|
PICC是 Peripherally Inserted Central Catheter 的英文缩写，中文的意思是“外周穿刺中心静脉导管”，该导管尖端位于上腔静脉，为患者提供了中长期的静脉输液治疗（一般为7天-1年），此导管的好处在于减少反复穿刺，并减轻了患者的病痛，增加患者对治疗的信心。  PICC常见并发症及其处理 1 穿刺相关并发症及处理 （1）送管不到位 PICC操作中根据血管B超定位穿刺点，操作过程为盲穿操作，操作前操作者会根据患者的身高、臂长粗略估计进管长度，但由于静脉走形等原因会存在一定的误差，另外由于患者静脉痉挛，静脉分叉多、静脉硬化等原因也可导致导管头端不能达到预定位置。操作过程中应与患者良好沟通，降低患者紧张程度、尽量选择贵要静脉操作。 （2）导管易位 如果患者存在静脉畸形或肺部病变，会导致导管不能准确进入中心静脉，另外如果导管测量不准确或预计长度过长可能导致导管插入过长，导管头端一旦进入右心房或心室会诱发心律失常。PICC操作过程中应询问病人症状，患者置管时上臂与身体保持90度，操作后应立即行胸片检查以观察导管头端位置并及时调整导管长度，PICC导管头端最佳位置位于胸6-8后肋。（图2）
（3）误穿动脉应熟悉解剖位置，穿刺时以B超引导可大大降低误穿可能。 （4）渗血、水肿穿刺过程中如果穿刺针型号过大、操作粗暴、患者有出血倾向或抗凝治疗有可能导致穿刺点出现渗血、疼痛或肿胀。穿刺前应询问患者用药情况，熟练操作过程。一旦出现上述症状应立即加压止血，敷料加压固定，嘱患者肢体制动，必要时可以给予止血药物。 2 穿刺后并发症 （1）静脉炎静脉炎发生的原因与导管型号的选择、置管过程中反复穿刺、穿刺处肢体过度活动相关。文献报道发生率最高可达15%。通常发生在置管后1周左右，好发于穿刺点上方8-10cm。属于急性无菌性炎症。根据临床症状体征，静脉炎分级标准如下： 0级：无临床症状（体征） 1级：输液部位红，伴或不伴疼痛 2级：输液部位疼痛，伴有发红和（或）水肿 3级：输液部位疼痛，伴有发红和（或）水肿，有条索状物生成，可触及条索状静脉 4级：输液部位疼痛，伴有发红和（或）水肿，有条索状物生成，可触及条索状静脉，长度>2.5cm，有脓液流出。 一旦发生静脉炎应积极处理，包括热敷、超短波治疗、外敷硫酸镁或喜辽妥软膏，如果72小时症状无改善或加重，应拔除导管。 （2）静脉血栓由于穿刺过程中血管内膜的损伤，导管长期漂浮于血管中血液形成涡流而产生微血栓或是封管方法不规范等原因，加之肿瘤患者本身血液处于高凝状态，均有可能造成静脉血栓形成。 置管患者应常规测量臂围，日常护理中给予脉冲式冲管。发现静脉血栓时需要暂停输液并热敷，给予抗凝或溶栓，必要时拔除导管。 （3）导管相关性感染PICC置管术后继发感染及败血症是最为严重的并发症，发生率3-10%。操作过程中无菌技术不规范、换药不及时或导管留置时间过长有关。在导管入口处可见红肿、硬结、流脓，面积<2cm2。出现局部感染症状或不明原因发热及血象增高时应高度怀疑导管相关感染。需要进行局部培养及导管尖端培养。 操作过程中要严格无菌操作，置管后按时换药。发生感染时应加强换药。 （4）导管堵塞 血凝块堵塞是末端开口式导管堵塞最常见的原因，另外还有一些非血凝堵塞。常由于封管方法不正确或不合理的输液速度和顺序所致。如果导管使用过程中出现输液困难、冲管阻力大、回抽无回血等情况应高度怀疑导管堵塞。 在日常使用中应注意输液顺序，高渗液与等渗液交替输注，乳剂优先输注，输注血制品、蛋白制剂后及时冲管。采用脉冲式冲管，正压封管可以有效减少导管堵塞。 一旦出现导管堵塞，应检查导管是否打折，回抽是否可以抽出凝块，对于脂肪乳剂引起的堵塞可以选择75%的乙醇，如果是血凝块堵塞可以使用尿激酶溶栓。如果导管不能继续使用可以原位更换导管或拔管。 （5）导管脱出移位由于固定不当或患者穿刺肢体剧烈活动或胸腔压力的改变可能导致导管脱出或移位。 在穿刺时尽量避免肘窝，优选贵要静脉。置管后应采用良好的固定装置。更换敷料时，应测量体外导管长度，不要将导管带出体外。体外导管应完全覆盖于透明敷料之下，并以U型固定导管末端。告知患者日常活动时应动作轻柔，肘部避免剧烈运动，保持敷料干燥。 PICC 皮肤问题处理 症状：穿刺点渗血、疼痛、肿胀、皮下瘀斑等。 原因：包括穿刺损伤；病人有出血倾向；抗凝治疗的病人；穿刺点选择不当，如靠近关节部位穿刺；穿刺部位活动过度；穿刺针直刺血管等。
预防及处理： 1. 置管前了解用药史及实验室结果，是否口服阿司匹林或华法林等抗凝药物，血小板值是否低下等。 2. 选择大小合适的穿刺针，穿刺点避开关节部位，穿刺时避免直刺血管，最好在皮下潜行一段再进血管。 3. 置管后 24 小时内减少曲肘活动，并嘱咐病人不要提重物及用力。 4. 穿刺后第一个 24 h 用纱布加透明敷料固定导管，如预计有出血可能，穿刺点可用明胶海绵覆盖并用弹力绷带加压包扎 6 h，但要注意不要过紧，以免影响穿刺肢体血液循环。 5. 有渗血需及时更换敷贴，以防感染及导管滑脱。 6. 对于皮下淤血，48 小时后可予局部温热敷以促进淤血吸收。 症状：常在敷贴固定周边处皮肤出现小的水疱，伴有发痒、刺痛等。 原因：由于皮肤肿胀、胶带或敷料错误应用（敷贴过度拉伸、粘贴过紧）、关节或其他部位的活动而导致延展性的胶带或敷料与皮肤之间产生剪切力，继而造成皮肤表皮与真皮分离。
预防及处理： 1. 若患者发生水肿，应尽可能选择温和且延展性较好的医用粘胶； 2. 避免在发红部位反复黏贴医用粘胶； 3. 培训医护人员正确应用医用粘胶，例如应用透明敷料固定肘上 PICC 时，应避免为使敷料平整而拉伸敷料，同时避免患者上肢过度外展，以预防张力性损伤或水疱的发生。 4. 对于小的水疱，可不予处理，在固定导管时避开水疱即可；对于较大的水疱可以在皮肤消毒以后用注射针刺破将疱液抽出，选用水胶体溃疡贴/藻酸盐敷料+透明敷料进行固定，视渗液情况更换敷料直至愈合。
PICC 局部皮炎主要为刺激性接触性皮炎（ICD）和过敏性接触性皮炎（ACD）。ICD 是一种非致敏作用参与的炎性反应，因暴露于刺激性物质所触发，是最常见的接触性皮炎。 症状：ICD 的最初表现是似烫伤样皮肤，在红斑的基底部出现丘疹或者小囊疱，甚至可能会发展为渗出液和/或水肿。 原因：皮肤消毒剂可影响皮肤正常菌群并导致皮肤 pH 值升高，从而引起角质层通透性增加；酒精、葡萄糖酸氯己定及聚维酮碘虽然是普遍认可的安全消毒剂，但均可出现接触性皮炎。 与此同时，消毒时一定的摩擦力有助消灭皮肤菌群，却也对皮肤表面造成了可能的损伤。
预防及处理： 1. 及早处理皮肤问题非常重要，告知病人皮肤出现瘙痒、皮疹时要及时就诊、及时处理。 2. 减少使用刺激性物质。如对葡萄糖酸洗必泰（CHG）过敏，则使用碘伏。2016INS《静脉输液治疗指南》指出，为避免刺激性接触性皮炎或皮肤浸渍，消毒剂应充分待干再粘贴敷料。 3. 对于易过敏的皮肤可使用皮肤保护剂保护皮肤，选用通透性高的透明敷料或水胶体敷料。 4. 导管已拔出时：使用纱布及润肤剂。避免使用抗生素、粘胶、含羊毛脂的乳霜；导管未拔除时：使用粘胶更温和的低致敏性敷料或水胶体敷料固定导管。 5. 炎症及瘙痒如无改善，考虑使用短效至中效局部糖皮质激素。 笔者常采用的换药方法为：碘伏消毒皮肤 3 遍，待干后用生理盐水将消毒剂清洗掉，待干后用地塞米松注射液 5 mg 用少许无菌棉球蘸取后涂擦在受损的皮肤上。经处理效果不错 症状：穿刺部位局部感染，表现为局部皮肤红和压痛甚至脓性分泌物渗出（针眼 2 cm 内）等。局部皮肤的炎性反应，如未及时处理，将会发展为导管相关性血流感染。 原因：包括无菌操作不严；局部出血或潮湿后未及时更换敷料；未按规定时间更换敷料；病人免疫力低下；等。
预防及处理： 1. 置管及维护要严格无菌技术操作。导管良好固定，防止导管移动导致的感染。 2. 每天评估穿刺局部并按要求及时更换敷料，夏天适当缩短敷料更换间隔时间。 3. 告知患者出现穿刺点感染时要及时就诊。 4. 局部有脓性分泌物要把分泌物尽量挤出，局部用碘伏棉球湿敷 15 min 后，用生理盐水将碘伏清洗干净，穿刺点局部用银离子敷料覆盖，视渗液多少选择透明敷料或水胶体敷料固定。局部热敷促进吸收及炎症消退。 5. 加强局部换药，留局部分泌物细菌培养并使用敏感抗生素。与医生讨论是否拔除 PICC。 症状：穿刺点有液体渗出。 原因：纤维蛋白鞘形成或静脉血栓形成；导管体内部分破损；穿刺损伤淋巴管或病人对导管产生排斥反应。 预防及处理： 1. 通过 B 超或血管造影明确渗液原因； 2. 纤维蛋白鞘形成或静脉血栓形成可进行溶栓处理； 3. 导管体内部分破损可根据情况修复导管或拔除导管； 4. 其他原因引起的可根据渗液多少选择纱布敷料/藻酸盐敷料+透明敷料固定导管。 如，上图中的案例，置管不到 2 个月，局部一直有渗液，找不到确切的原因，考虑可能系淋巴管漏液。为预防穿刺点感染，同时能吸收渗液，选择藻酸银敷料+透明贴固定导管，一周一换，效果满意。 症状：损伤部位的形状与 PICC 导管形状一致，通常在导管下方出现皮肤压痕、破损等。 原因：固定方法不当导致 PICC 导管对皮肤产生压力所致。
预防及处理： 1. 对护理人员进行导管维护培训，固定导管时避免对导管产生压力。 2. 更换敷贴时将导管盘曲时避开破损处，如为 1 期压力性损伤（如上图）可不予特殊处理，如为 2 期压力性损伤（出现水疱、破溃），可选用水胶体溃疡贴或藻酸盐敷料+透明贴固定导管，根据渗出情况更换敷料。 原因：穿刺口慢性炎症反复发作。 处理：通常不需特殊处理，严重者拔管后酌情切除。
来源：护理公开课 |
|
|
