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腓骨肌腱脱位 —— 不要再误诊为外踝扭伤了!

 Zhaojunchao404 2022-11-16 发表于天津

腓骨肌腱脱位指腓骨肌腱脱离骨-纤维管,常伴腓骨上支持带损伤。急性腓骨肌腱脱位常被误诊为外踝扭伤、慢性腓骨肌腱脱位常被误诊为踝不稳


解剖


腓骨肌沟位于外踝后方,由腓骨远端组成。其前方是外踝后表面,内侧有距腓后韧带,后下有胫腓韧带和跟腓韧带,外侧有纤维软骨脊和腓骨上支持带 (superior peroneal retinaculum,SPR)。

图源:DOI:10.3113/FAI.2007.1034

腓骨上支持带从腓骨后下缘延伸到后下方并止于跟骨骨膜。腓骨下支持带起源于跗骨窦附近,在腓骨远端 2 ~ 3 cm 覆盖腓骨肌腱,与伸肌下支持带延续,对腓骨肌腱在踝关节水平的稳定性几乎不起作用。

远端腓骨表面覆盖着较厚的纤维软骨(纤维软骨脊),使得骨-纤维管深度增加 2 ~ 4 mm,且形状更适于容纳腓骨肌腱,从而促进应力分散。研究发现腓骨肌沟可呈现凹陷、平坦、凸出三种形态。



损伤分级


目前腓骨肌腱脱位分级沿用的是 Ecker 和 Oden 提出的分级系统。

  • Ⅰ 级:占 51%,腓骨上支持带连同骨膜从腓骨上撕脱,腓骨肌腱突破纤维软骨脊滑脱至假囊中;
  • Ⅱ 级:占 33%,腓骨上支持带和纤维软骨脊一起撕脱,肌腱脱位于纤维软骨脊下;
  • Ⅲ 级:占 16%,腓骨上支持带附着的皮质骨撕脱骨折,且肌腱移位至撕脱骨片下;
  • Ⅳ 级:最罕见,腓骨上支持带自后方止点处完全撕脱损伤,腓骨肌腱移位到腓骨上支持带外。

其中,Ⅰ 级脱位时不稳定,保守治疗可能成功;Ⅱ 级即使复位也不稳定;Ⅲ 级和 Ⅳ 级非常不稳定。

图源:DOI:10.1302/2058-5241.2.160047



诊断


急性者常有外伤史。慢性者可有复发性踝关节扭伤或慢性踝关节不稳定的病史。常见主诉是外踝部不稳、疼痛、弹响等。

体格检查可发现外踝后方肿胀和压痛,较距腓前韧带相关疼痛靠上、靠后。急性者可于腓骨后缘触及捻发音。踝关节环转运动或者内翻、跖屈位背伸、外翻活动时症状和体征更明显。
图源:作者提供

平片和 CT 可能发现腓骨骨片撕脱(斑点征)。MRI 还可用于评估腓骨肌沟的形态及肌腱损伤。

外踝远端斑点征,与腓骨支持带撕脱有关。图源:DOI:10.1302/2058-5241.2.160047。

需要注意的是,平片、CT 和 MRI 是静态影像,无法发现偶发性脱位。

动态超声允许实时评估脱位时腓骨肌腱的异常运动,特别是配合踝关节内翻、跖屈位背伸、外翻活动,有助于发现 CT 和 MRI 假阴性静态成像结果。

患肢踝关节处于中立位时获得的轴位超声图显示腓骨远端 (F) 后方的腓骨长肌 (L) 和腓骨短肌 (B) 肌腱处于正常关系。图源:DOI:10.2214/ajr.183.4.1830985

患肢踝关节背伸外翻的轴位超声图显示腓骨长肌 (L) 和腓骨短肌 (B) 脱位,位于腓骨远端 (F) 浅表。图源:DOI:10.2214/ajr.183.4.1830985

腓骨肌腱脱位 (长箭头),腓骨骨膜炎 (三角箭头),腓骨支持带损伤 (*)。图源:DOI:10.2214/AJR.20.23964

图源:DOI:10.1007/s00132-021-04116-6



治疗


腓骨肌腱脱位的治疗分保守和手术治疗。根据急慢性损伤、是否是运动员来确定治疗方式。

急性脱位的非运动员可能尝试保守治疗,但有 50% 的概率再次脱位。保守治疗应包括使用石膏固定于轻微跖屈六周,六周后开始康复治疗。

如果保守治疗不成功或慢性不稳定,建议进行手术干预。建议对急性或慢性脱位的精英运动员进行手术。运动员的手术治疗应常规包括腓骨肌沟加深法。

腓骨肌腱脱位的手术类型有:



①腓骨支持带结构的解剖修复法;

②软组织移植重建法;

③外踝腓骨肌沟加深法;

④骨阻挡法;

⑤肌腱重排法。


目前为止,尚无足够的临床证据表明某一类手术具有突出优越性,亦无最佳手术的共识。

腓骨肌腱镜于 1998 年由 Van Dijk 和 Kort 率先报道。研究证明腓骨肌腱镜微创手术亦可取得良好疗效,虽然技术要求较高,但缩短了患者恢复运动的时间。

图源:Coughlin M,Saltzman C,Anderson R,et al. 曼氏足踝外科学 [M]. 第 9 版. 唐康来, 徐林, 译. 北京: 人民卫生出版社,2015:1915.

图源:Coughlin M,Saltzman C,Anderson R,et al. 曼氏足踝外科学 [M]. 第 9 版. 唐康来, 徐林, 译. 北京: 人民卫生出版社,2015:1915.

图源:Coughlin M,Saltzman C,Anderson R,et al. 曼氏足踝外科学 [M]. 第 9 版. 唐康来, 徐林, 译. 北京: 人民卫生出版社,2015:1915.

图源:Coughlin M,Saltzman C,Anderson R,et al. 曼氏足踝外科学 [M]. 第 9 版. 唐康来, 徐林, 译. 北京: 人民卫生出版社,2015:1915.

图源:Coughlin M,Saltzman C,Anderson R,et al. 曼氏足踝外科学 [M]. 第 9 版. 唐康来, 徐林, 译. 北京: 人民卫生出版社,2015:1915.

腓骨肌腱镜检查的近端入口 (PP) 和远端入口 (DP)。DP 靠近外踝尖端,PP 在 DP 近端 2-3 cm 处。SPR 腓骨支持带。LM 外踝。图源:DOI:10.1016/j.eats.2019.08.007

PC 假腔,FCR 纤维软骨脊,PT 腓骨肌腱。图源:DOI:10.1007/s00167-020-05877-x

作者:阿 C;排版:景胜杰;题图:文末文献

参考文献

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[3]Van Dijk PA,Miller D,Calder J,Digiovanni CW,Kennedy JG,Kerkhoffs GM,et al.The ESSKA-AFAS international consensus statement on peroneal tendon pathologies.Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2018;26(10):3096-107.

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[5]Willegger M,Hirtler L,Schwarz GM,Windhager RH,Chiari C.[Peroneal tendon pathologies:From the diagnosis to treatment].Orthopade 2021;50(7):589-604.

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[7]Coughlin M,Saltzman C,Anderson R,et al. 曼氏足踝外科学 [M]. 第 9 版. 唐康来, 徐林, 译. 北京: 人民卫生出版社,2015:1915.

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