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张大爷是一位高脂血症患者，多年来一直服用洛伐他汀控制，近日体检冠脉 CT 示左前降支冠脉狭窄 55%。张大爷很疑惑，明明一直坚持服用降脂药物，为何还会冠脉狭窄？ 血脂化验结果显示，甘油三酯（TG）4.36 mmol/L，总胆固醇（TC）4.84 mmol/L，高密度脂蛋白（HDL-C）0.91 mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）2.50 mmol/L。虽然张大爷的胆固醇控制已达标，但甘油三酯却远远超标。 看来，仅靠他汀降脂，对张大爷而言可能还远远不够。 中国人血脂管理中的「漏网之鱼」 一直以来，降低 LDL-C 水平都作为防控动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）危险的首要干预靶点[1]。然而，对于像开篇张大爷这样 LDL-C 控制良好的患者，仍存在发生心血管事件的风险即残余心血管风险。 《中国心血管健康与疾病报告 2021》显示，近年来我国居民的 TC、TG、LDL-C、非高密度脂蛋白胆固醇 non-HDL-C 水平均呈上升趋势。且多项流行病学调查显示，我国成人血脂异常的总体患病率已至 40% 以上，其中我国居民血脂异常主要类型以低 HDL-C 血症和高 TG 血症为主[2]。 但我国患者低 HDL-C 血症和高 TG 血症的控制结果却并不尽如人意。DYSIS 中国研究结果显示，25,317 例服用他汀至少 3 个月以上的患者仍有高达 47.6% 的患者伴 HTG 和（或）低 HDL-C 血症；在极高危患者人群中，其比例更高达 74.2%；提示对于 TC 与 TG 均升高的混合高脂血症患者经他汀治疗后，仍有大量的患者甘油三酯水平未达标，治疗尚不充分，存在残余心血管风险[3]。 《动脉粥样硬化患者甘油三酯升高的管理中国专家共识》也指出，对于动脉粥样硬化患者，强化他汀治疗仅能降低 22% 的心血管风险，而 TG 升高是他汀治疗后心血管剩留风险的重要组成部分[4]。 开篇的张大爷其实就是混合型高脂血症，虽然通过他汀进行了有效的降胆固醇治疗，但疏于控制的 TG，就像一枚「定时炸弹」，暗藏着 ACSVD 风险，幸好通过体检将其提前发现。 排查「定时炸弹」，不能只靠 LDL-C 《高甘油三酯血症及其心血管风险管理专家共识》指出，观察性的前瞻性队列研究、基因学研究、随机对照试验及荟萃分析等证据，表明 TG 升高与心血管疾病风险增加密切相关，是心血管疾病的独立危险因素[5]。 TG 水平升高导致 ASCVD 风险升高的机制，目前尚未定论。新的研究怀疑，富含 TG 脂蛋白 TG（TRL）及其残留物能够渗入动脉壁，通过促炎和促血栓等途径致动脉粥样硬化形成，可能是致动脉粥样硬化和 ASCVD 主要因素[6] 。 对 TRL 和残余心血管风险的评估，可以采用除 LDL-C 以外的另一项指标—— non-HDL-C。有研究认为，non-HDL-C 用于评估心血管风险，或许优于 LDL-C[7]。目前，non-HDL-C 已成为防控 ASCVD 的次要干预靶点，对于 LDL-C 已达标的患者，可通过控制 TG 使 non-HDL-C 达标，来降低心血管疾病风险[1]。 Non-HDL-C 可通过 TC 水平减去 HDL-C 水平计算获得，开篇张大爷的 non-HDL-C 算下来高达 3.93 mmol/L，高于高危人群的次要目标 non-HDL-C < 3.4 mmol/L，因此需要强化 TG 控制治疗。 表 2 预防心血管疾病的 non-HDL-C 及 LDL-C 治疗目标[5]
当他汀「力有不逮」时，如何降 TG、预防 ASCVD? 他汀类药物是降低 HTG 的经典药物。当 TG 水平低于 5.6 mmol /L（500 mg/dL）时，预防 ASCVD 发生，可以将他汀类药物被作为一线药物[4]。但对于如张大爷的情况，经他汀治疗仍有残余心血管风险，这种情况下 HTG 患者如何预防 ASCVD？ 1 启动非诺贝特 贝特类药物降 TG 的幅度约在 25～50% 左右[5]；《动脉粥样硬化患者甘油三酯升高的管理中国专家共识指出》，当 TG 水平 ≥ 5.6 mmol /L 时，贝特类可作为降低 TG 的一线用药[4]。《高甘油三酯血症及其心血管风险管理专家共识》指出，对于 TG ≥ 5.6 mmol/L 时，需立即启动非诺贝特治疗,预防急性胰腺炎。 2 启动非诺贝特 + 他汀联合治疗 2019 ESC 血脂指南[7]和 2021 ESC 心血管疾病预防指南[8]均提出，若患者 LDL-C 达标但 TG > 2.3 mmol/L，可以考虑他汀类和贝特类联用。 我国《高甘油三酯血症及其心血管风险管理专家共识》推荐对他汀治疗后，联合使用非诺贝特用于 LDL-C 已达标但 TG 仍 ≥ 2.3 mmol/L 的心血管疾病高风险患者（如糖尿病患者）的一级预防及 LDL-C 已达标但 TG 仍 ≥ 2.3 mmol/L 的 ASCVD 患者的二级预防。 考虑到联合用药的安全性，为降低残余心血管风险，在他汀的基础上降低 TG 的药物推荐首选非诺贝特[5]。 3 其他 TG 类药物，如 ω-3 脂肪酸 ω-3 脂肪酸降 TG 的幅度约在 30～40% 左右[5]；《2021 ACC 专家共识：降低持续高甘油三脂血症患者 ASCVD 风险管理的决策路径》建议使用高剂量处方 OM-3FA 而不是非处方剂量鱼油治疗高甘油三酯血症[9]。 最后，张大爷的治疗方案加用非诺贝特，建议初始治疗 2～4 周内检测肝功能和肌酸激酶；并嘱咐其定期随访，持续关注冠脉狭窄进展。 内容太多，担心记不住？点击查看思维导图  观点碰撞  专家介绍  蒋峻 教授 医学博士 主任医师 博士生导师 浙江大学医学院附属第二医院 心内科 常务副主任 美国心脏病学会会员（FACC） 中国医师协会心血管内科医师分会常委 中国胸痛中心执行委员会委员 浙江省医学会心血管病学分会副主任委员 浙江省心血管疾病介入诊疗质控中心秘书 卫生部冠心病介入诊疗及心律失常介入诊疗培训导师 近年来多项研究证实，TG 升高与心血管疾病风险增加密切相关，是心血管疾病的独立危险因素。虽然降脂治疗主要以降低 LDL-C 水平为主要目标，但是经他汀治疗后，仍有大量的患者甘油三酯水平未达标，应同时加强控制 TG 水平，使 non-HDL-C 达目标水平进一步降低心血管残余风险。相比他汀类，贝特类药物可以强效降低 TG，单用或与他汀联用可有效改善血脂异常患者的血脂谱。目前认为，非诺贝特与他汀联合治疗具有良好的安全性，HTG 的心血管病高危患者可在他汀基础上加用非诺贝特强化治疗。 ✩ 本文仅供医疗卫生等专业人士参考 内容审核：王茉 参考文献： [1]. 中华医学会, 中华医学会杂志社, 中华医学会全科医学分会, 等. 血脂异常基层诊疗指南（2019年） [J] . 中华全科医师杂志,2019,18 (5): 406-416. [2]. 中国心血管健康与疾病报告编写组, 胡盛寿. 中国心血管健康与疾病报告2020概要. 中国循环杂志, 2021, 36(6):25. [3]. Zhao S, Wang Y, Mu Y, et al. Prevalence of dyslipidaemia in patients treated with lipid-lowering agents in China: results of the DYSlipidemia International Study(DYSIS). Atherosclerosis.2014;235(2):463-469. [4]. 谢翔. 动脉粥样硬化患者甘油三酯升高的管理中国专家共识[J]. 中华全科医学, 2019. [5]. 中国胆固醇教育计划委员会. 高甘油三酯血症及其心血管风险管理专家共识[J]. 中华心血管病杂志,2017,45(2):108-115. [6]. Laufs U, Parhofer KG, Ginsberg HN, Hegele RA. Clinical review on triglycerides. Eur Heart J. 2020 Jan 1;41(1):99-109c.Aggarwal DJ, Kathariya MG, Verma DPK. LDL-C, NON-HDL-C and APO-B for cardiovascular risk assessment: Looking for the ideal marker. Indian Heart J. 2021 Sep-Oct;73(5):544-548. [7]. Mach F, Baigent C, Catapano AL, et al. 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk [published correction appears in Eur Heart J. 2020 Nov 21;41(44):4255]. Eur Heart J. 2020;41(1):111-188. doi:10.1093/eurheartj/ehz455 [8]. Visseren FLJ, Mach F, Smulders YM, et al. 2021 ESC Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. Eur Heart J. 2021;42(34):3227-3337. doi:10.1093/eurheartj/ehab484 [9]. Virani S S , Morris P B , Agarwala A , et al. 2021 ACC Expert Consensus Decision Pathway on the Management of ASCVD Risk Reduction in Patients With Persistent Hypertriglyceridemia[J]. Journal of the American College of Cardiology, 2021. |
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