进展丨方丕华团队提出鉴别左右室流出道室性心律失常的新标准

近日，中国医学科学院阜外医院方丕华教授团队在《Heart Rhythm》杂志上发表了关于鉴别左右室流出道室性心律失常新标准的文章，论文题目为Amplitude of QRS complex within initial 40 ms in V (V_{2 2}QRS_i40): A novel electrocardiographic criterion for differentiating left from right ventricular outflow tract arrhythmias [V₂导联QRS波初始40 ms振幅（V₂QRS_i40）：一种鉴别左室、右室流出道室性心律失常的心电图新标准]。

流出道室性心律失常（OT-VA）是最常见的特发性室性心律失常，主要发生于无结构性心脏病的中青年患者。目前认为导管消融可有效根治OT-VA，而术前通过体表心电图定位OT-VA的起源部位有助于术中快速标测靶点，从而缩短操作时间、降低介入治疗风险、提高治疗成功率。

临床上，常使用V₂S/V₃R指数、V₂移行比和TZ指数等标准来鉴别左室流出道（LVOT）和右室流出道（RVOT）起源的室性心律失常。然而，这些标准的准确性和实用性因心脏转位等原因仍有限。

室性心律失常时，前40 ms内的心室激动传导速度较慢。因而，起源于LVOT和RVOT的室性心律失常在前40 ms内所产生的除极向量存在一定的差异。该研究推测，相比既往考虑整体QRS波振幅的标准，QRS波的前40 ms振幅在鉴别左室、右室OT-VA方面具有更好的预测效能。

因此，方丕华教授团队对鉴别左室、右室流出道室性心律失常的方法进行了深入探索，提出了优于既往标准的新方法——V₂QRS_i40标准。

QRS_i40测量方法

以T-P段为等电位线，选择OT-VA时最大的QRS波进行测量。QRS_i40为从等电线最早偏转开始的最初40 ms处测量QRS波振幅的绝对值（图1A中的a）。若QRS波的初始40 ms振幅跨越等电线（图1B），QRSi40则为等电线上方振幅（图1B中的a1）和等电线下方振幅（图1B中的a2）绝对值的总和。

图1. QRS_i40的测量方法。

探寻鉴别LVOT和RVOT起源室性心律失常的最佳指标，提出新标准

该研究纳入275例来自阜外医院的OT-VA患者，组成训练集，其中分别有68例和207例OT-VA起源于LVOT和RVOT。

对该训练集患者胸前导联的QRS_i40进行ROC分析，发现V₂QRS_i40是鉴别LVOT和RVOT起源室性心律失常的最佳指标（其AUC最大，为0.950），以0.52 mV为最佳切点值，预测LVOT起源室性心律失常的敏感性和特异性分别为88.2%、94.2%（图2）。因此，该研究提出，V₂QRS_i40≥0.52 mV作为鉴别左室、右室OT-VA的新标准。

图2. 训练集中各胸前导联QRS_i40的ROC分析。

验证新标准（V₂QRS_i40≥0.52 mV）的预测效能

该研究进一步在验证集、训练与验证结合集对新标准进行验证。验证集由来自其他3家医院的107例OT-VA患者组成，分别有32例、75例起源于LVOT和RVOT。在验证集中，V₂QRS_i40≥0.52 mV预测LVOT起源室性心律失常的准确性、特异性及阳性预测值均高于既往常用标准（表1）。

在训练与验证结合集中，除敏感性稍低于V₂移行比外，V₂QRS_i40≥0.52 mV的准确性、特异性、阳性预测值及阴性预测值均高于既往常用标准（表1）。以0.52 mV作为V₂QRS_i40的切点值，在验证集、训练与验证结合集中LVOT、RVOT患者的点阵图见图3。

表1. 在验证集、训练与验证结合集中比较V₂QRS_i40与既往标准预测LVOT起源的效能

图3. 验证集（A）、训练与验证结合集（B）中LVOT、RVOT患者V₂QRS_i40的点阵图。

新标准在TZ指数=0和V₃移行的OT-VA人群中得到进一步验证

在110例TZ=0、151例V₃移行的OT-VA患者中，V₂QRS_i40≥0.52 mV鉴别LVOT起源室性心律失常的性能均优于既往标准（表2）。

表2. 在TZ=0与V₃移行的OT-VA人群中比较不同标准预测LVOT起源室性心律失常的效能

机制探讨

实际上，LVOT走行于RVOT的右后方，两者具有典型的交叉关系，并非字面意义上具有误导性的'左''右'关系（图4B）。LVOT位于心脏中央，邻近左室口部的前部（图4B）。

此外，主动脉瓣在矢状面上较肺动脉瓣约低1~2 cm。在OT-VA的最初40 ms内，心室激动通过心肌缓慢地传导，而非通过正常的传导系统。因此，在最初的40 ms内，起源于LVOT的OT-VA较RVOT产生更大的除极向量，进而产生更高的振幅。

另外，与整个心室相比，流出道区域较小，并且形态、位置变化也不明显（图4C和4D）。因此，以不同形态心室的整体QRS波振幅作为鉴别标准，可能削弱由不同来源OT-VA产生的初始除极向量的差异。所以，使用QRS_i40而非整体QRS波振幅作为心电图鉴别标准是合理的。

图4. V₂QRS_i40标准的机制示意图。

综上所述，该研究首先通过训练集找到鉴别LVOT和RVOT起源室性心律失常的最佳指标，并得到预测LVOT起源室性心律失常的最佳指标切点值，即V₂QRS_i40≥0.52 mV；再在验证集中验证和比较V₂QRS_i40标准与既往标准（V₂S/V₃R指数、V₂移行比和TZ指数）鉴别左室、右室OT-VA的效能，证实V₂QRS_i40标准优于既往标准。既往研究及临床经验表明，TZ指数=0和V3移行的OT-VA患者的起源较难预测，该研究进一步证明在此类患者中V₂QRS_i40标准优于既往标准。

来源

Yu Xia, Zheng Liu, Jun Liu, Xiaofeng Li, Hao Zhang, Lijuan Fu, Miao Yu, Pihua Fang. Amplitude of QRS complex within initial 40 ms in V₂(V₂QRS_i40): Novel electrocardiographic criterion for predicting accurate localization of outflow tract ventricular arrhythmia origin. Heart Rhythm 2020.