 1.套管位置：采用Hassion法，放置脐部10mm套管、右髂窝12mm套管、右上腹5mm套管、左髂窝5m套管（备选）。 2.调整手术台令患者右倾，呈轻度头低脚高位。 3.腹腔镜探查，将小肠、大网膜放置于右上腹。 4.确认和分离肠系膜下血管蒂，保护输尿管和骶前植物神经。 5.于后腹膜松解降结肠系膜。 6.离断乙状结肠和降结肠外侧附着处（腹膜）至脾曲。 7.游离直乙状结肠肠交界部，选择横断面。 8.横断直肠上段及其系膜。 9.通过左下腹切口取出标本并切除乙状结肠。 10.重建气腹并行（结直肠）吻合。 11.关闭切口。  患者仰卧于手术台的豆状充气袋上。全麻诱导成功后留置胃管和尿管，双腿固定在Dan Allen或Yellowfin脚蹬上（图1）。患者双臂被固定于身体两侧，对豆状充气袋充气，腹部常规消毒铺巾。
图1 患者的双腿被放在手术台的Dan Allen脚蹬上 腹腔镜主显示器置于患者左侧，大致位于臀部水平。第二台显示器置于患者右肩水平，用于助手手术初期及套管置入时的操作（图2）。手术护士的器械台放在患者两腿之间，预留有足够的空间，使术者在手术中能从患者的一侧移动到患者两腿之间。术者站在患者右侧臀部水平，助手开始站在患者左侧，套管置入后助手就要移至患者右侧肩部水平。如手术需要第二助手，他（她）应站在患者左侧，手术使用0度腹腔镜光学视管。
图2 乙状结肠手术的手术室布置 通过改良Hassion法开放入路置入套管。具体操作：脐下1cm垂直切口，深至腹白线，用Kocher钳夹住中线两侧。手术刀（15号刀片）在两Kocher钳之间切开腹膜。要保持腹膜切口<1.0cm，以尽量减少气体泄漏。确定进入腹腔后，在脐部套管的位置，围绕着脐下筋膜缺损处以0号聚乙醇酸缝线行荷包缝合，并应用Rommel套收紧荷包缝线。通过该孔置入可重复使用的10mm套管并向腹腔内注入CO2气体，压力为12mmHg。 通过脐下套管将腹腔镜置入腹腔内行初步探查。仔细探查肝脏、小肠和腹膜表面。在患者骼前上棘内侧约2~3cm处放置一12mm右下腹套管（图3），应尽可能使穿刺器垂直通过腹壁，并安置在腹壁下血管外侧。在距左下腹套管至少一手掌宽的上方置入5mm套管。在示教时，右下腹也可置入5mm套管。在一些特殊的情况下，如结肠肝曲难以分离，左上腹也可置入5mm套管。在选择这些穿刺点切开皮肤前，用腹腔镜透照腹壁以使观察较为明显的浅表血管，这样可保证套管穿刺点避开腹壁血管。
图3 乙状结肠手术的腹部套管位置 此时助手站在患者右肩水平。将手术台旋至左高右低倾斜大约15°~20°（通常达手术台最大倾斜度），使小肠移到右侧腹。然后再将患者调至头低脚高位，这可再次利用肠管重力使小肠远离术野。术者通过右侧腹两个套管置入两把无损伤肠钳，将大网膜向横结肠上方翻转并覆盖在胃体上（图4）。
图4 将大网膜向上翻转覆盖至胃的表面 如果上腹部没有足够的操作空间，需检查胃管是否对胃充分减压。将小肠移置于右上腹，助手通过左下腹套管置入的5mm无损伤肠钳向患者头侧牵拉乙状结肠系膜，就可看到肠系膜下血管蒂。如果患者很胖或上腹部有粘连，血管蒂显露不清，此时需要分离这些粘连，或通过左上腹套管放置另一腹腔镜器械牵开小肠。由于牵引时间较长，一般不主张用肠钳钳夹肠管，而是用一器械轻轻推开肠管，最后还要检查钳夹过的肠管有无损伤。 在骶骨岬水平，约肠壁和骶骨岬之间的中点位置，用无损伤肠钳钳夹直乙肠交界处系膜并将其向左下腹牵拉，使肠系膜下血管远离后腹膜（图5）。在大多数情况下，能显示出肠系膜下血管蒂右侧或中部与后腹膜之间的一条凹陷，沿此线用电刀打开腹膜，上至肠系膜下动脉根部，向下至骶骨岬下方（图6）。在后腹膜中将血管蒂和骶前自主神经钝性分离开（图7），然后在肠系膜下动脉下方可见输尿管（图8）。如没有发现输尿管且确认已分离到正确平面，输尿管就应在壁层腹膜深面、生殖血管内侧。
图5 提起乙状结肠系膜
图6 切开腹膜找到肠系膜下血管
图7 分离出肠系膜下动脉后行低位结扎
图8 低位结扎肠系膜下动脉前要辨认输尿管 此处的分离要小心，不能太深以防损伤骼血管。如找不到输尿管，它通常已被提至肠系膜下血管蒂的背侧，这时需紧靠血管蒂、向患者头侧分离，这可使分离层次更为清晰以发现输尿管，还可保护自主神经。如用此方法仍无法找到输尿管，则可从外侧进行分离，通常这可分离出一个新的组织界面，容易找到输尿管。在极少的情况下，通过以上的方法可能还是无法发现输尿管，由于我们常规不使用输尿管支架管，所以现阶段的选择包括中转开腹或插入输尿管支架管。如果没有找到输尿管，则不应继续进行下一步手术。 用电刀在腹膜上打开一操作窗，从外侧分离至肠系膜下血管（图9）。对于良性炎性疾病，行低位（发出左结肠动脉后）结扎来离断血管（图10），对于恶性疾病，则行高位（发出左结肠动脉前）结扎来离断血管。如果怕钛夹或其他带能量装置的腹腔镜器械在离断血管时出血，则需在离断血管时用一把肠钳在血管根部处加以控制。由于分离直肠时也需要用腔镜切割缝合器，一般我们用切割缝合器切断血管来行左半结肠切除术，这样可降低手术费用。离断血管也可使用钛夹或其他带能量装置的腹腔镜器械。
图9 准备切断肠系膜下动脉
图10 低位结扎肠系膜下动脉 切断血管后，沿降结肠系膜和后腹膜之间的平面继续向外侧分离至结肠外侧腹膜附着处，并向上从Gerota筋膜表面分离降结肠至脾曲（图11）并游离右侧方直肠系膜（图12）。
图11 从内侧分离肠系膜下方的后腹膜
图12 分离直肠系膜右侧部分 术者用左手器械抓住直乙肠交界处向患者右侧牵拉（图13），暴露乙状结肠外侧附着组织并用电刀分离，在这里可以看到之前游离结肠时所分离的后腹膜平面，一旦打开外侧腹膜就能与此平面汇合。
图13 分离直乙肠交界外侧附着组织 继续沿着Toldt白线向结肠脾曲分离，在分离过程中，术者左手器械需沿着降结肠逐渐向上移，以保持外侧附着组织有一定张力。通过此方式分离左半结肠外侧和后侧的附着组织，使降结肠和乙状结肠向腹中线游离（图14）。提起降结肠并向内侧牵拉，这样就可使小肠肠袢远离手术器械，以利分离。
图14 分离降结肠外侧附着组织至脾曲 对于良性疾病患者，我们无需常规分离结肠脾曲，但在一些异常肥胖或体积较大的患者手术中，术者很难通过右下腹套管分离到足够高的平面，因此，术者右手器械可移到左下腹套管，这样才能沿着降结肠分离到更高的位置。 接着分离直肠乙状结肠下方的附着组织，用电刀沿着直肠上段系膜左外侧腹膜切开，仔细寻找输尿管并加以保护，进一步游离直肠远端以获得足够的切缘（图15）。
图15 分离直肠系膜左侧附着组织 助手通过左下腹套管抓住直乙肠交界处向上、同时在一定程度上向前牵拉，以使其离开盆腔（图16），这样术者可在直肠系膜后方与骶前间隙之间获得更好的视野，此时可判断直肠右侧分离是否充分。当分离完成后，助手将直肠乙状结肠最大限度地向上牵出盆腔，以便充分暴露真肠系膜右侧，使术者能行直肠远端的分离。如果是恶性疾病的手术，术者可置入软镜以确定远段切缘是否足够。
图16 确认直乙交界处肠管以横断直肠 用电刀在横断处垂直切开腹膜，以无损伤肠钳在直肠肠管和系膜之间进行分离，在这平面上使用切割缝合器（图17），在此方向上进行切割可最大限度地避免撕裂直肠系膜后方的小血管以减少出血。将直肠向左上方牵拉使其远离盆腔，使切割缝合器能在适当的水平位置垂直通过直肠对其进行切割。
图17 在直肠及其系膜之间分离出一平面 通过右下腹套管置入腔镜切割吻合器切断直肠，通常需要切割钉合两次（图18），如果患者体型较小或乙状结肠肠管较为狭小，只要切割钉合一次就足够了。
图18 用腔镜切割缝合器横断直肠上段 助手抓住直肠近侧断端将其向前向左牵拉，这可使直肠系膜处于一定张力以便术者对其进行离断。虽然分离过程中可使用钛夹和其他带能量装置的腹腔镜器械，但我们通常使用单极或双极电刀（图19）。
图19 以钛夹和电刀分离直肠系膜 在完全离断直肠系膜前，要仔细检查直肠残端并彻底止血，以免系膜离断后直肠残端缩入盆腔难以观察（图20）。
图20 切断最后一部分直肠系膜 取出标本前，术者应抓住切断的直肠近端以检查整个标本是否完全游离并彻底止血（图21）。
图21 确认已是否充分游离乙状结肠 在左下腹套管的位置做一3~4cm的切口，如有必要切口可以扩大，以便切除更大的炎性组织或肿瘤。如为恶性肿瘤或息肉，需置入切口保护器以减少肿瘤在切口种植的概率。 然后，经切口取出标本，在体外分离降结肠系膜，并用0号聚乙醇缝线结扎止血，检查肠系膜有无搏动性出血（图22）。在两把无损伤肠钳之间离断肠管，检查标本切缘是否足够，以一把Babcock钳夹住结肠近端，使结肠不能回缩入腹腔，结肠近端用0号聚丙烯荷包缝线缝合并埋入29号圆形吻合器抵钉座（图23）。将肠管放回腹腔，用1号聚乙醇缝线分层关闭筋膜。
图22 通过左下腹切口取出肠管并切断
图23 将抵钉座置入近端肠管后，缝合切口处筋膜 重新建立气腹，找到近端结肠，然后，将结肠拉入盆腔并判断其能否与远端直肠对接（图24）。如果近段结肠能自然置于盆腔而无回缩，则吻合口没有张力，如果结肠持续回缩入腹腔，则需进一步游离脾曲，沿着结肠系膜边缘检查系膜有无扭转（图25）。
图24 检查近端肠管的长度是否足够，保证吻合肠段无张力
图25 确定肠系膜无扭转 然后，将圆形吻合器从肛门插入到直肠残端，行常规吻合。吻合口通常位于骨盆下三分之一（图26，27）。仔细检查吻合口是否完整，在骶岬水平轻轻抓住结肠，于盆腔注入冲洗液，用直肠镜或球形注射器经直肠打入气体，使其膨胀后检查吻合口有否漏气（图28）。在结肠系膜后方、骶岬稍上方从后腹膜提起结肠，检查吻合口有无张力。
图26 进行吻合
图27 吻合口位于骨盆边缘下方的盆腔内
图28 在水平面下对肠管进行充气，检查吻合口（有无渗漏） 有时吻合器难以到达直肠残端，可使用石蜡油来润滑，同时通过旋转吻合器使其在上移的过程中滑过直肠黏膜皱鞭。抓持直肠残端时要十分小心，因为很容易夹穿残端或损伤浆膜。 如不能将吻合器置入到正确位置，有两种处理方法可供选择：一是在直肠前壁对接吻合器行结直肠端侧吻合；二是向直肠远端方向用ENDO GIA切除更多的直肠，直到圆形吻合器可到达直肠顶端的位置，然后行标准的结直肠端端吻合。 彻底止血，冲洗腹腔。用ENDO CLOSE关闭右下腹穿刺孔，拔除其余套管。收紧、结扎置于脐部穿刺孔处的荷包缝线，关闭该处筋膜。冲洗皮下组织间隙，用4-0聚乙醇线缝合关闭切口。患者苏醒后，拔管并送人标准的术后护理单元。
来源 | 腹腔镜结直肠手术技巧 责任编辑 | Zelin |
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