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患者是熟人的小孩，男，17岁，中山某中学高二住校生。 2017-8-30初诊。刻诊：患者形体中等，面暗唇红。面部痤疮反复3年，此起彼伏，以额头及下巴为主，呈暗红色，部分痤疮有脓头，触痛明显，油腻感重，愈合后形成皮肤结节。平素饮食可，有时睡眠差，性格急躁，情绪不稳，时有胸闷，大便干结，小便正常，舌质红，苔黄，脉弦有力。食辛辣食物后症状加重，曾用痤疮外用药无效。 中医辨为少阳阳明合病，方用大柴胡汤合桂枝茯苓丸加减，方药如下： 上药加水600ml，煎至200ml，凉服，每天1剂，共7剂。 2017-9-26二诊： 上药服7剂后自觉好转，因没时间复诊按原方自购7剂煎服。面部痤疮好转，颜色转暗淡，部分化脓，新发减少，触痛减轻，心情好转，二便调，舌红苔薄黄，脉弦有力。 14剂，煎服法同上。 2017-10-27三诊： 面部痤疮明显减少，愈合后的皮损色淡，光滑无明显结节感，额头有个别新发，心情舒畅，余症消失。舌红，脉弦。要求再服药以巩固。 7剂，煎服法同上。 按：痤疮好发于青年人，严重影响美观和心情，临床治疗往往缺乏有效的方法。《内经》云“有诸内者，必形诸外”。青年人的痤疮多为肝郁化火，毒热内蕴，外发于表，仅从外治疗效多不佳。大柴胡汤为著名经方，既能疏肝解郁，又能泄热通腑活血解毒，临床极为常用，如辨证准确，治疗痤疮安全有效。 103条:“太阳病，过经十余日，反二三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡。呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤下之则愈。”此条是大柴胡汤证最重要一条，邪在少阳不解，内传阳明而成实，为少阳阳明合病，在少阳证的基础上出现“呕不止，心下急，郁郁微烦”，明显比少阳证加重了，单靠小柴胡汤和解已经不行，因此要用大柴胡汤“下之”，因为邪热已经入里，并与有形之邪相结了。 136条:“伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤。但结胸，无大热者，此为水结在胸胁也。但头微汗出者，大陷胸汤主之。”此条先说“热结在里”，即先有阳明证，即素有里热里实证，此处说的是病机，未说症状。“复往来寒热”，再出现少阳的往来寒热，即为少阳阳明合病了，也用大柴胡汤治疗。后面说的是大柴胡汤证与大陷胸汤证的鉴别。 165条：“伤寒发热，汗出不解，心下痞硬，呕吐而下利者，大柴胡汤主之。”此条说伤寒发热，汗出不解，显为误治，因为不是单纯的伤寒病，发汗不得法，出现了“心下痞硬，呕吐而下利”的少阳阳明合病之证。此处的下利为协热利，属热证，也应该用大柴胡汤。 从上可看出，大柴胡汤是为少阳阳明合病而设的方子，为表里双解剂，具有和解少阳，泻热通腑之功效。主治少阳阳明合病，往来寒热，胸胁苦满，呕不止，郁郁微烦，心下痞硬，或心下满痛，大便不解，或协热下利，舌苔黄，脉弦数有力。临床常用于治疗急性胰腺炎、急性胆囊炎、胆石症、胃及十二指肠溃疡等属少阳阳明合病者。此案从足阳明胃经在颜面经络循行分布为局部辨证要点，从情绪烦躁、大便干结等症入手，考虑为情志不遂，肝气郁结，气郁化火，辨为少阳阳明合病，宜和解气机，内泄热结，故用大柴胡汤而显效。 治疗面部痤疮使用大柴胡汤的指征为：痤疮高突明亮，色红有脓，脓液粘稠，体格健壮，面色潮红或红黑，泛油光，目睛充血，唇红口臭，易焦虑烦躁，睡眠不佳，便干尿黄，口干口苦，舌红苔黄干或黄腻，脉弦数有力。此方配伍严谨，方证明确，故临床应用广泛而效佳。 |
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