|
Evan AP. Physiopathology and etiology of stone formation in the kidney and the urinary tract. Pediatr Nephrol. 2010 May;25(5):831-41. doi: 10.1007/s00467-009-1116-y. Epub 2009 Feb 7. PMID: 19198886; PMCID: PMC2839518. 所有结石都有相似的症状，尿液中结石矿物相的过饱和对于结石的形成至关重要。然而，最近使用结石形成者的乳头状活检的研究提供了肾脏晶体沉积的组织学视图，这表明导致结石形成的早期事件顺序差异很大，这取决于结石的类型和导致过饱和的尿液化学成分. 可见肾结石形成的三种一般途径：（1）结石固定在肾乳头表面的间质磷灰石斑块（称为兰德尔斑块）处，如在特发性草酸钙结石形成者中所见；(2) 结石附着在从 Bellini 导管开口突出的栓子上，见于高草酸尿症和远端肾小管酸中毒；(3) 在肾收集系统的游离溶液中形成结石，如胱氨酸尿症。在结石形成者的肾髓质的间质或肾小管室（有时两者）中存在羟基磷灰石晶体是规则，并且对结石形成的初始步骤和肾损伤的可能性具有影响。 结石病患病率大约 5% 的美国女性和 12% 的男性在生命中的某个时候会患有肾结石，每年的成本为 21 亿美元 [ 1 ]。在 1976-1980 年和 1988-1994 年间，美国的肾结石患病率上升了 37% [ 2 ]。非西班牙裔非洲裔美国人和墨西哥裔美国人患结石病的风险显着低于非西班牙裔高加索人 [ 2 ]。另一个令人担忧的统计数据是，在过去的二十年中，有记载的结石中磷酸钙 (CaP) 的患病率有所增加，其中大多数 CaP 结石形成者是女性 [ 3 , 4]。患者接受的体外冲击波碎石术 (SWL) 的次数与草酸钙 (CaOx) 结石的转化与复发性结石中 CaP 水平的增加之间存在很强的关联 [ 5 ]。CaP 结石的存在引起了临床关注，特别是那些含有透钙磷石（磷酸一氢钙二水合物，CaHPO 4）的结石，因为它们的硬度增加，因此更难通过冲击波碎石术粉碎 [ 6 ]。 对肾结石患病率地域差异的研究表明，东南部（“肾结石带”）的患病率比西北部高 50% [ 7 ]，这可能与夏季高温导致的脱水状态变化有关并导致尿量低。鉴于全球变暖的影响导致全球气温上升，据预测，到 2050 年，肾结石的终生病例可能会增加 1.6-220 万例，特别是在美国东南部地区 [ 8 ]。 去： 肾结石的类型和过饱和的作用泌尿道结石可位于肾脏、输尿管和膀胱（图 1）。 1）。肾结石分为鹿角型（填充许多主要和次要的肾结石）或非鹿角型。非鹿角型结石被描述为位于肾盏或盆腔的位置，而输尿管结石被定义为近端、中部或远端。直径小于 5 毫米的肾结石通过的几率很高，而直径 5-7 毫米的有 50% 的几率，而直径超过 7 毫米的肾结石几乎总是需要泌尿外科干预。肾绞痛（腰痛）随着结石开始通过尿道而发展。虽然大约 90% 的结石成功地排出了泌尿道，但剩余的结石通常必须通过输尿管镜检查或经皮肾镜取石术进行手术切除，或通过非侵入性技术冲击波碎石术粉碎 [ 9 ]。
图。1 鹿角和非鹿角肾结石的位置。鹿角石填充不同数量的肾脏收集系统。非鹿角形结石的大小变化很大，可以在主要或次要花萼、肾盂或输尿管沿线的不同部位（近端、中部或远端）发现。结石也可以在膀胱中找到 大多数肾结石是钙结石，草酸钙 (CaOx) 和磷酸钙 (CaP) 约占所有这些结石的 80%，尿酸 (UA) 约占 9%，鸟粪石（磷酸镁铵六水合物，来自具有脲酶的细菌感染）大约 10%，其余的仅剩下 1%（胱氨酸、药物结石、尿酸铵）。肾结石以其固相命名，结石类型是结石形成时尿液中存在的过饱和度的忠实代表。预防结石的现代医学治疗主要基于有效降低过饱和度的方法，因此，我们对导致特定类型过饱和度的病理生理学最感兴趣。然而，治疗可能会带来自己的问题。柠檬酸钾有效，5 ]，如上所述。因为柠檬酸钾增加（碱化）尿液的 pH 值，这种新的 pH 条件将有利于磷灰石的保留，因为磷灰石在更高的 pH 值下变得越来越不溶。 然而，许多途径可导致尿过饱和增加 [ 10]。作为一个例子，增加的草酸钙过饱和可能是由于低尿量或钙或草酸的过量排泄，或这些因素的组合。高钙尿症和高草酸尿症都可能是遗传易感性和环境诱因相互作用的结果，比例不同。高草酸尿症可能是由罕见的草酸合成常染色体隐性遗传疾病（原发性高草酸尿症 1 型和 2 型）、继发于吸收不良疾病（肠道高草酸尿症）的肠道草酸吸收增加、饮食习惯（高草酸摄入加上低钙摄入）、肠道菌群的改变可能会减少结肠中草酸盐的降解，并且可能会减少肠道和肾脏中发现的阴离子转运蛋白的异常。尽管有这些关于尿过饱和的知识，10 ]。 去： 结石形成和生长假说固定和自由粒子理论肾结石的形成被认为需要在肾小管液中形成晶体，然后是晶体在肾脏中的滞留和积累 [ 11 ]。目前正在研究三种结石形成和生长的途径（图 1）。 2）。第一个假设，称为自由粒子模型，指出在超滤液中存在的溶解盐的相变（增加过饱和度）条件下，通过肾单位腔中的均匀成核形成晶核 [ 12 ]。随后，这些细胞核会变大并最终滞留（保留）在远端肾单位的管腔中，导致该管段阻塞。显然，游离颗粒的形成可能发生在肾收集系统中的小花萼水平。第二个假设，称为固定粒子模型，也需要在肾单位的管腔中形成晶核，然后附着在管状上皮的顶端表面[ 13、14]。虽然已经提出了许多机制来模拟这种晶体细胞附着步骤，但最常引用的模型需要肾细胞损伤，这可能是由于肾小管草酸盐水平高 [ 15 ]。一旦发生晶胞附着步骤，晶核将被固定在适当的位置并暴露于潜在的过饱和超滤液，这将促进这些晶体的进一步生长。这两种理论都可能导致肾单位堵塞并导致肾小管内钙化，称为肾小管钙质沉着症 [ 11]。Randall 在他 1940 年的历史论文中仅描述了 23 例管腔内钙化（II 型乳头状病变）或肾钙质沉着症，并将其与更常见的间质斑块（I 型乳头状病变）的发现（204 例）进行了比较，将其置于 II 型与 I 型 [ 16 ]不同类别的病变。我们已经证明，由于远端肾小管酸中毒 (dRTA) [ 18 ] 形成磷灰石结石 [ 17 ] 或形成磷灰石 [羟基磷灰石，Ca 5 (PO 4 ) 3 (OH)] 结石的患者，或患有草酸钙结石由于肥胖搭桥手术 [ 19 ]，或患有胱氨酸尿症的患者 [ 20 ]]，它们的内部髓质集合管 (IMCD) 被胱氨酸堵塞（肾小管钙质沉着症），导致内层细胞和间质纤维化病灶部位的完全破坏。然而，目前尚不清楚游离或固定颗粒假设如何导致临床结石形成（即肾盂中的结石大到足以阻塞输尿管），除了游离或固定颗粒过程或两者都发生在Bellini 管腔和/或肾盂。
图 2 肾结石形成和生长的三种途径的图示。第一条通路 ( 1 ) 代表“游离颗粒”的形成，无论是在肾脏的收集系统中还是沿着肾单位（星号）。第二种途径 ( 2 ) 需要在细胞损伤部位的肾单位腔内形成晶核，从而导致晶体附着和生长。在这幅插图中，水晶附着发生在贝里尼导管的开口处，一块水晶材料塞入一个小花萼。第三种途径 ( 3 ) 表明，在肾乳头的正常尿路上皮覆盖物丧失后，尿液中的晶体可以附着在间质磷酸钙的暴露晶体沉积部位上。 Randall 斑块假说第三种途径表明，在肾乳头的正常尿路上皮覆盖物丧失后，尿液中的晶体可以附着在暴露的间质磷酸钙结晶沉积物的部位（称为 Randall 斑块）（图 1）。 2）。尿晶体的锚定病灶可以作为间质斑块上的过度生长形成，允许固定结石形成并可能在多年内生长。该理论明确指出间质斑块部位是起始病变。Randall 检查了 1,154 对尸体肾脏，他小心地打开每个肾脏的肾盂，并用手镜检查每个可触及的乳头 [ 16]。该检查发现一个“无害”的病变，它是乳头尖端附近的奶油色区域，位置似乎在表面下或上皮下。在他研究的所有肾脏中，有 20.5% 出现了这种病变。通过光学显微镜，发现病变是沉积在间质组织中的钙盐斑块，并且绝对不是腔内位置。很少发现炎症的证据，沉积物最初位于间质胶原材料以及管状基底膜上。随后，沉积物似乎充满了大部分管间空间。斑块区域的化学分析显示钙、氮、二氧化碳和磷。他的下一个主要观察结果是发现了一颗突出到肾盂腔内的小结石（2 毫米）。它牢固地附着在一块可见的钙斑块上，发现它是由磷酸钙组成的。在 65 个肾脏的乳头上发现了这种结石。Randall 能够研究仍然附着在乳头壁上的几块结石，并从这些研究中得出结论：（1）附着的结石从间质钙斑块中生长并由间质钙斑块支撑；(2) 间质斑块的部位可能会失去其尿路上皮细胞覆盖，使斑块暴露于肾盏尿液中，以及 (3) 一些脱落的结石表面凹入有磷酸盐物质的斑块（可能代表附着部位间质斑块）。兰德尔对 1,154 对死后肾脏所做的观察，其重要性和独创性令人震惊。然而，由于 1930 年代可用的技术，兰德尔无法确定的是斑块中矿物的组成、在过度生长部位形成的结晶物质的类型以及矿物类型的转变（即钙草酸盐，尿酸，磷酸钙）从附着部位进入结石体内。此外，兰德尔缺乏关于他检查的每个肾脏的大量临床数据，因此，他认为所有结石都是根据他的假设形成的。因此，他的想法很容易受到挑战。磷酸钙）从附着部位进入结石体。此外，兰德尔缺乏关于他检查的每个肾脏的大量临床数据，因此，他认为所有结石都是根据他的假设形成的。因此，他的想法很容易受到挑战。磷酸钙）从附着部位进入结石体。此外，兰德尔缺乏关于他检查的每个肾脏的大量临床数据，因此，他认为所有结石都是根据他的假设形成的。因此，他的想法很容易受到挑战。 特发性草酸钙结石形成者特有的兰德尔斑块内窥镜和组织学观察我们小组着手检验兰德尔斑块区域在肾脏独特的解剖部位发育并且它们的形成受特定结石形成病理生理学条件的假设。为了验证这一假设，我们在经皮肾镜取石术 (PNL) 期间采用了最先进的数字内窥镜设备来去除结石。我们选择研究特发性草酸钙结石形成剂 (ICSF) 作为我们的主要结石形成剂组，因为它们约占所有结石形成剂的 75%。该协议使我们能够获得用于斑块表面测定的所有乳头的数字图像，并允许我们获得有和没有斑块区域的乳头活组织检查。术中内窥镜检查时， 3a)，与 Randall 描述的相同的斑块材料。斑块位于尿路上皮深处（尿路上皮下），具有光滑的外表面，但由于去除附着的结石而出现凹坑除外。对 Yasue 染色的乳头状活检组织进行光学显微镜检查，发现有微小的矿物质沉积物，当它们通过肾乳头尖端附近时，首先沉积在尿管特定部分的细胞下方的基底膜中，即 Henle 的细肢 - 关闭到尿液滴入小花萼的地方（图1）。 3乙）。最初，这些矿床被视为直径约为 50 nm 的电子致密球形物体，以及具有交替的浅色（矿物层）和深色（基质层）环或带的多层球体（图 1）。 3d，插入）。然后，单个沉积物似乎在间隙空间中的胶原束上聚结并嵌入电子致密基质材料中，产生斑块岛。这些岛向下延伸至尿路上皮的基底侧并包围贝里尼导管（图 1）。 3C）。为了确定间质斑块的矿物成分，我们开发了一种使用傅里叶变换红外显微光谱 (μ-FTIR) 分析这些结晶材料小位点的方案。单个斑块小球中的矿物质始终被确定为生物磷灰石（磷酸钙）。此外，我们已经确定骨桥蛋白是形成这些小球的晶体 - 基质界面 [ 21 ] 的蛋白质之一（图 2）。 3e)，而α-胰蛋白酶分子间的重链 3 (H3) [ 22 ] 位于基质层中（图 1）。 3F）。在任何 ICSF 的乳头状活检中均未检测到细胞损伤、炎症、间质纤维化或管内结晶物质的证据 [ 23 ]。
图 3 在特发性草酸钙结石形成器中看到的兰德尔斑块的内窥镜和组织学图像。a带有两块石头的乳头（箭头）和几个兰德尔斑块的位置（箭头）。b光学显微镜显示在Henle 薄环的基底膜中晶体沉积物（箭头）的初始位置。这些单独的沉积物聚集在间质空间 ( c ) 中，一直到尿路上皮 (箭头)，嵌入致密的基质涂层中。个人存款（箭头，d) 是由晶体（电子透明）和基质（电子致密）交替层构成的多层球体。这些球体同时具有骨桥蛋白 ( e ) 和间α-胰蛋白酶分子的重链 (箭头, f ) ICSF 中的结石附着在牙菌斑上Randall 坚信间质牙菌斑是结石形成和生长的先决条件 [ 16]。不幸的是，他无法获得他研究过的每一个尸检肾脏的详细临床病史，因此他关于结石附着于间质斑块部位的理论被非常笼统地阐述了。普遍性对于我们理解结石发病机制至关重要，因为如果结石确实通常在斑块上生长，那么它们如何生长，以及斑块本身如何形成和扩大，将成为主要的临床研究目标。这个问题特别复杂，因为在其他组的草酸钙结石形成者中，除了 ICSF，结石在斑块上的生长并不是一个突出的机制。因此，我们在 PNL 时进行了一系列研究，其中一组 ICSF 中的每一个附着的石头都可以解释为是否附着在斑块上。数字 4显示了这种石头固定在斑块部位的乳头上。Matlaga 及其同事对 ICSF 患者在 PNL 取石手术时进行了一项回顾性研究，发现 23 名患者中有 11 名附有结石，其中 91% 的结石位于斑块部位 [ 24 ]。Miller 及其同事 [ 25 ] 最近使用前瞻性设计重复了这项研究。他们研究了 9 名 ICSF 患者，他们总共有 115 颗结石，其中 81 颗附着在 Randall 斑块的部位。根据观察到的数据，附着在斑块上的结石数量的最终估计值为 0.754（95% 置信区间 0.575, 0.933），P = 0.013，这表明在 ICSF 患者中，结石会附着在斑块上。
图 4 同一块石头上的组织斑块和附着点之间的对应关系。图为特发性草酸钙结石形成者乳头上的 CaOx 结石（箭头）的内窥镜图像。很容易看到兰德尔斑块（箭头）的多个部位。去除附着的结石后，通过微型计算机断层扫描对其进行成像，以便磷酸钙的附着部位可以定位并与乳头组织中的兰德尔斑块部位相匹配。b石头（箭头）是重影，以便可以很容易地看到磷酸钙的位置（箭头) 并放置在磷酸钙的组织部位上，以便可以记录每块结石已附着并附着在兰德尔斑块的部位 结石-斑块交界处的超微结构特征如本文前面所述，从乳突中拔出的附着结石通常具有不规则的凹面贴合乳头，光滑的凸面面向泌尿腔。16 ]。通常，已发现凹面具有砧骨或脐部，被认为由斑块组成，并且在结石与乳头分离之前与间质斑块连续。Cifuentes-Delatte 等人。[ 26 ] 和 Pieras 等人。[ 27] 还观察到乳头的“脚印”是石头凹面上的凹陷区（“脐部”），与乳头尖端的形状相对应，该凹面含有从间质斑块中分离出来的矿物质. Daudon 及其同事最近报告了对 5,401 颗有脐部结石的分析 [ 28 ]。他们发现这种斑块材料的主要矿物成分是碳磷灰石（91%），以及较少量的无定形碳酸钙、尿酸氢钠或尿酸。这些观察再次支持兰德尔提出的想法 [ 16]。因此，ICSF 患者的草酸钙结石似乎像钟乳石一样生长，附着在肾乳头的尖端，并且通常由围绕磷灰石核心的草酸钙层组成。 所有这些发现将我们引向下一个关键问题：形成间质斑块过度生长的矿物质是什么？通过回答这个问题，我们将深入了解间质斑块上结石生长的起始事件，然后可能用于确定阻止该过程发生的方法。兰德尔拼命试图解决这个问题，但失败了。我们目前拥有进行这种分析所需的技术，并且我们获得了一个非常小的结石的整体活检 [ 29 ]，这使我们有机会研究斑块 - 结石界面的解剖学和微观结构（图 2）。 5一，乙）。脱矿切片后，可见旧附着部位结石表面斑块和肾组织表面暴露斑块的匹配区域（图1）。 5C）。旧附着部位的超微结构分析（图1）。 5d) 显示尿路上皮细胞丢失；在组织上方，在旧的泌尿空间中，晶体筏（箭头）嵌入均匀的灰色基质中，并伴有细胞碎片（箭头）。正方形内区域的分辨率更高（图1）。 5d) 显示暴露的斑块被深色带状层覆盖，该层由交替的晶体层（图中为白色）和黑色有机材料（箭头）组成。晶体从筏延伸到带的外表面（箭头）。更高的正方形分辨率（图1）。 5d，插入）显示大量微小晶体直接生长在外带（星号）、大筏晶体之一的附着位点（箭头）和内带层内的晶体——白色。放大插页显示了带状内层内的微晶；可以数出这个标本中有四个白色层和五个有机层。在相同的分辨率下，但在另一个位置，人们再次看到嵌入其均质基质（双箭头）中的大型筏状晶体和生长在带状外层的大量晶体（箭头）。
图 5 特发性草酸钙结石形成者肾结石附着部位的超微结构和 μ-FTIR 特征。内窥镜下观察到一块 0.5 毫米结石附着在 Randall 斑块部位的乳头尖端（箭头）。b活检后通过光学显微镜观察到的同一块结石带有下层组织（箭头）。c与b中相同的石组织复合体，但在脱矿质之后。请注意，石头与下面的组织（矩形框）分开。一些组织仍然粘在石头上（星号）。箭头显示细胞碎片区域。箭头_指向乳头上仍有尿路上皮覆盖的区域；这些细胞在石组织交界处丢失。d组织附着部位的高倍透射电子显微照片。Randall 斑块区域（右下）被多层带状结构覆盖，具有结晶和基质材料，在插入物（右上）中突出显示（箭头）。区域A显示了嵌在色带外侧（尿液）中的小（星号）和大（箭头）晶体。通过 μ-FTIR（e和f），兰德尔斑块中的矿物质（箭头e ) 显示为磷灰石（f中的星号），组织-结石界面处的无定形磷灰石（f中的匕首）（由虚线勾勒），在最接近界面的石头区域返回磷灰石（f中的数字符号）然后从磷灰石混合物发展为 CaOx（f中的箭头） 在石头本身上，人们在组织-石头界面处发现了大的矩形晶体（箭头），类似于木筏中的那些（未显示）。向上移动，进入实际石头的大部分，远离组织-石头界面，可以看到这些大晶体让位于石头建筑中典型的大量小晶体。所有大小晶体都嵌入基质中。Randall 斑块组织部位、组织-结石界面和过度生长区的 FTIR 分析显示，间质斑块中的生物磷灰石向过度生长区中的无定形磷灰石转变（图 3）。 5e 和 f)。从过度生长区向外发展，实际的石头正在发育，因此从带有一些 CaOx 晶体的磷灰石过渡到只有 CaOx 晶体。 这些观察结果表明了一系列合理的事件（图 1）。 6）。首先是间质斑块的形成，其中大部分延伸到尿路上皮的基底侧。接下来，间质斑块暴露在尿液中，因为尿路上皮细胞要么受损，要么细胞死亡。随后，暴露的间质斑块被一层新的基质材料覆盖，该基质材料来源于尿液中的蛋白质和离子。接下来，微小的无定形磷灰石晶体在这个新的基质层中形成，在连续的波中，形成一个连续的带状结构，由基质和晶体交替层组成，覆盖整个暴露斑块区域。在某个时间点，晶体形成的速率和数量允许大的和小的基质涂层晶体向外爆炸生长。这种磷灰石晶体的快速形成导致各种大小的晶体堆积到泌尿空间中。接下来，由于尿液中这些离子的过饱和水平，磷灰石和 CaOx 晶体的组合会覆盖过度生长部位。这是新附着的 CaOx 结石形成的第一个证据。随后，磷灰石和CaOx晶体的混合物主要是CaOx。因此，我们认为 ICSF 患者 CaOx 结石的生长需要 Randall 斑块部位，当该斑块部位暴露于结石形成者尿液中的蛋白质和离子时，会形成新的结石，附着在间质斑块的部位。这是新附着的 CaOx 结石形成的第一个证据。随后，磷灰石和CaOx晶体的混合物主要是CaOx。因此，我们认为 ICSF 患者 CaOx 结石的生长需要 Randall 斑块部位，当该斑块部位暴露于结石形成者尿液中的蛋白质和离子时，会形成新的结石，附着在间质斑块的部位。这是新附着的 CaOx 结石形成的第一个证据。随后，磷灰石和CaOx晶体的混合物主要是CaOx。因此，我们认为 ICSF 患者 CaOx 结石的生长需要 Randall 斑块部位，当该斑块部位暴露于结石形成者尿液中的蛋白质和离子时，会形成新的结石，附着在间质斑块的部位。
图 6 特发性草酸钙结石形成者结石发育的示意图。其步骤顺序如下：1磷灰石沉积物在Henle 薄环的基底膜中发育；2这些磷灰石沉积物延伸到间隙空间并嵌入基质中，形成间隙斑块，称为兰德尔斑块；3这些间质斑块区域由于失去尿路上皮覆盖而暴露于尿液中；4种尿蛋白和离子覆盖暴露的间质斑块；5在间质斑块上形成一层无定形磷灰石，这个新的矿物层被尿基质分子包裹；6在无定形磷灰石上形成一层具有基质涂层的生物磷灰石；7磷灰石和 CaOx 都形成了一层，在这块小石头的外缘，只发现了 CaOx 附在塞子上或游离溶液中的石块成型我们的活检和标测研究现在不仅包括 ICSF 患者，还包括钙磷石患者 [ 17 ]、因远端肾小管酸中毒 (dRTA) [ 18 ] 或因肥胖搭桥手术而形成草酸钙结石的患者[17]。 19 , 23 ] 或患有胱氨酸尿症的患者 [ 20 ]，或患有原发性甲状旁腺功能亢进症的结石患者 [ 30 ]。桌子 1总结了这些结石形成者的不同组织病理学变化。虽然在所有肾脏中都可以发现微量的间质斑块 [ 31 ]，但大量 Randall 斑块是 ICSF 所独有的，并且与尿量、尿钙水平和尿液 pH 值 [ 32 ] 以及调整持续时间的结石数量相关石形成 [ 33 ]。其他结石形成组显示其内部髓质集合管 (IMCD) 不同程度的堵塞，这导致内衬细胞和间质纤维化和少量斑块的局灶部位完全破坏。固定结石可以从贝里尼扩张导管突出的那些塞子形成。刷石（图。 7)、dRTA 和原发性甲状旁腺功能亢进结石形成者是该途径的最佳例子。然而，这些石头从未被发现是 CaOx 石头，而是磷灰石石头。这些结石形成者的危险因素包括碱性尿液 pH 值和体外冲击波碎石术的次数 [ 5 ]。原发性甲状旁腺功能亢进结石形成者也有斑块，附着的 CaOx 结石很常见。最后，有些患者因肥胖和胱氨酸尿结石患者接受了肠道搭桥手术（图 1）。 8) 其中的石头似乎是在自由溶液中形成的，因为它们的石头是自由浮动的（未附着的）。通常，这些患者在手术后尿草酸水平显着升高。因此，在这些患者中发现的单个未附着的 CaOx 结石可能是由于草酸盐过饱和水平升高而直接在肾脏收集系统中形成的。
图 7 内窥镜和组织学图像显示了透钙石患者晶体沉积的三种不同乳头状图案。a显示了三种结晶模式中的两种：（1）尿路上皮下斑块（箭头）的不规则白色小区域，称为兰德尔斑块，以及（2）贝里尼导管开口处的淡黄色结晶沉积物。注意这个乳头的一侧有一个用箭头标记的缺陷。b通过透钙石乳头进行活检，显示巨大扩张的内髓集合管/贝里尼管（单箭头），Yasue 阳性矿物质从该管的开口处突出（星号）。双箭头是兰德尔牌匾的所在地。c Randall 斑块部位（双箭头）（第一个图案）和第三个结晶图案，这是内髓集合管中的黄色沉积物，形成辐条和轮状图案（单箭头）。这些淡黄色沉积物在d中的集合管（星号）中清晰可见。箭头指向尿路上皮，而双箭头指向兰德尔斑块的位置。透钙石乳突有大面积的被破坏的乳突，其中充满了 Yasue 阳性矿物质（e、箭头和星号）。在f中可以看到相同的区域，但现在用苏木精和伊红 (H&E) 染色以显示这些受损乳头管周围的广泛间质纤维化（箭头）
图 8 来自胱氨酸尿结石形成者的内窥镜和组织学图像。乳头形态从正常（a和b）到扁平和变形（c和d）不等。d一个 Henle 袢，充满磷灰石沉积物，以及一个明显扩张的内髓集合管（星号）。可见胱氨酸栓从 Bellini 导管扩张的口中突出（e）。胱氨酸尿症患者的髓管可能在 Bellini 导管处充满胱氨酸，或在髓质集合管内或 Henle 袢处充满磷灰石 ( f ) 表格1在结石形成者中观察到的不同组织病理学变化
正常斑块的值 0.5%；菌斑值 1%；重斑块的值 7% [ 31 ]。IMCD髓内集合管、BD Bellini 管、ICSF特发性钙结石形成剂、CaP SF磷酸钙结石形成剂、CaOx草酸钙、dRTA远端肾小管酸中毒 结论肾结石的形成似乎有 3 种途径：（1）在 Randall 斑块部位过度生长，（2）在 Bellini 扩张导管的栓上生长，以及（3）在游离溶液中。大多数（约 75%）CaOx 结石附着在 Randall 斑块部位，代表所有 ICSF 患者。在我们研究过的所有其他类型的肾结石形成器中，塞子是沿着内髓集合管和贝里尼管形成的，它们可以作为形成结石的附着点。这些被发现附着在从贝里尼导管延伸的塞子上的石头从未被发现是氧化钙石头，而是磷灰石石头。在因肥胖而接受肠道旁路手术的患者和胱氨酸尿结石患者中，结石似乎在游离溶液中形成。唯一同时显示附有 CaOx 结石和附有栓子的结石的是原发性甲状旁腺功能亢进症患者。我们最近使用术中内窥镜成像和乳头状活检相结合的研究清楚地显示了每种类型的肾结石形成剂的组织病理学特征的不同模式，可以预测结石形成的机制。 问题（答案出现在参考列表之后）
|
|
|
