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皮科罕见病之瘑疮 提前完成了任务，终于有时间写写医案了，前两天公众号发的图片加小短文，差不多40min就可以搞定，而写这种医案两小时起步，虽然费力，但还是喜欢写医案总结，因为医案是这个中医公众号的地基，虽然专业性比较高可能会导致有耐心看完的人不是很多，但它能看出来一个公众号的底子稳不稳。 所有的理论、观念、问题、一切从临床出发。 治疗经过  8.7一个在我这治过猫癣的患者找到我，说最近家里人遇到了新的问题。 皮肤病，先看皮损：      这个病，如果我只是简单地转过皮科的话肯定会懵，可能会先想是不是感染了什么菌，但好在我四年前意识到中医治疗皮肤病有优势的时候，特地跟随曲剑华老师在门诊学习过，中间还跟诊过陈彤云前辈，临床上看过摸过大量皮损并且看到了他们的发病和痊愈过程，所以对这个病的印象，不是从书本和图片上来的，而是从患者身上来的。   摄于2020：为征得患者同意记录的中药治疗 掌跖脓疱病皮损消退的过程   摄于2020：掌跖脓疱病患者合并的甲床损害 请记住这个甲床损害，我们下文还会见到 看患者发来的图片，怀疑可能是脓疱型银屑病、也可能是掌跖脓疱病，这两个病都属于罕见病。 从中医说的话叫瘑（guō）疮，中医病名是根据形态来的，一个中医病名可以对应好几种不同的西医病名，所以不管是脓疱型银屑病还是掌跖脓疱病都可以叫瘑疮。在诸病源候论对这个病有描述：  公元6-7世纪的太医巢元方记载的瘑疮主要特征：长在手足间，一个接一个地长，像新生的吴茱萸一样，伴有疼痒，有黄色液体，会蔓延，皮肤会干裂，有时候好，有时候加重，下面我们来看看患者的描述。 痒和干裂截图里没说，随后也都出现了，和巢元方的记载一个字不差。巢元方说的吴茱萸长这样，明显是想强调这种密集、多生、簇状凸起的特征。 再看看患者发病的时间，接受的治疗。 发病一年多，中西医的方法都用过了。 诊断上，掌跖脓疱病是可以的，但皮肤病医院不应该下牛皮癣，因为中医诊断的牛皮癣是神经性皮炎，而如果认为是脓疱型银屑病的话中医诊断应该下白疕。两家医院，患者内服外用都用过，我想看看患者是不是用过黄连解毒一类的药，可惜患者没有把方子保存下来。 西医方面，用的丙酸氟替卡松乳膏、这是一种糖皮质激素，在下边这张说明书上你可以看到在低效皮质激素无效的时候建议用这个药，说明丙酸氟替卡松是一种强效激素药，但它依然没有压住患者的皮损。 此外，这种激素给这名患者用上还有一个隐患，那就是可能会造成皮肤感染和皮肤干燥的副作用，而掌跖脓疱病本身有不小的概率出现甲床损害，如果合并了灰指甲加重了皮肤干燥，反而会增加麻烦。 但是很显然，没有办法，因为掌跖脓疱病本身不仅是个罕见病还是个疑难病。 关于掌跖脓疱病诊断和治疗的细节可以去看PUbmed上这篇关于掌跖脓疱病的综述 如果你不想看英文的话，也可以在“医学界皮肤频道”看这篇综述的中文版：掌跖脓疱病怎么治？最新进展来了 以上就是初诊的全部信息，此外还有鉴别诊断的问题，关于脓疱型银屑病的指南与共识在这里：｜指南与共识｜脓疱型银屑病诊疗中国专家共识（2022版） 8.8日开药 声明：除非师传的秘方，我没资格公开，本公众号以后的用药都不打码了 10付药吃完 效果还是比较喜人的，10天手上的皮损都下去了 但是看舌头后边的苔依然厚腻，你就知道，这个皮疹还会起，我对皮疹的预判是，还会反复，但是全程来看一次比一次轻，局部有可能加重，全局好转，很多皮肤病我都会这样嘱咐患者，尤其这种自带反复发作属性的。 好巧不巧，中间疫情大连封控，结果患者中间断药了，虽然手上已经不再起了，患者的四肢又起了少量皮损。 还有更让我担心的事，患者的甲床有皮损了，患者以为是灰指甲，可以看到患者指甲根部中间有一个圆形的色素改变，这和开头我拍到的其他患者的指甲是很像的，常常被误诊为灰指甲。 指甲的问题是发病后出现的，可以作为佐证。 痒和干裂的情况也出现。完全切合巢元方的描述。 上图是10.7干裂的皮肤与新开的药方。 我担心皮损发展太快，开了7付，每付三次，21袋是7天的量。 下图是10.18的反馈 手上的好了，脚上的变化不大。 10.18的药左为内服 右外用 11.1反馈 双手皮损消退 双腿皮损消退 干裂愈合，角化变薄，指甲颜色正常 总结 1.舌苔，舌象是中医所重视的，但是在学院的诊断学授课中，对于舌头在疾病中全程变化的具体记录是缺失的，这样学到的知识无法向临床转化，学习必须在一个具体的患者身上观察到这种动态变化，才能完成知识的传承，例如在诊断学中的齿痕问题，它能代表的人体内部问题究竟是不是中医理论的臆想？如果说齿痕真的能反应人的身体状态，那么它应该会随着症状的变化而动态变化，例如这位患者的舌苔齿痕，很明显经过治疗后舌质变得紧凑，齿痕逐渐消失，舌色由原来的淡白变得红润，舌苔从厚变薄，颗粒越来越细腻。 同时我们可以看到随着用药，舌苔改善的同时除了皮损，其他大大小小的症状也在改善，这是中医巨大的优势，是大多数西药难以做到的，我们很缺少这些详实的资料，来证明古人总结出来的规律真实存在。如果能从真实的案例出发，学生一定可以直观地学会这些知识，积极性一定很高，对自己的专业也一定会很自信。但目前的教学把这些知识变成了枯燥的文字游戏。 2.从这个病案可以看出治病的过程是曲折的，当然公众号上会发一些效果很好的病历，但不是每个病案都能做到那样，我在治病的过程中总会遇到各种各样的麻烦，这个病例就遇到两个麻烦，一个是封控导致无法抓药的复发，还有一个是用药的时候，用黄芪用的早了，我这篇病案没有写到这点，如果以后有机会，多攒几个黄芪用药的病案集合起来说，治病过程是医生和患者联合对自然的一种博弈，但似乎很少有人能意识到这点，如果患者依从性好，医生能够与患者有效沟通，那么医患联合体对疾病的胜率就大一些。 3.关于掌跖脓疱病和脓疱型银屑病的鉴别，需要做病理，具体的鉴别请看文中的综述以及其他论文，这里展开的话篇幅太长了。 学界本身对这两个病的分类还有争议，发病机制也没讨论清楚，于是奇怪的事情出现了，既然没讨论清楚，中医怎么进行治疗的，这不是很奇怪吗？这是一个误区，事实上不仅中医，西医没讨论清楚机制的时候也可以对症治疗，中医的针灸驱虫，青蒿治痢疾，在人们找到这些方法的年代，哪里把发生的机制彻底搞清楚了呢？所以临床和理论探讨还隔着距离，有的规律到某一宏观层面就够用了，人不学化学也知道甘草是甜的，中医在实践中摸清了大量这类规律，中医的这个优势，目前还没有被很好地整理出来，更别提系统地传承了。 4.有人说不相信中药但是相信针灸，因为针灸见效快，他很快就能判断出来医生有没有疗效，而中药见效慢，他认为中药可能是一个忽悠患者的大骗局。在校很多学生也对中药治病也没什么信心，针对这个问题，皮肤病作为具有明显特征的疾病，可以明显地看出来用药的效果（但不一定快），所以本公众号会尽量发一些皮肤病的病案，这种记录往往只有线上问诊才能保存下来。 关于出诊 1.目前还在封控，可以通过互联网门诊联系到我。 诊费：100¥一次，学生30¥一次（硕士研究生和博士研究生也算学生）。 有特殊病例，重症，特殊家庭情况可以酌情减免甚至免费。 2.一般的病建议先到医院，线下门诊去看，为了全面搜集信息在线上我会让患者填一张单子并且问的很细。 3.药方全提供给患者，不藏方，可以线下去有医保的地方抓药。 4.中药饮片、散剂、颗粒、丸药、水蜜丸、小蜜丸、大蜜丸、切片膏、浓缩丸都可以做，可以比价格比质量，有方子需要抓也可以发给我，觉得外边中成药效果不好的也可以做，面膜粉也可以做。 5.经常有人会来问：“XX症状怎么治，XX病怎么治” 这种泛化的问题是无法离开具体的患者进行负责的回答的，如果要治病，可以简述一下情况，确定可以接之后，再详细问诊。 读者反馈说把用药打码让人转发的方式 让人读起来“不爽” 转发得到药后，自己也面临用不上，不会用的问题，而且作者本人对药的认识也不一定百分百正确。 因此我尊重读者的意见，把药物处方疗法全部公开，供大家批判。 那么如何解决公众号的涨粉问题呢？ 思考后我准备尝试一种新的与读者互动的方式：推荐一本无名的书，书是我筛选过的，我会说出这本书能带给读者什么，如果读者能够转发并获得赞数，那么可以来扫描下方二维码领取链接。 当然我也知道很多人不希望别人写的文章出现在自己的朋友圈里 毕竟朋友圈也是一个很私人的领域 对于这样的朋友，不转发也没有关系 因为我最重要的内容都已经在文章里写出 |
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