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医生对DRG付费的常见误区之一

 lnkd刘88888l8 2022-11-06 发布于辽宁

我们在培训的时候,临床医生最常提出的疑问是:患者签使用自费药品/材料/诊疗项目知情同意书了,这个费用也算到DRG里面吗?这个药品/耗材是自费的,跟DRG没有关系吧?DRG超支了医保不给我付这个钱,但是患者自费付了呀?

可以看出来医生普遍存在一个误区,认为患者自费的部分与DRG结算是分开的。实际上除非患者本次住院是走自费结算,只要患者走医保结算,不管花了多少自费的项目都纳入DRG结算。

首先,DRG付费是医保和医院结算之间的关系,对患者没有影响,患者跟医院结算的方式没有变。是否自费是根据项目去走的,比如甲类项目按照报销比例的100%报销;乙类项目要自付一部分,报销一部分;丙类项目不予报销,全自费。患者原来跟医院怎么结算,还会怎样结算,患者支付的部分是不变的。

其次,患者本次住院的实际发生费用都会纳入DRG结算,可以把实际发生费用的支付简单分为三部分:患者支付 统筹基金支付 其他基金支付。医保基金按项目付费时,患者实际发生的费用除了患者支付的部分外,还差多少医保基金就付多少;医保基金按DRG付费后,医保对DRG组设定一个支付标准打包付费,而不论患者实际发生的费用是多少,前面说到患者支付的部分不变,变的是统筹基金支付这部分。如下图:

图片

不管患者支付 其他基金支付已经付给医院多少,医保都保持支付总额=DRG支付标准。如果患者支付的部分太多,尤其是那种价格很高的自费药品或者耗材,超过了DRG支付标准,不但统筹基金不支付,还会倒扣患者多付的部分,比如下面这个病例,患者实际发生的费用是59444.09元,进入SB11组,该DRG的支付标准是24227.05元。

图片患者支付=个人账户 个人现金支付=26006.32元

其他基金支付=公务员补助 大额/大病基金 医疗救助 医疗救助2 其他基金1 残疾军人补助=12751.96元

那么医保拨付给医院的统筹基金=DRG支付标准-患者支付-其他基准支付=24227.05-26006.32-12751.96=-14531.23元

这个病例如果是原来按项目付费,统筹基金应该支付20685.81元,现在按DRG付费,统筹基金不但不拨付,还倒扣14531.23元,账面上就亏了35217.04元。只不过大部分病例统筹基金拨付是正数,每个月加起来总额是正数,个别这种负数的病例就被忽略掉了。

因此,患者支付给医院的钱不一定就是医院能拿到手的钱,医院还是要控制一下自费的部分。就像之前说过的,DRG实施后药品费、耗材费都变成了成本(详见DRG/DIP实施后,药品、耗材收入变成本?),医生们要开始转变观念了。比如一些自费药,如果不是住院期间诊疗必须要用的,是不是可以考虑让患者出院后门诊开药或者自己去买呢?反正都不能报销,也不影响患者的利益。

另外,地方DRG政策可能还会考核自费比例,比如广西DRG实施细则要求医疗机构全年的DRG结算病例医疗总费用中医保政策范围外费用不超过10%,这也是引导医院控制自费部分吧。

如果觉得不错,就随手点个在看吧!

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