|
前言：现在临床上检查发现的肺结节太多，欧洲肿瘤内科学会（ESMO）年会是欧洲最负盛名和最具影响力的肿瘤学会议。2022年ESMO大会于2022年9月9日-13日以线下（法国巴黎）结合线上的方式举行，在当地时间11号上午的口头报告专场，广州医科大学附属第一医院梁文华教授口头报告了一项关于肺癌筛查的研究进展。研究共筛选查了11708例受试者，包括 5452名男性和 6256名女性，中位年龄为59（IQR，51-65）岁。共有200例（1.7%）受试者诊断出肺癌，其中172例（86%）处于0-I期。分别有37例（19.6%）、105例（55.6%）确诊病例符合NCCN和中国筛查指南的标准。这是个非常恐怖的数字！每100个人，就有1.7人查出患肺癌！但是目前临床上广为遵从的指南基本上都是从传统肺癌得出的数据制定的，所以普遍人群或医务人员对于肺癌的“早发现、早诊断、早治疗”观念根深蒂固，一是检出肺结节结友们恐慌；二是接诊肺结节医生积极。导致肺微创手术量不断攀升以及介入、消融、放疗以及化疗、靶向治疗、免疫治疗等治疗手段不断从中晚期肺癌病人往早期肺癌病人中转移扩散。感觉呈现肺结节诊疗的一片欣欣向荣景象。但我近些年一直认为，我们早干预的必要性如何？磨玻璃结节为表现的0-1期肺癌真的需要早诊断、早治疗吗？过早干预处理，切除肺段、肺叶，后续再新检出结节如何面对？这是非常现实的问题。因为据刊登于《肿瘤》2022,42(07):451-465的上海市医师协会整合医学分会文章《肺部多发磨玻璃结节中西医结合防治一体化专家共识》中表述：中国肺部多发结节的发病率为13.26%～45.56%，其中GGNs的发病率为20%～40.5%。肺部多发GGNs已经是临床上一类常见的肺部疾病。长期存在的GGNs与早期肺癌密切相关。肺部多发GGNs的发病年龄呈现年轻化趋势，并且其发病率随着年龄的增长而升高，小于30岁人群中肺部多发GGNs检出率为13.7%～14.5%，30～50岁为20.2%～25.2%，50～70岁为26.12%～35.4%，70岁以上为35%～37.52%。肺部多发GGNs在肺癌高危人群中的检出比例较高，已成为一种常见的疾病。所以我一直在自己的公众号上反复呼吁慎重对待磨玻璃为表现的早期肺癌，反对过于进行干预手术，因为基于磨玻璃为表现的肺癌不同于传统肺癌，我坚持认为不必过于积极，是因为：1、磨玻璃结节为表现的肺癌是有别于传统肺癌的一类新型肺癌，它们相对惰性、发展缓慢，治疗效果好。只要是纯磨玻璃密度，病理上不管不典型增生、原位癌或微浸润性腺癌，抑或浸润性腺癌的贴壁型都几乎不会转移；2、早干预和随访到有范围明显扩大或密度增加、开始出现实性再处理，效果相当，当然这要定期关注随访；3、磨玻璃结节为表现的肺癌，多发的非常普遍，发现孤立性肺磨玻璃结节马上干预处理，可能并不能带来一劳永逸，后续再新检出结节的概率很高，推迟手术干预或许能两次手术合并为一次（主病灶安全随访前提下，再出现同侧新病灶最终仍要处理时，可一并解决）；4、推迟手术干预时间推迟了机体创伤时间，至少假如5年后才干预，这5年没有手术相关的不适，而治疗效果是一样的；5、多发结节在都风险低时，处理了主病灶并没有解决随访焦虑以及次要病灶可能进展的问题，于事无补。但问题的关键是我们这种小医生的呼吁没有用，不能改变行业内的现状，因为大医院都在比手术量、比业务收入、比新技术新项目开展、比课题论文，这都是需要大量的病例积累。病人越多，刀开的越多，越有文章可做。所以我一直顶着压力，在自己公众号发表自己的观点，也是因为无法改变行业现状，希望从患者端来提高结友对肺结节的认识，从而在面对医生建议手术时，不是一味的盲从，自己能对肺结节有一些了解。今天，我们通过9个都是三甲大医院，基本上省级医院建议手术的网络咨询病例为例，来说明这类结节的危险性，以及再次呼吁扼制外科医生过于积极手术真的要从大医院做起，否则基层医院说可随访，到省级医院叫开刀，开了果然是肺癌，还反过来说小医院到底水平不行，是癌了还叫随访，诊断不出来。当然这些病灶确实是恶性范畴的，但它们在按时随访前提下没有什么危险，完全能在随访进展后再处理，或者原来可以更小的切除范围，但大医院却给切了更大的范围。又当然，这么做是符合指南精神的，只是如果指南有滞后，是不是真有必要完全遵循，能不能以病人为中心，适当突破指南呢？或者可肺叶、可肺段，也可楔切，医生怎么选便成了关键。在我看来，都是合规的过度治疗而已！ 病例一：
影像印象：右下叶这个结节已经随访了8年了，网络咨询我时，对比后发现实性成分略有增加，我觉得位置好，可以考虑局部切除。 实际情况：医院予以行了肺段切除。病理原位癌。 我的想法：这种随访8年只略进展的磨玻璃结节，即使有偏实性的成分，恶性程度能高到哪里去？位置如此靠边，局部楔形切了送快速切片，报原位癌，然后便可结束手术，肺组织损失极少，这不香吗？切肺段，费时费力费钱，肺组织损失也多，弊大于利！ 病例二：
影像印象：右下叶磨玻璃结节，轮廓清，中间伴小空泡征，明显是肿瘤范畴的，但这种密度考虑原位癌可能性大些，目前风险并不高，能安全半年，甚至年度随访，有范围扩大或密度增加再干预来得及。而且位置不好，比较深而且靠肺门近，手术切除范围大。 实际情况：当地某大医院建议要马上手术！行右下叶切除！ 我的想法：这病灶如果随访10年才进展，即使到时候仍是要切肺叶，这10年的日子不是好过多了吗？况且谁知道5年或10年后肺结节的治疗理念与方法会不会与现在不一样，也许说消融在磨玻璃结节的治疗效果中与手术完全一样呢！那不是只消融不必手术了嘛？安全前提下建议随访，不是误诊或漏诊。 病例三：
影像印象：右下叶实性小结节，随访增大，形态不规则，是要考虑恶性，切了化验放心些。 实际情况：先楔形切除送快速切片为恶性后，又加做了下叶切除！最后的结果是符合不典型腺瘤伴腺癌。扫了１９组淋巴结，均阴性。 我的想法：这种进展也不算快的结节，又小，又在边缘部位，楔切了切缘阴性应该也差不多够了，再切肺叶有些可惜。不是JCOG0802说２厘米以内的，CRT大于０.5不也是亚肺叶就够了吗？后面的的事实也证明淋巴结均阴性的。个人以为充分术前沟通情况下，可以选择楔形切除加纵隔淋巴结采样。 病例四：
影像印象：左上叶磨玻璃结节伴空泡征，瘤肺边界清，密度略不均，是典型的恶性影像表现，考虑浸润性腺癌贴壁为主型，位置好，靠边缘，能楔形切除。 实际情况：年仅35岁的女性，切了左上叶固有段。我们知道左上叶固有段切除是个大段，上叶只留下舌段，舌段其实挺小的一部分。清扫了30颗淋巴结，均为阴性。 我的想法：这种磨玻璃为表现的早期肺癌，没有明显实性成分，年纪轻，以后再新检出磨玻璃结节的概率挺大，现在位于边缘的切了固有段，以后右侧或左下叶如果再长个位于中央部位，只能切肺叶的怎么办？再切肺叶，影响日常生活呀！何况事实证明淋巴结也都是阴性的。 病例五：
影像印象：右上叶很淡的磨玻璃结节，轮廓较清，考虑是肿瘤范畴的，但没有实性成分，风险不高。位置看似在肺叶中央，但三维重建后其实在邻近水平裂的地方，如果定位后或精准些判定位置能从水平裂方向进行楔形切除的。 实际情况：做了右上叶切除。 我的想法：这种密度的淡磨玻璃结节，几乎不可能转移的，风险很低，能楔形切除的应该尽量楔切，切缘阴性便够了。感觉切了肺叶有点可惜！ 病例六：
影像印象：左下叶磨玻璃结节，有微小血管进入，密度略不均，轮廓清，考虑是肿瘤范畴的，但因为没有实性成分，而且才5、6毫米大，近期根本没有危险，能半年安全随访，病理应该是不典型增生可能性大，最最坏是微浸润性腺癌。位置不太好，需要切肺段。 实际情况：某省级最大的医院建议其手术治疗。 我的想法：手术也没错，切了也会是肿瘤范畴。但主要是必要性如何？是不是已经到了一定得切的程度，或许多少年也不进展呢！让子弹再飞一会儿又如何？ 病例七：
影像印象：左上叶磨玻璃结节，有浅分叶，瘤肺边界清，血管邻近，考虑肿瘤范畴的结节，以微浸润性腺癌或原位癌可能性较大，由于没有实性成分，近期风险不高，而手术要切除的范围较大，固有段或上叶切除可能，具体需术前三维重建以更明确。 实际情况：某省级大型医院建议手术治疗。 我的想法：同样手术没有错，肯定术后病理也是恶性的，但能否再随访下，毕竟切得多，年纪也不算大。微创不单是切口小，推迟手术时机也是微创的范畴，也是减少机体创伤。 病例八：
影像印象：右下叶磨玻璃结节，中间密度略高，但没到实性密度，轮廓清，有微血管进入。感觉原位癌可能性较大，微浸润性腺癌不能除外，近期风险不大，随访有进展再干预应该来得及。 实际情况：某非常大型的医院建议手术，预约床位大概在数月后。 我的想法：是肿瘤，也是有微血管，密度不是很纯，有偏实性成分，但总体上病灶还小，约6、7毫米许，这个位置如果局部切了也可以，如果继续随访更是可以。不会耽误病情，半年一次随访，有进展随时可干预。 病例九：
影像印象：右上叶多发磨玻璃结节，均甚小，在5毫米左右。下叶还有下微小磨玻璃结节。均考虑不典型增生可能性大，主病灶也可能会是原位癌。但肯定没有明显实性成分，是纯磨玻璃结节，风险是低的。 实际情况：某大医院建议手术，切除右上叶。 我的想法：多发结节相比于孤立性肺结节，更要慎重。因为它们发现时已经是多原发早期肺癌，即使切除了目前已经发现的，或者主要的，后续怎么能保证不再出现新的？就如此例，以右上叶切除的代价换来右下微小结节仍在，以及余肺仍可能再检出结节，而病理上却不会超过原位癌的程度，明显太不划算了！先半年或一年随访，真到有出现实性成分了，再来切肺叶难道治疗效果有区别？ 感悟： 这些病例都确实是肺癌范畴的，但都是小结节，都是磨玻璃结节，要么能楔切的切了肺段，要么能随访的建议手术，或者才AAH的都建议切肺叶。按原则说起来都是对的，没有任何问题，但有没有将结友的利益放在心中，有没有将病人当作亲人，如果是自己或者自己家人查出这样的结节，难道你们都也是一样的选择吗？拒绝合规不合情的所谓“过度治疗”，真的要从大医院做起，大医院需要做了表率、引领行业同道前行！
|
|
|
来自： 名剑96t9rwg5ek > 《待分类》
