池畔教授：结直肠癌伴腹主动脉旁淋巴结转移的外科治疗及预后分析

根据池畔教授所在中心的大量临床研究结果可以认为，对于结直肠癌伴腹主动脉旁淋巴结转移的患者，恰当的淋巴结清扫能有效改善预后。

中国普外科焦点问题学术论坛（FIS2022）于 2022 年 11 月 3 日 ～6 日在兰州 ＋ 北京同步进行，来自福建医科大学附属协和医院的池畔教授根据自己中心既往丰富的临床经验及成果分享了讲课「结直肠癌伴腹主动脉旁淋巴结转移的外科治疗及预后分析」，本次展示主要从：概述、研究进展、解剖、手术技巧、手术并发症及处理共五个方面进行。

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概述—腹主动脉旁淋巴结（PALN）

1）流行病学：PALN 肿大依据 AJCC 分期为 M1，属于远处转移的一种罕见情况（相对于肝肺转移），孤立性转移率约为 1.2~2.1%。

2）分类

① 转移的时间

• 同时性转移：同时出现，或于原发病灶术后 6 个月内出现。

• 异时性转移：于原发病灶术后 6 个月以后出现。

② 是否合并其他转移

• 孤立性转移：仅有 PALN 转移。

• 混合性转移：合并其他脏器转移，如肝、肺、骨、脑、腹腔等。

3）术前诊断存在的问题

① 尚无统一的标准；

② 因难以取得病理或细胞学证据，主要依赖于影像学检查；

③ 文献报道，PALN 清扫的病理阳性符合率波动在 30%~40%。

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研究进展

1）预后不良的因素

① PALN 转移数目 ≥ 3 枚

② 影像学 PALN 短径 ≥ 10 mm

③ 术前 CEA 水平 ≥ 50 ng/mL

④ R1/R2 切除

⑤ 术后末行辅助化疗

⑥ 直肠癌合并侧方淋巴结转移

2）手术生存获益

① 治疗上以全身化疗为基础

② 研究示孤立性 PALN 转移行手术治疗可潜在获益

③ R0 切除：中位生存期：34～64 个月

④ 5 年 OS 为 29.1%～53.4%

⑤ 未手术病人的 5 年 OS < 10%

3）国内外研究提示，PLAN清扫者 5 年 OS 优于未清扫者：

图片来源：FIS2022 讲者PPT

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解剖学基础

1）淋巴结分区

图片来源：FIS2022 讲者PPT

2）主要影响因素：左肾静脉的变异

① 正常左肾静脉 (LRV）主干由 2～4 支分支在出肾门之前汇合成 1 支，走行于肾动脉前方，穿越肠系膜上动脉和腹主动脉之间的夹角，向右汇入下腔静脉的左侧壁。

② LRV 解剖变异（25%~40%）通常是指主干变异，主要包括主动脉后型（1%~10%)、环主动脉型（2%~16%）LRV 汇合过晚至左侧下腔静脉、LRV 异常回流。

图片来源：FIS2022 讲者PPT

3）神经解剖因素

① 左腰交感干与腹主动脉左缘相邻，二者相距 0.5～2 cm，其中以相距 1 cm 者多见。干的下端位于左髂总静脉的后方。

② 腰动脉均走行于腰交感干的深面。腰静脉位于腰交感干浅面者，以腰 4、5 静脉多见，有的腰 5 静脉自腰交感干浅面汇入左或右髂总静脉，且较粗大。位于浅面的腰静脉大多与相应的腰交感神经节毗邻，关系紧密。

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手术技巧

1）清扫指征——暂无指南

图片来源：FIS2022 讲者PPT

2）临床研究：

① 根治性清扫 VS 靶向清扫，Ichikava Y 等纳入 2001 年~2008 年 28 例 PALN 清扫的结直肠癌患者。

② 分组：根治性清扫组 17 例 vs 靶向性清扫组（仅清扫肿大淋巴结）11 例。

③ 结果：根治性清扫组的 3 年 RFS 优于靶向性清扫组，根治性 PALN 清扫是安全的，有助于延长 RFS。

3）清扫顺序：下腔静脉区域 → 腹主动脉周围区域 → 左腹膜后区域的游离。

图片来源：FIS2022 讲者PPT

① 同时性 PALN 转移清扫步骤

A、253LN 清扫：先行 IMA 根部清扫切断，左腹膜后方间隙显露，IMV 切断；

B、下腔静脉前方清扫：沿右髂总动脉起始部右侧清扫下腔静脉与腹主动脉右侧淋巴组织，直至左肾静脉与空肠曲下缘（注意保护右侧肠系膜下神经丛、右腰静脉）；

C、腹主动脉左侧方清扫：沿左髂总动脉起始部左侧清扫腹主动脉左侧与左输尿管内侧之间的淋巴脂肪组织，清扫至左肾动静脉（注意显露与保护左腰交感干、左腰动脉与左侧生殖血管）。

② 异时性 PALN 转移清扫步骤

A、下腔静脉前方清扫：沿右髂总动脉起始部右侧清扫下腔静脉与腹主动脉右侧淋巴组织，直至左肾静脉与空肠曲下缘 (注意保护右侧肠系膜下神经丛、右腰静脉）；

B、腹主动脉前方清扫：注意显露 IMA 残端；

C、注意「新」左半结肠内侧缘血管弓保护（尤其是超低位直肠癌病人），显露左输尿管内侧缘；

D、腹主动脉左侧方清扫：沿左髂总动脉起始部左侧清扫腹主动脉左侧与左输尿管内侧之间的淋巴脂肪组织，清扫至左肾动静脉（注意显露与保护左腰交感干、左腰动脉与左侧生殖血管）

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并发症

 

1）传统观点：腹主动脉旁淋巴结清扫涉及腹主动脉、下腔静脉等重大血管，周围脏器多，手术难度高，危险性大。事实上，手术并发症发生率仅为7.8%~39%，且多以低等级为主。

2）目前相关研究报道

图片来源：FIS2022 讲者PPT

3）乳糜漏诊治经验

池畔教授结合本科手术经验，总结如下：

① 结直肠癌术后乳糜漏的发生率为 3.8%（基于本科室大宗样本，277/8887)。

② 乳糜漏的早期诊断：术后第一天主动进食后检查腹腔引流液甘油三酯水平。

③ 积极保守治疗：初始治疗即采用「禁食 + TPN + 生长抑素」，80% 患者可在一周内治愈，总体保守治愈率为 99.3%。

④ 果断手术干预：难治性术后乳糜漏可采用 ICG 术前注射协助定位，综合采用电烧、生物蛋白胶、大网膜填塞等措施。

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总结

1）PALN 发病率：文献 1.2~2.1%，本科室  0.93% (47/5052)。

2）诊断依据：MR 或 CT 提示淋巴结短径 > 0.8 cm，其内边缘不规则，合并坏死、团块浸润，或 PET/CT 显示高代谢摄取。

3）手术指征：影像学上疑诊位于左肾静脉下方、肿瘤学可根治、技术上可行、全身情况好。

4）手术方法：开放、腹腔镜、机器人。

5）并发症：发生率为 27.3%，最常见为肺炎、乳糜漏及尿路感染。

6）预后：病理阳性率 30~40%，PALN 清扫者的 5 年 OS 29.1%～53.4%，根治性 PALN 清扫优于靶向性清扫。

专家介绍

池畔 教授

工作单位：福建医科大学附属协和医院普通外科 (结直肠外科)

• 科主任、教授、博士生导师

• 英格兰皇家外科学院院士（FRCS）

• 第三届国之名医·卓越建树奖获得者

• 美国胃肠与内镜外科医师学会（SAGES）委员

• 国际外科、消化及肿瘤医师协会（IASGO）委员

• 中华医学会外科学分会结直肠肛门外科学组副组长

• 中国研究型医院学会机器人与腹腔镜外科专业委员会副主任委员

• 福建省外科学会主任委员

• 福建省外科学会结直肠外科学组组长

本稿根据 FIS2022 上的讲者 PPT 整理

策划 | 张洁