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整理：肿瘤资讯 来源：肿瘤资讯 在各类恶性肿瘤的诊疗中，都需特别注意脑转移的处理，它不仅可能严重影响患者生存期、生存质量，在治疗与管理上也较为棘手。研究表明，HER2阳性是一类较容易产生脑转移的乳腺癌分子分型，可能导致较差的预后，如何通过局部治疗或可透过血脑屏障且安全性良好的药物系统治疗缓解脑转移是临床研究中关注的热点话题。 本期《研读第一站》邀请到了复旦大学附属肿瘤医院胡夕春教授作为会议主席，解放军总医院第五医学中心王涛教授、南方医科大学南方医院王宏梅教授、江苏省肿瘤医院张莉莉教授、南昌市第三医院陈文艳教授及天津市肿瘤医院尤金强教授作为嘉宾，与您共同探讨乳腺癌脑转移的诊疗策略。  识全貌： 脑转移导致不良预后，HER2+患者更须注意 王涛教授：HER2+乳腺癌约占全部乳腺癌的20%，靶向治疗的发展显著改善了HER2+乳腺癌患者的生存，但随着生存期延长，大型回顾性研究显示HER2+患者相比HR+、三阴性患者发生脑转移（CNS）风险较高。临床共识认为，出现脑转移的患者较未出现脑转移的患者不仅生存质量更差，且具有更短的生存期。 目前针对HER2+晚期乳腺癌脑转移的治疗以手术、放疗的局部治疗为主，系统治疗中，现有药物不能有效通过血脑屏障（BBB），临床亟需可以通过BBB且安全性良好的药物。《CSCO乳腺癌诊疗指南（2022版）》指出，针对局部病灶数量较少症状可控的HER2+患者，可考虑药物系统治疗；《CSCO乳腺癌脑转移临床诊疗专家共识》推荐药物为小分子TKI类药物拉帕替尼、吡咯替尼、图卡替尼以及ADC类药物T-DXd。 王宏梅教授：在乳腺癌中，约30%-50%的转移性乳腺癌患者会出现脑转移，而HER2+较其他分型更易产生脑转移，且转移时间更短，预后更差。2022ASCO/SNO/ASTRO脑转移诊疗指南中指出，有症状的脑转移患者应接受以放疗、手术治疗为代表的局部治疗，2022 ASCO HER2阳性乳腺癌诊疗指南也指出局部HER2+晚期乳腺癌脑转移的主要管理措施。 国内《CSCO乳腺癌脑转移临床诊疗专家共识》同样指出以放疗为主的局部治疗是乳腺癌脑转移的主要治疗方法，为了提高颅内局部控制而进行术后放疗是有必要的。 谈系统： HER2+晚期乳腺癌脑转移的内科治疗思考 王涛教授： 既往临床研究中，小分子TKI类药物拉帕替尼、图卡替尼及吡咯替尼显示出对脑转移的较好疗效，近来研究则提示大分子ADC类药物T-DXd同样具有对脑转移的治疗潜力。 此前，ADC类药物已经在稳定性脑转移患者中进行过探索，T-DM1在临床研究EMILIA中对比拉帕替尼+卡培他滨延长了基线存在CNS转移患者的总生存期（OS），但对于颅内病灶的局部疗效并未直接体现。而在临床研究DESTINY-Breast03中，T-DXd对稳定期脑转移患者得到15个月的mPFS与63.9%的颅内有效率，提供生存获益同时也展示了优异的局部缓解率，2022ESMO上报告的DAISY研究则在进一步验证T-DXd对于HER2高表达患者疗效的同时，提示其可能对于低表达患者同样具有治疗潜力。针对活动性脑转移患者，TUXEDO-1研究中T-DXd得到了73.3%的颅内缓解率与14个月的mPFS，且治疗期间患者整体健康状况保持稳定，后续大样本量研究如DESTINY-Breast12正在进行中，期待进一步验证其疗效。 总体而言，针对稳定性脑转移，在ADC类药物中，T-DXd相比T-DM1显示出更好的颅内疗效，T-DXd也因为DESTINY-Breast03研究中的表现得到了2021版ESMO指南的二线治疗推荐。针对活动性脑转移，T-DXd也在小样本临床研究中体现出生存获益及颅内缓解率，期待后续进一步探索。 张莉莉教授：T-DXd囿于药物可及性原因，目前仅少数患者及临床研究可接受，但临床研究中T-DXd展示出对于脑转移病灶的优异缓解率，很期待T-DXd在未来的临床实践中得到应用。 陈文艳教授：根据诊疗经验，T-DXd在临床不良反应管理方面较吡咯替尼更具优势，为患者提供较好生存获益及脑病灶缓解的同时，也具有较好的安全性。对于活动性脑转移具有较好疗效的药物对于稳定性脑转移疗效可能会更好。 胡夕春教授：目前采用TKI类药物及ADC类药物治疗脑转移患者疗效较好，特别是对于放疗经治患者，期待T-DXd正式上市后在临床实践中与其他治疗的联合为患者带来更大获益。 话局部： HER2+晚期乳腺癌脑转移的放疗进展 王宏梅教授：放疗治疗脑转移乳腺癌患者的总体目标包括颅内病变的控制、神经症状的改善、认知功能和生活质量的保护，以及生存利益的最大化。 全脑放疗（WBRT）多年来都是主流的脑转移治疗方案，可显著降低颅内进展风险（78% vs 48%，P<0.001），但WBRT常引起神经认知功能损伤（NCF），影响生活质量，为了规避WBRT对海马体的伤害开发了海马回避技术(HA-WBRT)以减少NCF。立体定向放疗（SRT）近年来逐渐成为脑转移局部治疗的主要手段，针对脑部病灶＜4的患者可取得不劣于WBRT的疗效且安全性更高。 放疗联合系统治疗的探索近年来取得突破，通过放疗打开血脑屏障使得药物可以对脑部病灶起效，曲妥珠单抗、曲妥珠单抗-帕妥珠单抗、拉帕替尼与放疗的联用起到增效效果，T-DM1的联合则未起到增效，且增加了放射性脑坏死风险。未来研究者还将进一步探索脑放疗最佳策略，对WBRT、SRT的选择，术前、术后的选择以及剂量、分割方案等进行抉择。 张莉莉教授：既往对于乳腺癌脑转移首选局部治疗，目前新型TKI、ADC类药物对脑转移显示出疗效，也作为可选项。放疗应用时机需考虑中枢神经病灶与外周病灶对患者生存质量的影响决定治疗先后。 陈文艳教授：随着HER2靶向治疗药物的发展，乳腺癌脑转移放疗有时不再为必选项，而当脑部病灶成为患者“主要矛盾“时才优先考虑进行放疗。 尤金强教授：对于乳腺癌脑转移患者，应进行MDT会诊后决定最好的放疗时机以保障患者利益。近年来研究指出SRS/SRT相比WBRT并无劣效，颅内病灶较多时也可选择SRS/SRT，期待大型临床研究结果公布以进一步验证放疗方式的选择。 胡夕春教授：除脑转移外，放疗与系统治疗的结合或还可应用于骨转移、脑膜转移等病灶的联合治疗。 总 结 既往认识中，对于存在脑转移的晚期乳腺癌患者，以放疗为代表的局部治疗是针对脑转移病灶的标准治疗方法，但随着TKI类药物及ADC类药物的发展，在HER2阳性乳腺癌患者的治疗中，系统治疗也开始发挥着越来越重要的作用。通过本期《研读第一站》的讨论，专家们经过讨论肯定了以T-DXd、图卡替尼、吡咯替尼等为代表的系统治疗方案对脑转移的疗效，也期待未来系统治疗与局部治疗的联合给患者带来更大的获益，期待有效的创新治疗方案尽快获批以提高药物可及性，期待后续更大规模的临床应用对其脑转移疗效的进一步验证。 责任编辑：肿瘤资讯-Elva |
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