胺碘酮联用这类药可致心动过缓！记住这5点联合用药不「踩坑」

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联用原则是什么？常用联用方案有哪些？全方位总结

心律失常是指心脏起搏和传导功能紊乱而发生的心脏节律、频率或激动顺序异常。抗心律失常药物适当联用有相加或协同的疗效，并可减少副作用，但联用不当则可使疗效降低或致严重副作用，我们先看一个案例。

患者女56岁，近期查体发现室性心律失常，自行购买普萘洛尔片与胺碘酮服用，服用10天后，患者无明显诱因出现胸闷、憋喘，医院就诊查体：体温36.7℃，心率36-48次/min，呼吸21次/min，血压120/80 mmHg。双肺呼吸音粗，无明显干湿啰音。

复查心电图显示窦性心动过缓，心率39次/min。复查血心肌酶谱、电解质、肝肾功能、血气分析、胸片基本正常。医师经诊断后考虑是普萘洛尔与胺碘酮联用引发的心动过缓。

上述案例，因为抗心律失常药物联用不当引发了严重的不良反应。想取得比较满意的联用效果，必须要熟悉各种抗心律失常药物的电生理特性与其间的相互作用，同时了解药物的不良发应。我们一起来看看吧。

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抗心律失常药物分类^[1,2]

 

表1 抗心律失常药物分类

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联合用药原则^[3,4]

 

心律失常药物治疗的首选方案是先单独用药，再增加剂量，最后联合用药。单一药物治疗无效或剂量过大难以耐受不良反应，合并存在多种类型的心律失常，反复发作的恶性或潜在恶性心律失常，需长期抗复发治疗者，需联合用药。

联合用药时一定要考虑药代动力学和药效学的关系，在理论基础指导下考虑药物的配伍，以提高成功率。

联用时每种药物的用量应为单一药物的最小有效剂量，并选择药理作用不同的药物。

此外，还应留意相互的不良作用及配伍禁忌，不仅要关注对窦房结自律性、房室结传导性、心肌收缩性的抑制，更要关注对QTc间期延长的协同作用。

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联合用药禁忌^[5]

1）Ia类药物的副作用可被Ic类放大，心脏毒性反应加大，一般不联合应用；

2）II类与III类合用可出现明显的心动过缓和窦性停搏；II类与IV类合用可引起低血压、心动过缓、充血性心力衰竭和传导阻滞等；

3）III类与Ia类不宜合用，因二者均可延长Q-T间期，增加不良反应，与Ic类原则上也不宜合用。III类与IV类合用可加重房室传导阻滞，进一步抑制心脏功能、引起低血压、心动过缓、传导障碍和心力衰竭。

4）IV类较少与I类抗心律失常药联合用药，尤其禁忌与丙吡胺联合用药。

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临床常用联用方案^[5]

 

合理的联合用药既可增加疗效又可降低用药剂量，是临床处理心律失常尤其顽固性心律失常的常用方法。

（1）I类药物的联合用药：

①Ia类+Ib类：奎尼丁和Ib类美西律、利多卡因、室安卡因、苯妥英钠等，此联合用药可治疗很多顽固性心律失常，包括持续性和非持续性室性心动过速，频发室性早搏等，且不增加不良反应。普鲁卡因胺与利多卡因联合应用能有效控制急性心肌梗死引起的顽固性心律失常，预防用药者室颤发生率不到1%。

②Ib类+Ic类：临床上关于此种联合用药的报道较多，疗效好，副作用少，没有发现不良相互作用。

（2）Ⅱ类药物的联合用药：

①β受体阻断剂与洋地黄类联合用药在临床上常用于控制慢性心房颤动，单用一种药物不能满意控制心室率者。

②β受体阻断剂与I类抗心律失常药联合应用的有普萘洛尔+奎尼丁，对房性心律失常和室性心律失常的疗效提高，并能减少奎尼丁的用量，很少有耐药现象；其次是阿替洛尔与普罗帕酮联合用药。

（3）Ⅲ类药物的联合用药：胺碘酮与Ib类药物的联合用药报道最多的是与美西律联用，其疗效好，不良反应少，是一种良好的联合用药方案。

（4）IV类药物的联合用药：钙拮抗剂维拉帕米与地尔硫卓在很多情况下与地高辛联合用药，但两药均可提高地高辛的血浓度，应减少地高辛的用量。

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不良反应^[6,7]

 

抗心律失常药物副作用众多，与剂量和血浆浓度相关。下面将4类抗心律失常药物不良反应总结一下。

Ⅰ类药物：主要的不良反应有过敏反应、中枢神经系统症状、胃肠道症状及心血管症状等。在用药前要注意询问患者用药史，例如奎尼丁的过敏反应就较为严重。

而中枢神经系统症状如头疼、头晕等较为常见，主要与剂量有关，注意剂量问题。胃肠道反应包括恶心、呕吐等，较为常见，在饭后随餐服用，避免空腹。

而心血管症状则大多较为严重，注意患者的个体性差异及剂量。此外，有些药有特殊不良反应，如奎尼丁的金鸡纳反应及奎尼丁晕厥，用药时要注意。

Ⅱ类药物：值得注意的不良反应为停药反跳症状及心血管系统症状等。停药反跳现象会使病情加重，所以在停药时应逐渐减少剂量后停药，不可一次性停药，用药时应注意用药剂量，出现头痛心悸，晕眩等症状应延长服药时间或减量服用。在出现严重心血管症状时应及时停药。注意用药禁忌。

III类药物：胺碘酮用药时最需要关注的不良反应就是肺毒性及心血管反应，都与服药的剂量有关，长期大剂量服用，会促使肺毒性及心血管症状的出现。胺碘酮的肺纤维化症状不可逆，有致死风险，在胺碘酮使用中，应注意剂量问题。

Ⅳ类药物：不良反应相对较少，主要是心脏及胃肠道症状，出现心脏症状及时停药，胃肠道反应出现时，可改为随餐或饭后服药及减低剂量，可避免不良反应的发生。

总结

正确、安全、合理地使用抗心律失常的药物治疗，重点在于熟练把握每种抗心律失常药物的作用机制、联合用药原则及不良反应，并根据患者的情况个体化使用。

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参考文献：

[1]国家卫生计生委合理用药专家委员会,中国药师协会.心律失常合理用药指南.北京:人民卫生出版社.2016.

[2]中华医学会心电生理和起搏分会,中国医师协会心律学专业委员会.室性心律失常中国专家共识[J].中华心律失常学杂志,2016,20(4):279-326.

[3]中华医学会等.室性心动过速基层合理用药指南.中华全科医师杂志,2021,20(02):175-183.

[4]贾友宏.抗心律失常药物的联合应用[J].滨州医学院学报,1997,6(4):171-174.

[5]曾定尹,刘晓东.抗心律失常药物的联合应用[J].医师进修杂志,1998,21(10):2.

[6]李连江.抗心律失常药物不良反应分析[J].世界最新医学信息文摘,2017(79).

[7]马长生,陈珂.常用抗心律失常药物的不良反应及处理[J].中国社区医师,2012(38):10-10.

本文来源：医学界心血管频道