血栓闭塞性脉管炎，一个经方能疏通

胡希恕经方医学

血栓闭塞性脉管炎是一种主要累及于四肢末端中、小静脉，阶段分布的慢性复发性血管闭塞疾病。临床病理多表现为四肢血管壁阶段性、非化脓性炎症伴血栓形成。本病多见于青壮年，目前对其具体病因机制尚无明确定论，但普遍认为吸烟、寒冷刺激、外伤等因素相关。临床典型表现主要为患肢疼痛、肿胀、皮肤色泽改变、麻木、发凉等，常病程较长，随着病情加重可出现间歇性跛行、雷诺现象，甚者出现溃疡和坏疽，更有甚者出现坏疽而截肢。

血栓闭塞性脉管炎可归属于中医学“脉痹”、“脱疽”等疾病范畴，多数医家认为本病多因情志不畅、素体阳虚、感受寒邪等因素导致四肢不温，经络壅滞，致气血凝滞，经脉阻塞，气血不能濡养四肢末端而成。当归四逆汤具有温经散寒、养血通脉之功效，因此现今医家多将本方用于血栓闭塞性脉管炎的治疗。

当归四逆汤

【原方剂组成】当归三两，桂枝（去皮）三两，芍药三两，细辛三两，甘草（炙）二两，通草二两，大枣（擘）二十五枚（一法，十枚）。

【原用法】上七味，以水八升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。

【方解】通草即今之木通，有通利血脉的作用，此于桂枝汤去生姜，加细辛、木通、当归，故治血气虚滞于内，荣卫不利于外，因而手足厥寒，而脉细欲绝者。

【仲景书中论治】

《伤寒论》第351条：手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。

冯世纶教授注解：手足厥寒而无呕吐下利，或下利清谷等证，可知其非虚寒在里；脉细欲绝，则为荣气不足，血少之应，故以当归四逆汤主之。

此为桂枝汤加减方，故主荣卫不利之外寒，与四逆汤、通脉四逆汤，专以里实为治者大异。此所谓厥寒，亦为伤寒之寒，以示寒之在外，因不曰厥冷。本方治冻疮有验，亦由于寒伤于外也。

对本方证的手足厥寒，胡老指出不是里寒，是伤寒之寒，故本方应归类于表无疑；应当说明的是，方中加入了细辛、通草、当归，当治血虚寒饮在里，故本方是治外邪内伏之剂，六经归类为太阳太阴合病。

【血栓闭塞性脉管炎应用】

当归四逆汤主“手足厥寒，脉细微欲绝”，其所主症状与血栓闭塞性脉管炎临床表现相似，故有应用本方的机会。当归四逆汤方证患者，常表现为手足冰冷、麻木、疼痛，部分患者还可表现为手足青紫，这种青紫多不属瘀血，而是寒证，提示血管收缩，局部供血不足。除血栓闭塞性脉管炎外，本方加减还能用于无脉症、雷诺病、小儿麻痹、冻疮、妇女痛经、肩周炎、风湿性关节炎等疾病。

加减运用：血栓闭塞性脉管炎局部红肿者加玄参、穿山甲、忍冬藤、蒲公英增强其解毒散结之功；局部冷痛属寒凝者，重用桂枝，加肉桂、附子；血瘀重者，加炮山甲、刺猬皮、红花、桃仁、泽兰活血化瘀；气血亏虚者，重用黄芪、当归，加党参、鸡血藤补益气血。治腰、股、腿、足疼痛属血虚寒凝经络者，加续断、牛膝、鸡血藤、木瓜等活血祛痰通络之品。妇女血虚寒凝之经期腹痛及男子寒疝、丸製痛、牵引少腹冷痛、肢冷脉弦者，加乌药、茴香、良姜、香附等理气止痛。雷诺病加黄芪、红花、威灵仙以补气活血通经。

现代药理学研究表明本方具有抗凝及抗血栓形成、镇痛、抗炎、解痉和扩张末梢血管等作用，应用本方治疗血栓闭塞性脉管炎的临床研究较多。如王氏运用当归四逆汤治疗寒湿阻络型（参照《中医外科学》中“脱疽”辨证标准）血栓闭塞性脉管炎患者31例，结果显示总有效率为93.55%，明显优于单纯西医治疗。苏氏应用当归四逆汤合丹红注射液治疗血栓闭塞性脉管炎120例，结果显示该治疗方案对I期和II期患者均有良好疗效。还有研究者联合当归四逆汤、阿司匹林肠溶片、盐酸尼卡地平片和前列地尔注射液治疗45例血栓闭塞性脉管炎患者，结果提示在常规西药治疗基础上加予当归四逆汤加味治疗脉络寒凝证患者，可有效减轻临床症状、体征，提高临床疗效。