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鉴别区分

在RA的诊断中，应注意与骨关节炎、痛风性关节炎、血清阴性脊柱关节病、系统性红斑狼疮、干燥综合征及硬皮病等其他结缔组织病所致的关节炎鉴别。

骨关节炎

该病在中老年人多发，主要累及膝、髋等负重关节。活动时关节痛加重，可有关节肿胀和积液。部分患者的远端指间关节出现特征性赫伯登（Heberden）结节（图1），而在近指端关节可出现布夏尔（Bouchard）结节。

图1　赫伯登（Heberden）结节

骨关节炎患者很少出现对称性近端指间关节、腕关节受累，无类风湿结节，晨僵时间短或无晨僵。此外，骨关节炎患者的ESR多为轻度增快，而RF阴性。X线显示关节边缘增生或骨赘形成，晚期由于软骨破坏出现关节间隙狭窄。

痛风性关节炎

该病多见于中年男性，常表现为关节炎反复急性发作。好发部位为第一跖趾关节或跗关节，也可侵犯膝、踝、肘、腕及手关节。本病患者血清自身抗体阴性，而血尿酸水平大多增高。慢性重症者可在关节周围和耳郭等部位出现痛风石。

银屑病关节炎

该病以手指或足趾远端关节受累更为常见，发病前或病程中出现银屑病的皮肤或指甲病变，可有关节畸形，但对称性指间关节炎较少，RF阴性。

强直性脊柱炎

本病以青年男性多发，主要侵犯骶髂关节及脊柱，部分患者可出现以膝、踝、髋关节为主的非对称性下肢大关节肿痛。该病常伴有肌腱端炎，HLA-B27阳性而RF阴性。骶髂关节炎及脊柱的X线改变对诊断有重要要意义。

结缔组织病所致的关节炎

干燥综合征、系统性红斑狼疮均可有关节症状，且部分患者类风湿因子阳性，但它们都有相应的特征性临床表现和自身抗体。

其他

对不典型的以单个或少关节起病的类风湿关节炎要与感染性关节炎（包括结核感染）、反应性关节炎和风湿热相鉴别。

临床表现

• 疼痛和压痛对称性、持续性关节疼痛和压痛，程度因人而异，主要累及掌指、指间、腕关节等小关节，亦常见于肘、膝等中大关节，其他如颈椎、颞颌关节、胸锁和肩锁关节也可受累（图2）。

图2　RA常见受累关节

• 肿胀关节腔积液、滑膜肿胀、组织水肿可致关节周围肿胀，可见于任何关节，当注意与骨性膨大区分。

• 晨僵患者晨起或静止一段时间后出现关节发紧和僵硬感，活动及午后可逐渐缓解，时间长短与病情相关，大多持续超过半小时。

• 关节破坏与畸形晚期最常见关节畸形是掌指关节半脱位和手指尺偏。近端指间关节过伸使远端指间关节屈曲呈“天鹅颈”畸形，近端指间关节屈曲、远端指间关节过伸形成“纽扣花”畸形。重症患者关节呈纤维性或骨性强直，关节活动受限直至完全丧失功能（图3～图6）。

图3　尺侧偏斜

图4　梭形肿胀

图5　天鹅颈畸形

图6　纽扣花样畸形

• 骨质疏松骨质疏松是类风湿关节炎早期和常见的X征象。其原因可能与疼痛、失用、微循环或神经营养变化激发破骨细胞活跃有关，但可能主要是关节强直失用性引起。

X线分期检查

双手、腕关节以及其他受累关节的X线片对本病的诊断有重要意义。早期X线表现为关节周围软组织肿胀及关节附近骨质疏松；随病情进展可出现关节面破坏、关节间隙狭窄、关节融合或脱位。参照1987年美国风湿病学会标准，根据关节破坏程度可将X线改变分为4期（图7～图10）。

表1　类风湿关节炎X线分期

注：标准前冠有*号者为病期分类的必备条件

图7　类风湿关节炎X线Ⅰ期

图8　类风湿关节炎X线Ⅱ期

图9　类风湿关节炎X线Ⅲ期

图10　类风湿关节炎X线Ⅳ期

磁共振成像（MRI）

研究发现MRI可以显示与类风湿关节炎有关的所有病理改变，包括滑膜、肌腱和韧带的炎症，关节内和关节外的积液，软骨的病变，以及骨的水肿和侵蚀。在显示关节病变方面优于X线，近年已越来越多地应用到RA的早期诊断中。典型的RA的MRI改变首先是关节炎性反应初期出现的滑膜增厚，继而产生骨髓水肿，最后形成骨侵蚀（图11）。

图11　骨髓水肿T2W1

超声检查

高频超声能清晰显示关节腔、关节滑膜、滑囊、关节腔积液、关节软骨厚度及形态等，彩色多普勒血流显像（CDFI）和彩色多普勒能量图（CDE）能直观地检测关节组内血流的分布，反映滑膜增生的情况，并具有很高的敏感性。超声检查还可以动态判断关节积液量的多少和距体表的距离，用以指导关节穿刺及治疗（图12～图13）。

图12　滑膜炎彩色多普勒

图13　能量多普勒对滑膜炎的分级

治疗目标

RA治疗的目的在于控制病情，改善关节功能和预后。应强调早期治疗、联合用药和个体化治疗的总原则。治疗方法包括一般治疗、药物治疗、外科手术和其他治疗等。

2012年ACR对于RA目标治疗的10条推荐意见：

• 类风湿关节炎的主要治疗目标是使病情达到临床缓解状态。

• 病情临床缓解的定义是显著的炎症活动性症状和体征均消失。

• “缓解”应该是根本目标，但从循证医学证据来看，“低病情活动度”也可作为长期患病者的替代目标。

• 在达到预期治疗目标前，应至少每3个月调整1次治疗方案。

• 定期评价和记录病情活动度：病情中高度活动者应每个月评估一次，而持续低活动度或持续缓解者可减少频率如3～6个月1次。

• 临床工作中，应采用有效的病情活动度综合指标（应包括关节评估）如DAS44、DAS28、SDAI、CDAI等，以指导治疗决策。

• 制定治疗方案时，除考虑病情活动度外，还要考虑关节的结构破坏和功能损害情况，如每年1次的关节X线检查或其他影像学检查。

• 达到预期治疗目标后，其后的治疗仍要坚定不移地坚持。缓解期停用病情改善药可使病情复发和再次诱导治疗的难度增高2倍。

• 患者的并发症、本身因素及药物相关风险因素可影响病情活动度综合评价手段的选择及治疗目标值水平。如慢性感染和肝肾功能不全者的治疗目标值要适当降低。

• 患者必须了解治疗目标，并在医生的监督下实施“目标治疗”方案。

治疗方案及原则

治疗方案应强调早期治疗、联合用药和个体化治疗的总原则。治疗方法包括一般治疗、药物治疗、外科手术和其他治疗等。为达到治疗目标的治疗原则为：

• 患者和医师共同制定治疗决策；

• 治疗的根本目标是控制症状、防止结构破坏、恢复生理功能及提高日常生活能力，以最大限度改善健康相关的生活质量；

• 达到治疗目标最重要的方法是清除炎症；

• “目标治疗”需不断评价病情活动度，并依此调整治疗方案，最大限度改善类风湿关节炎患者的预后。

一般治疗

强调患者教育及整体和规范治疗的理念。适当的休息、理疗、体疗、外用药、正确的关节活动和肌肉锻炼等对于缓解症状、改善关节功能具有重要作用。

药物治疗治疗

RA的常用药物包括非甾体消炎药（NSAIDs）、改善病情的抗风湿药（DMARDs）、生物制剂、糖皮质激素和植物药。

• 非甾体消炎药

• 改善病情抗风湿药（DMARDs）

• 糖皮质激素

• 植物药制剂

• 生物制剂

外科治疗

RA患者经过积极内科正规治疗，病情仍不能控制，为缓解疼痛、纠正畸形、改善生活质量可以考虑手术治疗。手术在处理关节严重破坏的患者可以起到减轻疼痛及缓解残疾作用，但并不能根治RA，故术后仍需药物治疗。

• 滑膜切除术对于经积极正规的内科治疗仍有明显关节肿胀及滑膜增厚，X线显示关节间隙未消失或无明显狭窄者，为防止关节软骨进一步破坏可考虑滑膜切除术，但术后仍需正规的内科治疗。

• 人工关节置换术对于关节畸形明显影响功能，经内科治疗无效，X线显示关节间隙消失或明显狭窄者，可考虑人工关节置换术。该手术可改善患者的日常生活能力，但术前、术后均应有规范的药物治疗以避免复发。

• 关节融合术随着人工关节置换术的成功应用，近年来，关节融合术已很少使用，但对于晚期关节炎患者、关节破坏严重、关节不稳者可行关节融合术。此外，关节融合术还可作为关节置换术失败的挽救手术。

• 软组织手术：RA患者除关节畸形外，关节囊和周围的肌肉、肌腱的萎缩也是造成关节畸形的原因。因此，可通过关节囊剥离术、关节囊切开术、肌腱松解或延长术等改善关节功能。腕管综合征可采用腕横韧带切开减压术。肩、髋关节等处的滑囊炎，如经保守治疗无效，需手术切除。腘窝囊肿偶需手术治疗。类风湿结节较大，有疼痛症状，影响生活时可考虑手术切除。

附：ACR推荐的RA诊治流程（图14）

图14　2012年ACR推荐的RA诊治流程

预后

RA患者的预后与病程长短、病情程度及治疗有关。对具有多关节受累、关节外表现重、血清中有高滴度自身抗体和HLA-DR1/DR4阳性，以及早起出现骨破坏的患者应給予积极的治疗。大多数RA患者经系统规范的内科治疗可以达到临床缓解。RA不会直接引起死亡，常见死于感染、血管炎、心脏炎、淀粉样变等并发症。

目前多数认为RA预后不良的指标：

• 性别一般男性比女性转归预后好

• 年龄起病于年轻女性者预后不佳

• 起病时受累关节涉及关节数>20

• 骨侵蚀发生在2年内，或累积骨侵蚀增多

• 关节功能丧失出现在起病后一年内并累积增加

• 治疗前病史已有5年

• 类风湿结节，尤其数目多

• 类风湿因子，效价高

• 有关节外表现

• 有持续血沉增快，C反应蛋白高，血嗜酸性粒细胞增高

• 趾滑膜炎及骨侵蚀

• 严重周身症状（发热、贫血、乏力）

• 早期激素治疗症状不能获得完全缓解，并不能以每日10mg维持

本文仅代表作者个人观点，不代表骨今中外官方立场。希望大家理性判断，有针对性地应用。