危重患者持续与间歇性肠内喂养的效果比较

背景

肠内途径通常用于支持危重患者的营养需求。然而，缺乏指导临床医生提供处方剂量的适当方法的数据。常用连续肠内喂养；然而，推注或间歇给药方法可以提供几个优点，例如最大限度地减少中断。本荟萃分析的目的是比较连续与间歇或推注肠内营养给药方法。

方法

对来自 PubMed、EMBASE、Cochrane 图书馆和 Web of Science 数据库的研究进行系统回顾和荟萃分析。如果研究在入住重症医学科房的成年患者中比较连续与间歇或推注肠内营养方法，则纳入研究。使用 PEDro 和纽卡斯尔-渥太华评分系统评估研究质量。Review Manager 用于对死亡率、便秘、腹泻、胃残留增加、肺炎和细菌定植的结果进行随机效应荟萃分析。

结果

共识别出5546篇文章，其中133篇被纳入全文审查。十四人被纳入最终分析。接受持续肠内营养的患者便秘风险增加（相对风险 2.24，95% 置信区间 1.01-4.97，P =0.05）。在其他结果测量中没有发现差异。没有发现明显偏差。

结论

目前的荟萃分析尚未发现与危重病患者治疗相关的大多数结局指标存在任何临床相关差异。然而，缺乏高质量的随机对照临床试验来指导这一决定。因此，临床医生可以根据患者的治疗要求考虑任一给药方案。

介绍

营养支持是重症患者管理的重要组成部分。危重疾病与分解代谢压力有关，这会增加多器官功能障碍、住院时间延长以及发病率和死亡率增加的风险。在提供适当蛋白质的危重病患者中，早期（< 48 小时）逐步开始营养补充可能会导致分解代谢减少、胃肠道完整性改善和预后改善。与全肠外营养 (TPN) 和营养缺失相比，肠内 (EN) 营养有几个优势。EN 不需要中心静脉通路，从而消除了对线路兼容性和足够通路的担忧。EN 的目的是提供营养以改善免疫系统功能；保持胃肠道完整性以防止细菌易位并优化粘膜宿主防御；减少肌肉分解代谢，降低死亡率。此外，TPN 和 EN 通常被认为在以患者为导向的结果方面是等效的，例如在患者治疗过程的早期死亡率。对于长期给药，TPN 可能与感染并发症的增加有关。尽管 EN 被广泛使用和熟悉，但最佳给药方法仍存在争议。EN 通常在重症医学科(ICU) 中以连续速率输送；一种与最近的指南一致的方法。在营养管理需要停止以促进调查或评估拔管的情况下，与间歇性推注相比，连续输注可能与较低的营养供应有关。此外，连续给药可能会限制患者的活动能力并改变胃肠道激素分泌，导致长期代谢并发症，如高血糖和胰岛素抵抗。间歇性 EN 给药的其他代谢优势还可能包括增强蛋白质合成和遵守激素（如生长素释放肽和胰岛素）的通常昼夜节律变异性，导致骨骼肌自噬增加。因此，间歇性 EN 给药是有吸引力的选择。然而，在一些研究中，有人担心间歇性给药会导致重症患者腹泻增加和喂养不耐受的风险增加，以及误吸风险。总而言之，根据临床情况，间歇性和连续性给药都可能是首选，因此鉴于潜在的相互矛盾的证据，临床医生很难做出初步选择。本系统评价和荟萃分析的目的是比较连续与间歇/推注对重症患者的影响。

方法

搜索策略

在 PubMed、EMBASE、Web of Science 和 Cochrane 图书馆电子数据库中进行了文献检索。使用了以下搜索短语： ((enteral*) OR (nasogastric*) OR (gastric*) OR (tube*) OR (forced*)) AND ((continu*) OR (bolus*) OR (intermittent)) AND ((nutrit*) OR (feed*) OR (diet*) OR (intoleran*) OR (glycemi*) OR (glycaemi*) OR (insulin*) OR (residu*) OR (calori*) OR (asPira*)或（呕吐*）或（扩张*）或（腹泻*）或（营养不良*）和（严重*）或（密集*））。搜索被限制使用适当的过滤器，包括尽可能与人类参与者一起发表的文章以及从 1946 年到2022 年 2 月1日以英语发表的文章。

纳入和排除标准

如果已发表的研究符合以下纳入标准，则纳入研究：（1）入住重症病房的人类参与者；(2) 年龄 ≥ 18 岁的患者，和 (3) 该研究比较了间歇或推注方案与使用幽门前方法（鼻胃或口胃）的连续肠内喂养方案。如果出现以下情况，则排除研究： (1) 研究是用英语以外的语言编写的；(2) 涉及的动物，(3) 包括小于 18 岁的患者，(4) 是一份会议摘要，(5) 比较间歇和推注营养输送方法，(6) 研究包括幽门后喂养方法，以及 ( 7) 手稿是案例研究或荟萃分析。纳入队列、病例对照、交叉和随机对照试验。根据标题和摘要选择文章进行全文筛选。

数据提取

在可能的情况下，从纳入的研究中提取了以下研究详细信息：研究年份、参与者人口统计详细信息、诊断/队列组、研究类型、分配隐藏的详细信息、相关的盲法详细信息、具有完整数据进行分析的患者百分比以及详细信息营养干预。结果变量包括死亡率、腹泻、便秘、医院获得性肺炎、胃残留增加和细菌定植。结果变量是根据具体文章定义的。文章识别、评估和数据提取由两名独立评审员（MH 和 AH）进行。分歧由第三位评审员（HW 和 CT）协商一致决定。

研究方法学质量评估和统计分析

使用两个评分系统评估研究方法学质量和偏倚。使用 PEDro 评分系统评估 RCT，使用 Newcastle-Ottawa 评分系统评估队列研究。使用 Review Manager 5.3 版进行 Meta 分析。收集的数据是具有感兴趣结果的患者数量。对于二分类变量，确定优势比和 95% 置信区间。使用I 2检验评估异质性。仅使用随机效应模型进行分析。使用漏斗图评估每个结果的发表偏倚。P值< 0.05 被认为具有统计学意义。

结果

学习特点

共确定了 8092 项研究，有 2546 次重复（图 1）。其中 133 篇被纳入全文审查，产生 14 篇符合纳入标准的出版物（表1）。共有 408 名和 414 名患者分别被纳入连续或间歇/推注方案。患者通常入住混合或创伤/神经病学 ICU。研究通常排除了先前有胃肠道疾病或腹膜炎的患者。只有一项研究不是随机对照研究。热量估计通常基于 25-30 kcal/kg/天的需求。仅在 4 项研究中报告了营养需求结果，其中 23% 至 82% 的研究符合规定的摄入量，并且在各组之间保持一致。同样，仅在 7 项研究中报告了疾病严重程度评分，平均 APACHE II 评分范围为 13 至 22。纳入研究的偏倚风险各不相同，大多数研究具有中等偏倚风险，主要是由于缺乏盲法和分配隐藏。

结果

总体而言，在便秘发生率方面，连续和间歇/推注给药仅存在差异，其他结果没有差异。共有 369 名研究参与者的四项研究描述了死亡率（图 2）。在间歇/推注和连续 EN 之间没有发现统计学上的显著差异。尽管仅纳入 3 项研究，共 113 名参与者，但在口咽或上消化道中定植潜在致病菌的患者数量没有统计学上的显著差异（图 3）。对 407 名参与者的六项研究将肺炎作为结果进行了检查（图 4）。给药方法之间没有发现统计学上的显著差异（图 4）。通过去除 Bonten 等人的敏感性分析。将间歇性输注定义为 18 小时以上给药的研究并未改变结果（OR 1.25，95% CI 0.31–5.08，P = 0.75）。结果存在相当大的异质性，这可能是由于肺炎的不同定义（图 4）。肺炎的定义不一，但呼吸道分泌物中存在蓝色染料是最常见的检测方法。对于包括腹泻在内的胃肠道紊乱（图 5）或胃残留物增加（图 7）的给药方法之间没有统计学上的显著差异。在 8 项研究中评估腹泻，共有 478 名研究参与者。连续和间歇/推注 EN 途径之间没有发现统计学上的显著差异。删除 de Araujo 等人进行的研究将间歇性给药定义为 18 小时/天并没有显著改变结果（OR 0.46，95% CI 0.20–1.05）。与腹泻相比，便秘仅在 3 项研究中进行评估，该研究由 111 名参与者组成。连续和间歇/推注 EN 之间存在统计学显著差异，接受连续 EN 的患者便秘的相对风险增加（相对风险 = 2.24，95% CI 1.01-4.97，P = 0.05）（图 6）。在 5 项研究 ( n  = 223)中评估了胃残留作为结果。在间歇/推注和连续 EN 之间没有观察到统计学上显著差异（图 7）。在纳入的研究中，每 3-4 小时评估一次 > 150-300 mL 的胃残留量被认为是过多的。在两项研究中评估血糖变异性等其他结果，但没有排除荟萃分析的标准化结果。麦克奈利等人评估低血糖和高血糖的发生率。任一组的患者均未出现低血糖。相比之下，间歇组和连续组分别有 50% 和 33.3% 的患者出现高血糖（血糖浓度 > 10.1 mmol/L）。沙赫里亚里等人比较了组间的平均血糖浓度，发现没有统计学上的显著差异（连续和间歇 EN 组分别为 131.31 和 140.26 mg/dL）。三项研究比较了胃的 PH 值。总体而言，间歇/推注和连续 EN 给药之间没有明显差异（表2）。

偏差评估

通过漏斗图评估没有明显的偏差。评估腹泻的漏斗图如图 8所示，作为代表性样本。

讨论

本综述的目的是比较危重患者的连续喂养与间歇喂养。评估的结果包括细菌定植、胃肠道紊乱（腹泻或便秘）、胃残留增加、肺炎发病率和死亡率。总体而言，我们的荟萃分析发现，接受持续输注 EN 的患者便秘风险增加。任何其他结果均无统计学差异。在临床实践中，人们普遍认为，连续喂食和推注/间歇喂食都是管理规定饮食的实用且有效的方法。目前的证据表明，每种给药方法可能有自己的不良事件概况，并且由于缺乏长期结果数据，因此临床医生可能会选择减轻此类不良事件的方法。最近对四项研究 ( n= 236)的荟萃分析 发现，与推注 EN 相比，连续给药可降低腹泻风险（风险比 0.42，95% CI 0.19-0.91），但未发现其他结果有任何差异。因此，随后的指南建议是在此基础上推荐持续 EN 给药，这与我们自己的研究结果形成对比，后者显示给药方法之间的腹泻没有差异。目前的研究包括相同的研究，但也包括符合纳入标准的其他研究。Ma 等人的单独荟萃分析。不支持这些发现，但发现连续给药与便秘有关，这与我们自己的发现相似。我们的分析与 Ma 等人的研究结果一致。事实上，其他实际问题可能会改变规定饮食的管理方法。与连续给药相比，间歇/推注给药可能与平均每天增加 184.81 kcal 的热量输送有关。这在我们的研究中没有观察到，但由于持续给予 EN 被中断以进行患者治疗和诊断测试的可能性增加，这是可以想象的。此外，鉴于缓慢启动持续 EN 的常用做法，推注/间歇给药更有可能在更短的时间内实现营养目标。这对患者预后的影响仍不清楚。间歇或推注给药的使用还可以使患者在没有额外管道的情况下活动，从而最大限度地减少医院环境中的活动性。尽管研究有限，但推注给药也可能具有额外的代谢优势。动物模型表明，最佳蛋白质合成发生在喂食后 90 分钟内，与连续输注相比，在新生猪中观察到的蛋白质合成大约是间歇推注的两倍。同样，在健康人体研究中，与连续输注相比，氨基酸推注可刺激蛋白质合成增加 。鉴于蛋白质负平衡和蛋白质补充减少与高危重症患者的功能障碍和死亡率增加有关，调节 EN 的给药可能有利于优化蛋白质给药。此外，其他激素可能会受到持续 EN 给药的不利影响。葡萄糖依赖性促胰岛素多肽 (GIP) 和胰高血糖素样肽-1 (GLP-1) 均因持续 EN 给药而降低，这可能导致胰岛素抵抗增加、肝脂肪变性增加，并可能部分解释肌肉增加接受持续 EN 的重症患者的分解代谢。然而，目前的临床证据表明，这两种喂养方法都不会影响患者的静息能量消耗和短期血糖浓度，但数据有限。这两种喂养方法都可能导致危重成人出现某种形式的胃肠道短期并发症。因此，目前的实践应该平衡这些潜在的不良事件，以进行个性化的患者治疗，以减轻潜在的不良事件。我们的研究并非没有局限性。首先，只有少数患者数量有限的中度偏倚研究可以排除可能得出的结论。其次，很少有研究检查连续或推注 EN 给药对短期和长期代谢影响的影响。第三，只审查了用英文写的文章。第四，评估的结果定义因研究而异，可能反映了当前实践的可变性。第五，胃残留量增加的研究定义相对于当代实践（> 500 mL）是保守的（> 300 mL），这可能会影响结果的解释。第六，研究作者提供的数据缺乏详细说明确定患者的营养需求、使用的配方、以及其他影响，例如在营养计算中加入异丙酚。最后，如纳入的研究中提出的间歇性、推注和连续喂养的定义不同。我们的研究根据研究定义定义这些术语。

结论

本综述比较了危重患者的两种 EN 方法（持续喂养和间歇喂养）。遗憾的是，ICU临床医生缺乏数据来确定哪种喂养方法最适合他们的患者。需要进一步的研究来评估哪种喂养方法可以实现更好的营养目标和恢复、代谢功能以及短期并发症最少。

---Hefernan et al. Critical Care (2022) 26:325 https:///10.1186/s13054-022-04140-8