恶性胸水：根据症状引流 or 每日引流，哪种方式更好？

恶性胸腔积液（malignant pleural effusion，MPE）是指原发于胸膜的恶性肿瘤或其他部位恶性肿瘤转移至胸膜引起的胸腔积液。按照积液量，可分为少量 (小于 500 mL)、中量 (500 ~ 1000 mL) 及大量 (大于 1000 mL)。约 10% 的患者表现为大量胸水（胸水占一侧胸腔的一半以上）。

恶性胸腔积液（MPE）常见的原因：1. 转移瘤（mstastatic tumour）：大约 75% 来源于肺癌、乳腺癌、淋巴瘤等；2. 胸膜间皮瘤。

诊断恶性胸腔积液的金标准

当然是在胸水或胸膜活检组织中找到恶性肿瘤细胞，但是并非所有的 MPE 都能找到恶性肿瘤细胞。胸腔穿刺抽液胸水检查：绝大多数 MPE 为渗出液, 细胞分类以淋巴细胞为主。但有极少数 MPE 为漏出液，肿瘤旁胸腔积液的原因通常是纵隔淋巴结受累、支气管阻塞所致的肺膨胀不全或合并非恶性疾病等, 其中部分患者合并充血性心力衰竭。

1. 胸水细胞学是诊断 MPE 最常规和简单的方法，其诊断率与原发性肿瘤的类型及其分化程度有关，为 62%~90%，取决于临床病理医生或者细胞室医生的水平，在很多基层医院，诊断率不超过 20%。但是进行多次细胞学检查和胸腔积液离心石蜡包埋可以可提高阳性率。但是细胞学存在一定的假阳性，约 3%。

某些肿瘤标志物如癌胚抗原、细胞角蛋白片段 21-1、糖类抗原 (如 CA125 CA15-3 CA19-9 等) 有助于 MPE 的诊断。联合检测多种肿瘤标志物可提高其诊断率。如应用单克隆抗体对肿瘤标志物进行免疫组化染色及染色体分析等, 有助于胸水的鉴别诊断。由于其敏感性和特异性相对较低, 因此不能单凭这些方法确诊。

2. 闭式胸膜活检术对 MPE 诊断的敏感性低于细胞学检查，其诊断率为 40%~75%。如果 CT 发现胸膜异常 (如间皮瘤), 建议在超声或 CT 引导下行经皮闭式胸膜活检术。

3. 内科胸腔镜对于诊断 MPE 的价值早已得到呼吸科医生的广泛认同，内科胸腔镜具有微创、费用低、安全等优点，诊断明确率高达 95% 左右，部分假阴性，可能是因为所取得组织过小或未能准确的找到转移瘤有关。

恶性胸腔积液的治疗方案

MPE 治疗原则是对患者的症状、一般情况及预期生存时间进行全面评估后应尽早考虑姑息治疗，最主要的目的是减轻呼吸困难，改善患者的生活质量。治疗方案选择主要取决于患者的症状和体征、原发肿瘤类型以及对全身治疗后患者的疗效、胸水引流后肺的复张等情况。

1. 保守姑息治疗：对于原发肿瘤明确、无呼吸困难症状或者肺脏无法复张的患者以及身体极度衰竭预计生存周期不足 1 月的患者可选择临床观察，对症处理，不建议临床干预处理。

2. 治疗性胸腔穿刺术

目前国际上关于恶性胸腔积液（MPE）管理措施逐渐趋于一致。普遍认为，每天引流胸腔积液比隔天引流、根据症状引流更易于引起自发性胸膜固定，从而有利于延缓 MPE 的发展。

治疗性胸腔穿刺术胸腔穿刺排液后 1 个月内 MPE 复发率较高，因此不推荐用于预期寿命超过 1 个月的患者。反复行治疗性胸腔穿刺术可暂时缓解呼吸困难，使部分预期生存时间短、体能状况差的患者避免住院，适用于体质虚弱和终末期患者。

一项 AMPLE-2 研究将 87 例出现症状的 MPE 患者按 1:1 比例随机分为两组，一组每天给予积极的排液，另一组则依据症状决定排液的间隔时间。主要的观察指标为日常呼吸困难评分，次要指标包括自发胸膜固定的发生率等。研究结果显示，积极排液组和依据症状排液组的日常呼吸困难评分没有统计学差异（P = 0.18）。积极排液组患者在 60 天时以及 6 个月后的胸膜固定发生率显著高于依据症状排液组。积极排液组患者自我评估的生活质量也明显优于依据症状排液组。两组患者的胸痛、住院时间、以及病死率等均无差异。

但笔者从事内科胸腔镜诊疗工作 10 多年总结发现，虽然结论为每天引流更好，但是极少数情况还是要依据患者的症状，即当患者出现难以忍受的呼吸困难等症状时才引流效果更好。这种情况为肺腺癌转移引起 MPE 的患者，因肺腺癌相关的成纤维细胞可以引起胸膜的纤维化改变，内科胸腔镜下可见壁层胸膜和脏层胸膜呈瓷砖样改变，质地坚韧，肺脏表面类似穿了一层厚厚的铠甲，如图 1 和 2。

图 1 对于这种患者，即使把全部把胸腔积液抽干净，患者的肺也是无法完全复张的，所以就要根据患者的症状来决定要不要引流

图 2 此类患者内科胸腔镜下胸膜改变

穿刺后胸水迅速增多提示需要尽快采取其他治疗措施。如果胸腔穿刺后呼吸困难不缓解，则要考虑淋巴管扩散、肺膨胀不全、心功能不全、肺栓塞及肿瘤压迫或侵袭血管等情况。

3. 肋间置管引流及胸腔注药

对预期寿命极短的患者一般不推荐反复行胸腔穿刺术，可于肋间置入小口径引流管引流胸水, 以缓解呼吸困难症状。一般选择 6-14F 的引流管，由于引流管细，患者耐受效果好。首次一般引流不超过 600 mL，但是如果控制速度缓慢一点，首日 1000 mL 一般也不会出现复张性肺水肿。切记速度缓慢是关键，大量胸腔积液的可间隔 2 小时引流 1000 mL, 一定要严密观察患者生命体征变化和有无不适。

待胸水充分引流后，可进行胸膜腔注入药物：重组人血管内皮抑制素注射液、铂类药物、白介素-2、细胞因子（IL-2,IFNβ、IFNγ）、香菇多糖等药物。注入后保留 4~6 小时后彻底引流，部分患者可出现胸痛、发热等症状，建议对症治疗。

4.  胸膜固定术：胸膜固定的原理是胸膜腔内注入硬化剂引起胸膜弥漫性炎症反应, 及局部凝血系统激活伴纤维蛋白沉积等, 从而引起壁层和脏层胸膜粘连, 最终导致胸膜腔消失而达到治疗 MPE 的目的。

如果肺脏无明显萎陷，肋间置管引流后应行胸膜固定术以防止 MPE 复发。单纯肋间置管引流术而不实施胸膜固定术的愚者 MPE 复发率高，故应避免单纯行肋间置管引流术。

常用药物：医用滑石粉（目前国内未批准应用）、博来霉素。其他可供选择的硬化剂还有短小棒状杆菌、多西环素、四环素等，疗效不一。

由于胸膜固定术后患者转动体位可加重疼痛感，并且增加了管路脱离的风险，因此胸膜腔注入硬化剂后患者不要转动体位。

胸腔内注射硬化剂后可短夹闭肋间引流管 (1~4 h)，推荐注射硬化剂 24~48 h 内拔除引流管，前提是胸部 X 线证实肺完全复张日 MPE 引流量 < 150 mL/d。如未达到拔管指征，应适当延长引流时间。

5. 内科胸腔镜下的治疗：内科胸腔镜微创、局麻、费用低，近些年逐渐应用广泛，可进行胸膜腔的光动力治疗，胸膜腔的转移瘤减瘤术（高频电、氩气消融等），同时喷洒医用滑石粉的效果优于经引流管注入；内科胸腔镜可以清理黏连带、分隔等，有助于肺脏复张。

6. 其他治疗：

1）全身治疗，恶性胸腔积液离不开全身治疗，对原发肿瘤的化疗、靶向治疗、免疫治疗等。

2）外科治疗：胸膜切除术是 MPE 的一种治疗手段，但是循证医学不足，暂不支持该项治疗方法。

总结

对于 MPE 早期应该尽可能留置胸管进行充分的引流，如果患者的肺脏可以复张，那么无论从缓解呼吸困难的症状还是促进胸膜自发固定方面都是有益的。

胸膜固定可以选择滑石粉喷洒（但目前行胸膜固定的滑石粉并未在我国获批），其次还可以选择铂类药物、白介素-2、靶向/免疫药物、聚维酮碘等胸腔注入进行胸膜腔固定，也有一定的疗效。胸膜固定意味着胸膜腔消失，MPE 不再发生，大大有利于改善患者的生活质量。

对于肺无法复张的 MPE 患者，引流可能无法给患者带来获益，不建议进行胸腔积液引流治疗。

本文作者：枣庄市市中区人民医院 呼吸与危重症医学科 副主任医师 王作飞