腓骨肌腱脱位 —— 不要再误诊为外踝扭伤了！

腓骨肌腱脱位指腓骨肌腱脱离骨-纤维管，常伴腓骨上支持带损伤。急性腓骨肌腱脱位常被误诊为外踝扭伤、慢性腓骨肌腱脱位常被误诊为踝不稳。

解剖

腓骨肌沟位于外踝后方，由腓骨远端组成。其前方是外踝后表面，内侧有距腓后韧带，后下有胫腓韧带和跟腓韧带，外侧有纤维软骨脊和腓骨上支持带 (superior peroneal retinaculum，SPR)。

图源：DOI:10.3113/FAI.2007.1034

腓骨上支持带从腓骨后下缘延伸到后下方并止于跟骨骨膜。腓骨下支持带起源于跗骨窦附近，在腓骨远端 2 ~ 3 cm 覆盖腓骨肌腱，与伸肌下支持带延续，对腓骨肌腱在踝关节水平的稳定性几乎不起作用。

远端腓骨表面覆盖着较厚的纤维软骨（纤维软骨脊），使得骨-纤维管深度增加 2 ~ 4 mm，且形状更适于容纳腓骨肌腱，从而促进应力分散。研究发现腓骨肌沟可呈现凹陷、平坦、凸出三种形态。

损伤分级

目前腓骨肌腱脱位分级沿用的是 Ecker 和 Oden 提出的分级系统。

• Ⅰ 级：占 51%，腓骨上支持带连同骨膜从腓骨上撕脱，腓骨肌腱突破纤维软骨脊滑脱至假囊中；
• Ⅱ 级：占 33%，腓骨上支持带和纤维软骨脊一起撕脱，肌腱脱位于纤维软骨脊下；
• Ⅲ 级：占 16%，腓骨上支持带附着的皮质骨撕脱骨折，且肌腱移位至撕脱骨片下；
• Ⅳ 级：最罕见，腓骨上支持带自后方止点处完全撕脱损伤，腓骨肌腱移位到腓骨上支持带外。

其中，Ⅰ 级脱位时不稳定，保守治疗可能成功；Ⅱ 级即使复位也不稳定；Ⅲ 级和 Ⅳ 级非常不稳定。

图源：DOI:10.1302/2058-5241.2.160047

诊断

急性者常有外伤史。慢性者可有复发性踝关节扭伤或慢性踝关节不稳定的病史。常见主诉是外踝部不稳、疼痛、弹响等。

体格检查可发现外踝后方肿胀和压痛，较距腓前韧带相关疼痛靠上、靠后。急性者可于腓骨后缘触及捻发音。踝关节环转运动或者内翻、跖屈位背伸、外翻活动时症状和体征更明显。

图源：作者提供

平片和 CT 可能发现腓骨骨片撕脱（斑点征）。MRI 还可用于评估腓骨肌沟的形态及肌腱损伤。

外踝远端斑点征，与腓骨支持带撕脱有关。图源：DOI：10.1302/2058-5241.2.160047。

需要注意的是，平片、CT 和 MRI 是静态影像，无法发现偶发性脱位。

动态超声允许实时评估脱位时腓骨肌腱的异常运动，特别是配合踝关节内翻、跖屈位背伸、外翻活动，有助于发现 CT 和 MRI 假阴性静态成像结果。

患肢踝关节处于中立位时获得的轴位超声图显示腓骨远端 (F) 后方的腓骨长肌 (L) 和腓骨短肌 (B) 肌腱处于正常关系。图源：DOI：10.2214/ajr.183.4.1830985

患肢踝关节背伸外翻的轴位超声图显示腓骨长肌 (L) 和腓骨短肌 (B) 脱位，位于腓骨远端 (F) 浅表。图源：DOI：10.2214/ajr.183.4.1830985

腓骨肌腱脱位 (长箭头)，腓骨骨膜炎 (三角箭头)，腓骨支持带损伤 (*)。图源：DOI：10.2214/AJR.20.23964

图源：DOI:10.1007/s00132-021-04116-6

治疗

腓骨肌腱脱位的治疗分保守和手术治疗。根据急慢性损伤、是否是运动员来确定治疗方式。

急性脱位的非运动员可能尝试保守治疗，但有 50% 的概率再次脱位。保守治疗应包括使用石膏固定于轻微跖屈六周，六周后开始康复治疗。

如果保守治疗不成功或慢性不稳定，建议进行手术干预。建议对急性或慢性脱位的精英运动员进行手术。运动员的手术治疗应常规包括腓骨肌沟加深法。

腓骨肌腱脱位的手术类型有：

①腓骨支持带结构的解剖修复法；

②软组织移植重建法；

③外踝腓骨肌沟加深法；

④骨阻挡法；

⑤肌腱重排法。

目前为止，尚无足够的临床证据表明某一类手术具有突出优越性，亦无最佳手术的共识。

腓骨肌腱镜于 1998 年由 Van Dijk 和 Kort 率先报道。研究证明腓骨肌腱镜微创手术亦可取得良好疗效，虽然技术要求较高，但缩短了患者恢复运动的时间。

图源：Coughlin M,Saltzman C,Anderson R,et al. 曼氏足踝外科学 [M]. 第 9 版. 唐康来, 徐林, 译. 北京: 人民卫生出版社,2015:1915.

图源：Coughlin M,Saltzman C,Anderson R,et al. 曼氏足踝外科学 [M]. 第 9 版. 唐康来, 徐林, 译. 北京: 人民卫生出版社,2015:1915.

图源：Coughlin M,Saltzman C,Anderson R,et al. 曼氏足踝外科学 [M]. 第 9 版. 唐康来, 徐林, 译. 北京: 人民卫生出版社,2015:1915.

图源：Coughlin M,Saltzman C,Anderson R,et al. 曼氏足踝外科学 [M]. 第 9 版. 唐康来, 徐林, 译. 北京: 人民卫生出版社,2015:1915.

图源：Coughlin M,Saltzman C,Anderson R,et al. 曼氏足踝外科学 [M]. 第 9 版. 唐康来, 徐林, 译. 北京: 人民卫生出版社,2015:1915.

腓骨肌腱镜检查的近端入口 (PP) 和远端入口 (DP)。DP 靠近外踝尖端，PP 在 DP 近端 2-3 cm 处。SPR 腓骨支持带。LM 外踝。图源：DOI:10.1016/j.eats.2019.08.007

PC 假腔，FCR 纤维软骨脊，PT 腓骨肌腱。图源：DOI:10.1007/s00167-020-05877-x

作者：阿 C；排版：景胜杰；题图：文末文献

参考文献

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[7]Coughlin M,Saltzman C,Anderson R,et al. 曼氏足踝外科学 [M]. 第 9 版. 唐康来, 徐林, 译. 北京: 人民卫生出版社,2015:1915.