前加重（狭窄率75%）。

介入治疗：考虑患者，双抗无效，脑梗死复发；复发脑梗死为A2供血区区域，遂行介入治疗。

手术过程：Gateway 1.5×15mm球囊难以到位，后换Medtronic Sprinter 1.5×6mm成功到位，给与6 atm扩张30秒；术后严重痉挛，远端不显影；动脉内给Verapamil 4.5mg，再给与HyperGlide 4.0×10 mm球囊多次续贯扩张，狭窄改善，前向血流回复，残余<25%狭窄（下图）。

术后：第二天，未诉不适，神经系统查体正常。8个月复查DSA显示左A2段残余狭窄<40%，术后13个月随访无症状。

3

症状性A3段（胼周动脉）狭窄：

2010年，美国Wisconsin州Froedtert医院神经内科的Junaid Kalia医生，汇报了国际首例A3段狭窄（即胼周动脉狭窄）的介入治疗经验¹¹。该患者女性，85岁；主诉：“肢体不自主颤抖和抽搐，伴有间歇性左下肢运动功能丧失”。首诊曾误诊为腰椎退行性病变，后行头颅核磁DWI序列显示：右侧大脑前动脉区-胼胝体右侧、亚急性梗死灶。头MRA显示右侧胼周动脉重度狭窄。脑CT灌注显示存在半暗带。

介入治疗：患者经过了6个月的强化药物治疗，仍出现症状反复发作，遂行介入治疗。鉴于患者高龄，最初制定的介入治疗策略：只计划行球囊扩张术，不计划植入支架。

手术过程：DSA显示右胼周动脉近端长节段重度狭窄，预估长度为10mm，狭窄程度>95%。Gateway 1.5×15mm球囊到位后，全病变-多次扩张成型，狭窄部位明显改善，管径恢复接近正常（下图）。

术后第二天，未诉不适，神经系统查体正常，正常出院。

但术后6周，患者再次出现左下肢不自主颤抖和抽搐。术后8周，症状频率和严重程度与手术前大致相同。提示联合抗血小板治疗无效，遂再次考虑行介入治疗。

复查DSA显示右A3段球扩后再狭窄-回到基线水平，狭窄程度约95%。遂将2.5×9mm Maverick球囊到位后，行预扩张；后串联释放Wingspan 2.5×15mm和3.5×9mm两个支架，以覆盖整个病变（下图）。

术后第二天，未诉不适，症状消失。随访期间，复查脑CT灌注提示：右侧大脑前动脉供血区域---脑血流量和平均通过时间改善。术后6个月随访，无左下肢不自主颤抖和抽搐。

4

失败的案例：

前述成功案例，均发生于2008-2010年期间。在此之前，也有医生尝试行ACA病变的介入治疗，但均以失败告终。

• 1995年，日本大阪神经科研究所神经外科医生Hajime Touho，曾尝试为2例A2段狭窄的患者行介入治疗，但由于所用球囊为Stealth dilation balloon catheter（Target Therapeutics, Fremont, California）。因非神经专用球囊，难以到位，以失败告终¹²。

• 2006年，美国路易斯安娜州Lourdes地区医学中心放射科的Joan Wojak，在为一例55岁男性ACA狭窄的患者行介入手术术中，导丝刺破血管，导致出血，后行开颅手术¹³。

3

症状性A1/A2/A3狭窄：介入 vs 保守？

从前述成功的案例，不难发现如下介入治疗的共性特征：

• 症候学指征：药物治疗无效，≥2次脑梗；

• 影像学指征：靶向供血区域存在精准错配（Precise target mismatch）；

• 治疗策略：首选球扩（PTA），如果反弹、限流性夹层，则考虑行支架植入。但若支架植入，可能需要植入小口径支架，这些支架多数为off-label支架；且存在术后即刻支架内急性血栓形成，以及长期再狭窄的风险（约30%）。

4

总结

既往A1/A2/A3段病变的介入治疗报道，主要发生在2010年前后。而在2010年以后，神经介入领域内，伴随着：

1. 术者经验逐步提升，以及学习曲线获取；

2. 介入器械快速发展：如，中间导管高到位，增加了近端支撑，也克服了导丝、球囊难以到达病变部位的困难；

3. 厂家研发了颅内专用微导丝、球囊或小支架，使得微导丝操控性、球囊顺应性、支架到位能力等方面，得到了极大、全面地提升。

上述进步，也让颅内大动脉二级分支病变的介入治疗更加可行和安全。

但奇怪的是，2010年以后，神经介入领域并未迎来A1/A2/A3段治疗例数的井喷。笔者猜测，究其原因，可能在于：2011年SAMMPRIS研究在NEJM发表后，更改了全球的指南和专家共识，一致认为：颅内大动脉一级病变的介入治疗，短期手术风险超过了长程预期获益；而理论上，二级分支病变的手术风险预期不会低于一级分支病变，因此介入获益仍不会优于药物治疗。

结束语

当前，虽然无相关指南或专家共识等循证医学证据，支持A1/A2/A3段病变的介入治疗。但在介入器械快速发展的基础上，不排除少量经过优筛的患者，存在从介入治疗获益的可能性。在未来，术者仍需要结合如下方面包括：症候学、强化药物无效（≥2次卒中）、靶血管区精准影像评估错配（target mismatch）、术者经验以及现有器械和耗材等诸多方面因素，来考量介入治疗非“典型部位”颅内狭窄的安全性和可行性。

参

考

文

献

1. Chimowitz MI, Lynn MJ, Derdeyn CP, et al. Stenting versus aggressive medical therapy for intracranial arterial stenosis. N Engl J Med 2011; 365(11): 993-1003.

2. Zaidat OO, Fitzsimmons BF, Woodward BK, et al. Effect of a balloon-expandable intracranial stent vs medical therapy on risk of stroke in patients with symptomatic intracranial stenosis: the VISSIT randomized clinical trial. JAMA 2015; 313(12): 1240-8.

3. Gao P, Wang T, Wang D, et al. Effect of Stenting Plus Medical Therapy vs Medical Therapy Alone on Risk of Stroke and Death in Patients With Symptomatic Intracranial Stenosis: The CASSISS Randomized Clinical Trial. JAMA 2022; 328(6): 534-42.

4. 中国医师协会神经介入专业委员会. 颅内动脉粥样硬化性狭窄影像学评价专家共识. 中国脑血管病杂志 2021; 18(5): 575-84.

5. Kang SY, Kim JS. Anterior cerebral artery infarction: stroke mechanism and clinical-imaging study in 100 patients.Neurology. Jun 10;70(24 Pt 2):2386-93.

6. Sacco RL, Kargman DE, Gu Q, Zamanillo MC. Race-ethnicity and determinants of intracranial atherosclerotic cerebral infarction. The Northern Manhattan Stroke Study. Stroke 1995; 26(1): 14-20.

7. Harold A. Matos Casano, Prasanna Tadi, Gabriela A. Ciofoaia; Anterior Cerebral Artery StrokeStatPearls 2020 01;

8. Sacco RL, Kargman DE, Gu Q, Zamanillo MC. Race-ethnicity and determinants of intracranial atherosclerotic cerebral infarction. The Northern Manhattan Stroke Study. Stroke 1995; 26(1): 14-20.

9. Karakis I, Nguyen TN, Babikian VL, Norbash AM. Balloon angioplasty of the A2 segment of the anterior cerebral artery for recurrent, symptomatic atherosclerotic disease. J Neurosurg 2010; 112(3): 582-4.

10. Janjua N, Divani AA, Qureshi AI. Anterior cerebral artery angioplasty for intracranial atherosclerosis. J Vasc Interv Neurol 2008; 1(1): 16-8.

11. Kalia J, Wolfe T, Zaidat OO. Limb-shaking transient ischemic attack masquerading as lumbar radiculopathy from pericallosal artery stenosis treated successfully with intracranial angioplasty and stenting. J Stroke Cerebrovasc Dis 2010; 19(2): 169-73.

12. Touho H. Percutaneous transluminal angioplasty in the treatment of atherosclerotic disease of the anterior cerebral circulation and hemodynamic evaluation. J Neurosurg 1995; 82(6): 953-60.

13. Wojak JC, Dunlap DC, Hargrave KR, DeAlvare LA, Culbertson HS, Connors JJ, 3rd. Intracranial angioplasty and stenting: long-term results from a single center. AJNR Am J Neuroradiol 2006; 27(9): 1882-92.