【联合国糖尿病日】胰岛素，让更多的人有机会发生心血管病！——谨以此文纪念Banting生日

【本文首发于2021年10月30日】

1921年，加拿大医生Banting首次从狗狗胰腺中提取出胰岛素，为无数糖尿病患者带来生的希望，他本人也因此获得诺贝尔奖。1992年，将其生日11月14日定为世界糖尿病日，后改为“联合国糖尿病日”，以此纪念Banting对糖尿病治疗所做出的卓越贡献。

——在大家心目中，糖尿病并没什么可怕的。只要及早诊断、积极治疗，糖尿病患者完全可以像健康人一样生活工作、快乐长寿。但是在100年前情况并非如此。那个时候糖尿病几乎是绝症，发生糖尿病后除了饥饿疗法和输注盐水，没有有效治疗措施，只能默默地等待急性高血糖事件、代谢紊乱和营养不良剥夺生命。很多1型糖尿病患者生命常常止步于青少年时期。

——从三千多年前埃及的纸莎草到两千多年前我国的《黄帝内经》，对这种疾病就有记载，但真正改变糖尿病患者命运的是100年前胰岛素的问世。1921年，加拿大医生Banting首次从狗狗胰腺中提取出胰岛素，为无数糖尿病患者带来生的希望，他本人也因此获得诺贝尔奖。

——百年以来，多种安全、高效的胰岛素制剂不断上市，为我们控制高血糖提供了多种选择，大大降低了因急性高血糖事件和代谢异常所致的不良事件，显著延长了糖尿病患者的预期寿命。

——伴随着糖尿病患者生存期的延长，新的问题出现了。早在1933年，Sherrill等就发现，糖尿病人发生冠心病的风险显著高于非糖尿病人。1979年发表的Framingham研究进一步证实糖尿病是动脉粥样硬化性心血管疾病的重要危险因素。随后多项流行病学研究表明，心血管疾病已成为糖尿病患者致死致残的主要原因。

——是的，正是因为我们有了胰岛素以及随后问世的双胍、磺脲等多种降糖药，显著延长了糖尿病患者的预期寿命。正是因为糖尿病患者寿命的延长，才有机会发生冠心病、卒中、周围血管病变等大血管并发症。

——胰岛素把糖尿病的药物治疗带入了新纪元，也给我们摆出了更多新难题。随着糖尿病患者预期寿命的逐渐延长，应该如何预防大血管并发症的发生？

——既然糖尿病是心血管病的危险因素，积极控制血糖应该可以减少大血管并发症的发生，这是一个很简单的看似非常合理的推论。然而从UGDP到UKPDS，再到ACCORD、ADVANCE与VADT等多项研究均未能证实严格控制血糖可以给2型糖尿病患者带来大血管获益，甚至ACCORD研究发现强化降糖可以增加死亡率。应用胰岛素进行的HEART2D、DIGAMI 2以及ORIGIN等研究也未能显示出心血管终点事件发生率的下降。

——这看似难解的问题也并不奇怪。很多学者将危险因素与致病因素混为一谈，但实际情况似乎不这样简单。糖尿病与心血管病之间存在很多共同的危险因素甚至致病基因，二者之间很可能不存在因果关联，而是“共同土壤”关系。如果是后者，单纯通过降低血糖当然难以减少大血管事件的发生。

——既然通过降低血糖水平难以改善2型糖尿病患者大血管预后，我们只有重新调整思路。于是，自2008年至2015年，“防控多重危险因素”成为了管理2型糖尿病患者的主基调。强化生活方式干预、强化降压、强化降胆固醇明显降低了糖尿病患者心血管事件风险，使之一度成为比降糖更重要的治疗措施。

——2015年揭晓的EMPA REG研究与次年公布的LEADER研究证实在常规治疗基础上加用恩格列净或利拉鲁肽可以显著减少2型糖尿病患者心血管事件的发生，标志着糖尿病药物治疗又进入一个新的历史时期。两类药物降糖之外的心血管获益正在受到越来越多的关注。

——我们不必苛求胰岛素一专多能，不必苛求胰岛素具有大血管保护作用。毕竟，SGLT-2抑制剂与GLP-1激动剂今日的辉煌，离不开胰岛素的存在。如果没有胰岛素等传统降糖药，这些新药的用武之地势必大大缩小，因为大多数糖尿病患者根本没有机会发生心血管并发症。

——感恩Banting，感恩胰岛素，感恩各类降糖药！

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（河北省人民医院 郭艺芳）