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11 月 3 日，《英国医学杂志（BMJ）》发布一则报道：意大利四名医生因拒绝给一位患有脓毒血症的孕妇堕胎，导致患者死亡，医生被法院以过失杀人罪判处缓刑 6 个月。 
图源：BMJ 社会各界一直对堕胎本身争议不断，这一审判的出现也引起了关注。值得注意的是，从案件发生（2016 年）到审判结束，一共经历了 6 年。BMJ 评价，「六年的法律斗争，更加凸显了许多意大利妇女即使在医疗紧急情况下，也难以堕胎的事实。」这一案件发生在 2016 年。当年 9 月 29 日，怀有双胞胎 19 周的 32 岁意大利女性瓦伦蒂娜因宫颈扩张（premature dilation of the uterus）入院，住院十天后病情出现恶化，她开始高烧、背痛、血压变低、并持续呕吐。医生为她检查时，发现其中一个胎儿已经死亡，而这将显著增加她患上脓毒血症的风险。瓦伦蒂娜的父母和丈夫当即提出要堕胎，挽救她的生命。但医生回答，「除非我听不到（另一个孩子）小小的心跳声，否则我不会干预，因为我是『conscientious objection』。」「conscientious objection」原指「依良心拒服兵役」，如今有医生用来指「依道德或信仰而反对堕胎」。在意大利，支持「conscientious objection」的妇产科医生居多，以瓦伦蒂娜所在的地区为例，卫生部统计过当地反堕胎的医生比例约为 87.6%。截至 2020 年 12 月，欧洲各国对医生「conscientious objection」的法律要求如图所示，红色为允许，蓝色为禁止 因此，当时医生对瓦伦蒂娜采取了消极的治疗方法。10 月 15 日左右，她的病情愈发严重，父亲形容「女儿血压已经降到了 50，体温是 34 摄氏度，一直躺在床上痛苦地嚎叫，喊着『我要死了』」，但当时医生表示这是「产痛」，不需要去特意缓解。次日，瓦伦蒂娜因感染性休克和多器官衰竭死亡。有关瓦伦蒂娜是否在死前数日就确诊、治疗「脓毒血症」存在争议。瓦伦蒂娜曾于 10 月 14 日做过脓毒血症的相关检查，但检查报告从医院消失了；医院公开了 15 日（死亡前一天）的检查报告，显示瓦伦蒂娜没有患上脓毒血症，但她的父母表示医院在说谎，「去世前就已经确诊了。」该医院的妇产科主任反驳说，「我们从来没有拒绝过给患者堕胎，只是她病情发展太迅速，12 小时内就因脓毒血症死去，我们根本来不及处理。」2018 年 11 月 13 日，该医院的七名妇产科医生被指控多项过失杀人罪。检察官指出，「产科的七名医生未能及时、充分地诊断和治疗瓦伦蒂娜的脓毒血症，未能及时去除感染源：胎儿和胎盘，也没能给予抗生素治疗，这最终导致了瓦伦蒂娜的死亡。」在经历漫长的审判后，上周法庭公开了判决结果：三名医生无罪、其余四名值班医生被判过失杀人罪，缓刑 6 个月。根据意大利的法律，女性可以在妊娠的前 90 天内自愿终止妊娠，手术是免费的，只需要由给患者提供咨询和检查的医生开出证明。当妊娠超过 90 天，情况则不同，需要妇科医生认为「妊娠将严重损伤妇女的身体或心理健康」，才被允许做人工流产。1983～2018 年意大利按地理区域划分的堕胎率（每 1000 名活产婴儿的堕胎数）正在降低 也就是说，当女性怀孕 90 天后，能否堕胎的权利就不再握于本人手中，而是转接给了妇科医生。意大利法律赋予医生「conscientious objection」的权利，但同时要求：如果妇女的生命迫在眉睫，卫生专业人员不得再坚持「conscientious objection」。瓦伦蒂娜的悲剧，就发生在这一地带里。在意大利，持反对堕胎观念的医生比例相当高。根据 2020 年某调查数据显示，意大利东北部城市博尔扎诺有 84.5% 医生坚持「conscientious objection」，拒绝为女性人工流产；中部城市阿布鲁佐这一比例为 83.8%；在中南部的莫利塞，这一比例为 82.8%。同样，在另一项针对意大利 94 家医疗机构的调查中显示，有 22 家医院 100% 的医务人员反对堕胎。在另外 72 家医院中，超过 80% 的医务人员反对。意大利卫生部表示，非反对者的数量足以提供足够的堕胎机会，而获得服务的问题是由于地方层面的组织缺陷造成的，例如在马尔凯大区南部，就没有一个医生愿意做人工流产手术，目前需要依靠居住在邻近城市、支持堕胎的妇产科医生每个月去两次，帮有需要的女性做手术。绿色为怀孕前 12～20 周内可自愿堕胎的国家；橙色为强奸等特殊情况才允许堕胎的国家某妇科医师协会的工作人员在 BMJ 报道中指出，「现在的情况比五、十年前更糟。最重要的问题在于，年轻医生甚至没有学过堕胎方面的手术方法。」意大利记者卡米拉（Chiara Lalli）也表示，如今在意大利「分娩的人越来越少、提出做流产的人越来越少。」「有些怀孕初期的孕妇，会故意在药店或者网上买治胃炎的药来吃，这样可以让自己流产。」有关堕胎的争论已经持续数年，这一争论也不仅仅局限于意大利，欧洲和美洲都有存在。在一些信奉宗教的国家，对堕胎的限制更为严格。在学界，也曾出现过针对堕胎的激烈讨论，例如今年 6 月，各大刊就曾因美国最高法院推翻「罗诉韦德案」，罕见地同一时期在首页发文，痛批该判例限制堕胎的决定。6 月 24 日，美国最高法院推翻「罗诉韦德案」，其最早在 1973 年生效，使得堕胎在美国合法化。据《华尔街日报》报道，推翻这一判例意味着否认堕胎权属于宪法权利，并将堕胎的合法性问题留给了各州政府来决定。随后，《柳叶刀（The Lancet）》《英国医学杂志（BMJ）》《科学（Science）》等顶刊很罕见地同时在首页发文，表示今年 6 月的判例是对于女性健康与社会权利的剥夺与暴力。在判决草案 5 月流出时，柳叶刀就曾发表一篇社论，明确反对法院剥夺妇女安全堕胎的权利：这份草案的不人道与不合理程度令人震惊，法院的裁决基于一份 18 世纪的文件，而该文件对 21 世纪女性的现实一无所知。柳叶刀认为，法律的制定应该考虑到历史的进程，在如今的时代，妇女意外怀孕和流产是普遍现象。全世界每年约有 1.2 亿例意外怀孕，其中有五分之三进行了堕胎。「如果美国最高法通过了 Samuel Alito 的意见草案（即反堕胎草案），这样的做法并不会结束堕胎，只会结束『安全地堕胎』。」5 月 16 日，Science 发表社论，提出法院正在无视科学。文章作者对美国近 1000 名女性进行了 5 年的跟踪，研究结果表明，可堕胎的妇女在 1 年内的生育意愿是无法堕胎的妇女的 6 倍以上；而无法堕胎的妇女失业的几率是可堕胎妇女的 3 倍，低于联邦贫困线的几率是可堕胎妇女的 4 倍，更有可能经历长期的经济困难状况。继柳叶刀和 Science 之后， 5 月 17 日，the BMJ 发表社论，提出「反堕胎草案侵犯了个人权利。」如果对堕胎进行全面限制，将会加剧社会不平等、增加死亡人数，全面禁止堕胎后与怀孕有关的死亡人数预计增加 20% 以上。在瓦伦蒂娜的案件中，尽管其情况有所不同：在法律已明确需要在妇女生命垂危时实行必要的人工流产术，但这些坚持「conscientious objection」的医生们，就如同 the BMJ 所提到的，侵犯了她的个人身体健康，身体自主权和自决权。最终，也因过失杀人罪被判缓刑。而时隔六年后才宣布的这一判决，究竟是否会改变部分医生的认知、改变他们对类似情况的医疗决策，可能需要等待时间的见证。致谢：本文由 北京大学医学人文学院医学伦理与法律学系副主任、卫生法学副教授 刘瑞爽，浙江大学医学院附属妇产科医院 妇科主治医师 梁鋆霄 专业审核北京大学医学人文学院医学伦理与法律学系副主任 刘瑞爽 审核意见：本案中，由于案涉医生严重不负责任导致产妇死亡，依照意大利法律被判过失致人死亡罪，如发生在我国则涉嫌医疗事故罪。基于宗教信仰、文化习俗、传统习惯等因素，各国对堕胎的立法态度不同，例如在美国长期以来存在「pro-life」与「pro-choice」之争，这也影响到医生的执业态度。 在我国，法律及司法判例均明确妇女是继续妊娠与否的最终决定者。虽然产科业界一般从伦理角度考虑对晚期妊娠（24 周后）不予引产，但产妇继续妊娠危及生命而需要终止妊娠的，及时采取引产等措施乃诊疗规范之要求，这也是国际公认的伦理要求。 显然，意大利这起案件中，案涉医生的行为既未尽到应有的诊疗义务而违反法律，也得不到伦理辩护。 参考资料： [1]https://www.bmj./content/379/bmj.o2639https://www./attualita/notizie/2022/05/11/aborto-diritto-negato-i-dati-inediti-di-unindagine-22-ospedali-con-il-100-di-obiettori-esclusivo/[2]https://www./story/news/nation/2021/10/21/oklahoma-woman-convicted-of-
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