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1028 中国药事2015年10月第29卷第10期 安慰剂在临床试验中的伦理学困境 田侃刘义胜南京中医药大学南京210023 摘要 目的探讨安慰剂使用的伦理困境与法理争议。方法对使用安慰剂正反两方面的观点进行简要梳理运用康德哲学思想进一步剖析安慰剂的伦理缺陷与公正缺失。结果与结论在临床试验中使用安慰剂违背了康德“人本身就是目的”的哲学思想给受试者带来不合理的风险 亦违背了医学原则。为了降低安慰剂的不合理风险应对临床试验进行更为科学的设计保护每一位受试者的生命健康权。关键词 安慰剂效应伦理 临床试验康德哲学 中图分类号 R95 文献标识码 A 文章编号 1002-7777(2015)10-1028-04doi:10.16153/j.1002-7777.2015.10.006 Ethical Dilemma of Placebo in Clinical Trials Tian Kan,Liu Yisheng(Nanjing University of Chinese Medicine,Nanjing 210023,China) Abstract Objective:To focus on the ethical dilemma of placebo and its legal dispute.Methods:Both of the positive and negative views on the use of placebo were briey sorted out with the application of Kant's philosophy for further analysis.Results and Conclusion:The use of placebo in clinical trials violated Kant’s philosophicla principle“People end in itself”and the principles of medicine,and was subject to an unreasonable risk. In order to reduce the unreasonable risks in clinical trials and protect life and health of every subject, the clinical trials should be designed more scientically. Keywords: placebo effect;ethics;clinical trials;Kant's philosophy 目前很多国家都支持在临床试验中使用安 安慰剂的广泛使用必然会被进一步推崇如不加以慰剂美国就明确宣布不进行安慰剂的随机对 严格限制必然导致安慰剂的不合理使用给受试照试验其药品是不合法的。我国有学者检索了 者带来不必要的用药风险。 从1979年1月至2008年4月在我国的几大数据库 1 安慰剂相关概述 上发表的有关中医药安慰剂对照试验的文献共检 安慰剂是指由没有任何药理作用的中性物质索到中医药安慰剂随机对照研究231个 占随机对 组成的外形似药的物质广义的安慰剂还包括没有照试验的2.09%从而得出中医药安慰剂对照试验 特定治疗作用的假手术等措施。安慰剂主要在临床的应用并不广泛的结论[1]。我国的中药大多是2002 试验的Ⅱ、 Ⅲ期中作为对照组使用以比较试验用年前批准的 由于药政管理工作的建立健全需要时 药品的疗效有时为了试验的需要在Ⅰ期临床试间和规范研发经验的积累等各种原因绝大多数药 验中也有应用。 典或部颁标准中收载的品种缺乏严格的、系统的 安慰剂效应是由受试者的心理因素产生的随机、盲法对照、多中心的临床试验研究[2]。客观 并没有真正的治疗作用。 由于受试者信赖医生且希来讲其对疾病治疗的有效性和安全性是备受质疑 望得到治疗从而认为研究者给予的干预措施具有的更不为国内外主流医药界所认可和接受这成 治疗作用并在心里暗示自己所接受的就是治疗措为制约中药国际化的一个重要因素。在此背景下 施[2] 通过一系列心理—生理反应最终会呈现出 作者简介 田侃教授博士生导师**方向医药卫生法律政策、药事管理与医药知识产权 Tel 025 85811760 E-mail tiankane@aliyun com 1/4页 中国药事2015年10月第29卷第10期 1029 症状改善的现象。为了检验某种可能成为新的治疗 到治疗或缓解的症状如疼痛、失眠、瘙痒等自我方法的干预措施的有效性就需要设置安慰剂对照 感觉减轻不明显从而有可能降低试验药物的真实组以排除病人心理因素和疾病自身发展的因素对 疗效此即为反安慰剂效应[4]。反安慰剂效应的存疾病的影响从而得出试验药物的真实疗效。 在降低了药物的真实疗效和临床试验中安慰剂存2 安慰剂的伦理学抗议 在的意义。 由于知情同意造成的反安慰剂效应比安 安慰剂由没有药理作用的中性物质组成受试 慰剂效应的困境更加紧急因此医学的最高原则提者使用安慰剂对其自身并没有任何益处且有可能 醒我们预防损害比增强福祉更重要[5]。贻误病情因而安慰剂的使用遭到很多人反对。 2.4使用阳性对照试验更科学 2.1 侵犯患者的生命健康权 2013年的《赫尔辛基宣言》第33条明确规 《民法通则》第98条规定 “我国公民享有 定 “一种新干预措施的益处、危险、负担、有效生命健康权。 ”公民的生命健康受法律保护不得 性等必须与当前被证明的最佳干预措施进行对照遭受非法损害。而安慰剂临床试验存在一定的危 试验。 ”因而临床试验中必须选用阳性药物作为险性将公民生命健康置于此危险之下既不合 对照组。临床随机对照试验主要分为两种一种为伦理也不合法。我国《宪法》第45条也规定 阳性对照试验另一种为安慰剂对照试验。阳性对“中华人民共和国公民在年老、疾病或者丧失劳动 照试验是指用已有的治疗疾病的药物作为对照组能力的情况下有从国家和社会获得物质帮助的权 以试验药物作为治疗组的随机对照试验又称为非利。 ”病人需要治疗而安慰剂并没有真实的治疗 劣质型试验安慰剂对照试验是指用安慰剂作为对效果病人服用安慰剂并不能使症状得到改善有 照组试验药物作为试验组进行的随机对照试验时还会因为贻误了最佳治疗时间而给患者带来不 又称为优势型试验。一方面 阳性药物对疾病有真必要的伤害这不符合“以病人为中心”的治疗原 实的治疗作用 阳性对照试验能够避免使用安慰剂则。在临床试验中加入安慰剂与上述条款中所隐 所造成的完全没有治疗作用降低受试者的风险含的病人应即时接受治疗的内容相矛盾侵犯了病 并能使受试者感受到疾病改善的实惠另一方面人接受治疗的权利。 只有试验药物不比已知药物疗效差时试验药物才 2.2 没有完全履行知情同意原则 能通过临床试验这样有利于药物的精益求精促 Ⅱ、 Ⅲ期临床试验是采用双盲随机对照方法 进医学药学科学发展。反之优势型对照试验中即不告诉受试者与研究者服用的是试验药物还是安 安慰剂没有实际的治疗效果只会耽搁患者治疗时慰剂。众多学者并不赞成在随机对照试验中使用安 机甚至造成进一步的伤害。因此使用阳性对照慰剂。他们认为研究者并没有确切地告知受试者 试验更为科学更符合伦理和有益于受试者。服用的是安慰剂还是试验药物因而没有完全履行 《赫尔辛基宣言》第33条还规定只有在两临床试验原则中的知情同意受试者在接受实验有 种情况下才可以使用安慰剂作为对照组。一是当可能成为最早的受益者的同时却遭受上述欺骗 前没有经过验证有效的干预措施此时无法用阳性并且还要承担肉体、尊严、精神上的伤害和风 对照试验检验试验药物的疗效二是出于科学方法然而若如实告诉受试者既可能被分配到安慰剂组 学的理由必须使用安慰剂以确定一种干预措施的又可能被分配到治疗组时将面临难以招募到合适 功效或安全性而且使用安慰剂或无治疗处理的患受试者的尴尬境地当完全履行知情同意确切地 者不会冒任何严重的或不可逆转的伤害风险此时告诉受试者服用的是试验药物或安慰剂时安慰剂 安慰剂不会贻误病情给患者带来风险。除此之外便失去了作用但又难以测算出药物的实际疗效。 在临床试验中应当禁止使用安慰剂[6]。 2.3反安慰剂效应造成知情同意新困境 3 安慰剂的伦理学辩护 如果告知受试者既可能被分配到安慰剂组、 虽然安慰剂可能损害受试者的身心健康但也可能被分到试验药物组时有可能造成试验组的 是只要满足一定的伦理学和方法学条件安慰剂受试者以为自己服用的是没有治疗作用的安慰剂 对照试验就能够得到伦理辩护[7] 而且应当得到伦从而在心理上认为不会被治愈结果可能使已经得 理学支持。
2/4页 请在医师指导下应用，内容仅供参考 1030 中国药事2015年10月第29卷第10期 3.1 安慰剂使试验结果更具科学性 照那么当实验药物的疗效不及阳性对照药但 目前安慰剂在临床试验中的作用不可替代。 其成本低、不良反应轻时该药物就会被放弃这在临床试验中使用安慰剂可以排除受试者、研究 显然不符合药物经济学评价的宗旨。 者以及其他临床试验参与者对试验药物的主观偏倚 4对安慰剂伦理问题的再认识 和疾病自身因素的自然转变的影响从而使得到的 4.1 基于康德哲学的动机论视角 试验结果更具科学性。此外安慰剂试验并不是随 康德认为 “自由”并不是毫无障碍地做我意进行的只有当使用安慰剂带来的额外风险小于 们想做的事。根据康德的哲学原则当我们像动物以此带来的社会效益时安慰剂对照试验才能进 一样追求快乐或避免痛苦时我们并不是真正地行行这是安慰剂对照试验能否进行下去的一个重要 动而是作为欲望和渴求的奴隶而行动。因为只要考量指标[8]。如果为了很小的试验风险而放弃可能 我们在追求欲望的满足那么我们所做的任何事为人类带来巨大利益回报的临床研究显然是不科 情都是为了外在于我们的目的。因而这些都不是学的这会使得未来人类可能被治愈的疾病却没 真正的自由。真正的自由行动就是自律地行动。有被治愈从而损害了其他广大患者的治疗权。因 自律地行动是指根据我给自己所立的法则而行动而在临床试验中使用安慰剂更具科学性。 而不是根据本性或社会传统的指令。在临床试验 3.2 知情同意不应成为禁止使用安慰剂的理由 中受试者与研究者的地位不对等 由于信息不对 如果现有的伦理原则阻碍了科学进步那么 称受试者难以对试验有充分的认识甚至容易被我们有必要思考这样的伦理原则是否具有科学性。 研究者诱导因而即使研究者向其介绍了试验风险虽然当下难以做到完全知情同意但是可以如实 与可能的受益签署了知情同意书也难以证明受告知受试者本试验采取的是安慰剂随机对照试验 试者真的对试验完全清楚。如果受试者是为了治疗告诉受试者参与此临床试验可能遭遇的风险和受 疾病甚至是挣钱等原因而不是测试药物疗效才参益且受试者有选择是否参与的自由。此外虽然 与临床试验的就不是真正的自由选择这就违背存在反安慰剂效应但正是由于安慰剂的存在可 了康德所提倡的自律行为。 以根据安慰剂组与试验药物组进行对比来去除安慰 根据康得哲学人只能被当做目的而不能剂效应与反安慰剂效应对试验结果的影响。并且可 被当做达到某种目的的手段。对个体权利的尊重就以通过更改试验设计采用更科学的试验方法达 意味着把人当做目的本身来看待。一个行为的道德到尽可能地降低反安慰剂效应的目的。 价值并不是由之而来的结果构成而是由完成这一 3.3 阳性对照试验缺少科学性和伦理性 行为的意图构成。在临床试验中使用安慰剂的目 首先阳性对照试验不具科学性。如果改用已 的并不是为了治疗受试者的疾病而是为了测被证明的具有最佳治疗效果的药物与试验药物进行 试试验用药物的疗效与安全性。这显然没有把受阳性对照试验试验的结果可能是二者药效相似或 试者当做试验目的而仅仅是为了测试试验药物试验药物比已知药物疗效更好但这并没有排除疾 疗效的一种手段没有充分尊重每个个体的权利病自身发展因素和受试者对治疗措施的主观态度 因而是违背康德原则的。安慰剂的存在真实地让受因为很多实验已经证明安慰剂效应是真实存在的。 试者承担了不公正的风险 即使研究者对此已经这样的试验显然是缺乏科学性的甚至难以证明试 采取了很多预防与补偿措施也是不道德的没验药物具有绝对的治疗作用。其次 阳性对照试验 有尊重公民的权利。尤其是对于器质性损伤而使不具伦理性。如果用已被证明的具有最佳疗效的治 用安慰剂时根本没有积极作用显然是不人道的疗措施进行对照那么此“最佳疗效”的结论必然 这就是为什么美国虽然鼓励使用安慰剂但是大多要经过与所有的其他治疗方法进行随机对照试验后 数医学协会都禁止故意使用安慰剂的主要原因[9]。才能得出其最终还得通过安慰剂的对照试验。显 4.2 非劣质型试验的不足 然这将大大增加受试者的数量也就意味着受试 当前在临床试验中唯一可能替代安慰剂的者要承担更多的风险这就不合伦理了。另外如 是阳性药物。虽然采纳非劣质型试验能够避免试验果片面强调阳性对照试验用最好的有效药进行对 对患者的无益之处临床应用的外部有效性和实用
3/4页 中国药事2015年10月第29卷第10期 1031 性较好受试者都可能会获得某种治疗但是检验 求而生命伦理的高标准又指引着医学向更高的方的敏感性较差所需样本量通常较大[10]。为了获 向发展。当前探讨使用安慰剂的伦理争议的目的得数据的有效性而扩大受试人群从而让更多的受 并不是为了反对在临床试验中使用安慰剂而是对试者遭受风险显然不符合伦理原则。因而 阳性 临床试验提出更高的要求促使试验设计更加科对照试验并不可取尤其是对于某些疑难杂症根 学受试者的权利更加被尊重和保护从而促进医本不存在阳性药物。 学事业的健康发展。 4.3谨慎使用安慰剂 为了尽可能地降低受试者的用药风险保护 参考文献 每一个受试者的权益必须谨慎使用安慰剂。通过 [1] 付娟娟王刚毛兵.中医药随机对照试验中安慰剂规范临床试验能够降低对受试者的损害。任何一位 应用科学性与伦理性评价[J].中国循证医学杂志研究者都不能把公共利益放在他对受试者的义务之 2008 9 781-785. 前不能自认为试验目的正当就可以采取不负责 [2] 陈旻.心理药效下安慰剂临床治疗的伦理探讨[J].福建任或不值得的措施或方法[11]。相反应加强对安 3 曹医永科福大学杨学报同卫社难会题科学辩版护 2与00原7则 的4确定—9-对11.“安
正因为安慰剂容易对受试者造成伤害 2013 [6] 姚树森 范贞. 《赫尔辛基.宣言》修订与受试者权益版《赫尔辛基宣言》规定了禁止使用安慰剂的例外 保障[J].中国医院 2014 2 51-53.情况其设立目的就在于约束申办者和研究者采取 [7] 王晓敏 田勇泉.安慰剂对照试验的伦理辩护[J].伦理非常谨慎的态度使用安慰剂除非是非用不可否 学研究 2013 2 124-127. 则不得使用安慰剂。 日本的司法判决和学者都将人 [8] Joseph Millum Christine Grady.The Ethics of Placebo-体试验纳入医疗行为范畴认为广义的医疗行为不 controlled Trials Methodological Justifications[J].仅是指有关疾病的诊断治疗与减缓、疾病预防等 Contemporary Clinical Trials 2013 36 2 510-514.还包括增进医学技术的人体试验[12]。此外正是 [9] Czerniak E Davidson M. Placebo A Historical 由于延误患者治疗时间而对受试者造成伤害的事 Perspective [J].European Neuropsychopharmacology实美国FDA才将药物临床试验视为一种特殊的 2012 22 11 770–774. 诊疗活动而不仅仅是临床试验只有这样才能 [10]评杨价镓宁中江国华循.证临医床学试杂验志中应2用00安3慰剂3的伦2理10学-2争16议
科技发展与伦理道德的进步在总体上是一致的[13]。 医学的每一次进步必然对生命伦理提出更高的要 (收稿日期2015年5月29 日 编辑王萍)
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